全省新農(nóng)合異地就醫(yī)即報(bào)申請

第頁全省新農(nóng)合異地就醫(yī)即報(bào)申請XX縣區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“即付即補(bǔ)”服務(wù)協(xié)議書

甲方（全稱）：XX縣區(qū)合作醫(yī)療管理辦公室

法人代表：

地址：郵編：

辦公室電話：

財(cái)務(wù)科電話：

監(jiān)審科電話：

信息科電話：

乙方（全稱）：

法人代表：

地址：

郵編：

辦公室電話：

財(cái)務(wù)科電話：

醫(yī)保科電話：

信息科電話：

醫(yī)院級別：□省級醫(yī)院□縣級醫(yī)院協(xié)議級別：□省級醫(yī)院□縣級醫(yī)院

聯(lián)系人：

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聯(lián)系人：

聯(lián)系人：

聯(lián)系人：

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聯(lián)系人：

聯(lián)系人：

-1③堅(jiān)持“因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)”的原則，正確引導(dǎo)參合病人看病就醫(yī)，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

④為參合病人建立門診和住院病歷，按照病歷（病案）管理的有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確、完整的記錄診療過程，妥善保存病歷（病案）資料。對參合病人的住院病歷，在適當(dāng)位臵標(biāo)注“新農(nóng)合”標(biāo)識。

⑤嚴(yán)格執(zhí)行《XX省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄（修訂版）》（以下簡稱《基本藥品目錄》）和抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，在保證患者救治需要的前提下，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，杜絕濫用藥物、不開大處方，不開人情方、不開“搭車”藥。因病情需使用基本藥品目錄外的自費(fèi)藥物，及時(shí)告知病人或其家屬，并經(jīng)其簽字同意。目錄外藥品控制在藥品總費(fèi)用的%以內(nèi)。

⑥認(rèn)真執(zhí)行《XX省新型農(nóng)村合作醫(yī)療限制補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目范圍（試行）》（以下簡稱《基本診療項(xiàng)目》）有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握大型設(shè)備檢查及特殊診療項(xiàng)目的指征，能夠用常規(guī)檢查確診的盡量不用特殊檢查，杜絕使用與診療無關(guān)的特殊檢查。因病情需要使用自費(fèi)診療項(xiàng)目或部分報(bào)銷診療項(xiàng)目的，及時(shí)告知參合病人或其家屬，并經(jīng)其簽字同意。參合農(nóng)民在同級或上級定點(diǎn)醫(yī)院所做各類檢查的結(jié)果，乙方結(jié)合實(shí)際予以認(rèn)可，避免不必要的重復(fù)檢查，減輕患者負(fù)擔(dān)。

⑦制定相關(guān)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范和費(fèi)用控制的政策和措施，對年度相關(guān)費(fèi)用及管理指標(biāo)予以嚴(yán)格控制，其中：住院藥品費(fèi)用比例不得超過住院醫(yī)療總費(fèi)用的45%；可報(bào)費(fèi)用比例不得低于%；次均費(fèi)用努力實(shí)現(xiàn)零增長，大型設(shè)備檢查及特殊檢查項(xiàng)目的陽性率不低于75%。

⑧對參合病人出院帶藥嚴(yán)格執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量；同類藥品杜絕重復(fù)開方。

⑨規(guī)范進(jìn)藥渠道，降低藥品虛高價(jià)格。藥品加成率和藥品零售價(jià)格不高于物價(jià)部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

⑩將參合農(nóng)民住院每天發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用以一日一清單方式告知患者或家屬。

（二）出院結(jié)算及票據(jù)管理

①除本年度未參合的、入院時(shí)無法提供有效合作醫(yī)療手冊（或身份證）的、辦理了商業(yè)保險(xiǎn)并明確表示要先向保險(xiǎn)公司索賠的參合農(nóng)民外，其他參合農(nóng)民必須在乙方設(shè)立的新農(nóng)合專用結(jié)算窗口辦理出院結(jié)算。

②參合農(nóng)民在新農(nóng)合專用結(jié)算窗口辦理出院結(jié)算時(shí)，憑出院診斷證明，由乙方新農(nóng)合結(jié)算窗口打印電子住院醫(yī)藥費(fèi)用收據(jù)、住院費(fèi)