顱腦損傷護理查房培訓(xùn)課件

顱腦損傷護理查房查房目的：通過本次查房了解顱腦外傷的相關(guān)知識，能運用護理程序護理患者查房時間：2016-01-30查房地點：監(jiān)護室參加人員：全科護理人員2顱腦損傷護理查房主要內(nèi)容1、病情介紹3、護理診斷及措施2、顱腦損傷相關(guān)知識4、健康教育3顱腦損傷護理查房病歷簡介患者，魯增保，男，34歲，因“摔傷后頭痛頭暈1小時余”于1月28日16:00入我科?，F(xiàn)病史：患者于1小時前自高處跌落摔傷，受傷當(dāng)時即昏迷，持續(xù)時間約10分鐘，醒后感頭痛、頭暈，對受傷過程不能清楚憶起，無惡心、嘔吐，無肢體抽搐，急診行顱腦CT示右側(cè)枕骨骨折并氣顱形成，右枕部硬膜外血腫。遂以“顱腦損傷”收入我科。4顱腦損傷護理查房體格檢查患者青年男性，入院時,T：36.4°CP:84次/分R:21次/分BP：139/95mmHg。神志清，精神差，查體合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3mm，對光反射存在，鼻腔可見血性液體流出，頸強，雙肺可聞及濕性啰音，腹部未見明顯外傷性改變，腰部疼痛明顯，腰椎體壓痛，四肢活動可。6顱腦損傷護理查房輔助檢查顱腦CT示右側(cè)枕骨骨折并氣顱形成，右枕部硬膜外血腫，雙側(cè)篩竇、蝶竇積液；胸部CT示右肺中葉、雙肺下葉挫裂傷，右側(cè)第7肋骨骨折并右側(cè)胸腔積液；腰椎CT示L3椎體壓縮性骨折。7顱腦損傷護理查房相關(guān)知識8顱腦損傷護理查房定義顱腦損傷：指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。常見于意外交通事故、工傷或是火器操作。按昏迷時間、陽性體征和生命體征將病情分為輕、中、重、極重四型。9顱腦損傷護理查房分型及臨床表現(xiàn)

1、輕型(1)傷后昏迷時間O～30分鐘；

(2)有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀；

(3)神經(jīng)系統(tǒng)和CSF檢查無明顯改變。主要包括單純性腦震蕩，可伴有或無顱骨骨折。

2、中型

(1)傷后昏迷時間12小時以內(nèi)；(2)有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；

(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變。主要包括輕度腦挫裂傷，伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者。10顱腦損傷護理查房3、重型

(1)傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；

(2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；

(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。4、特重型(1)腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；

(2)已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。

11顱腦損傷護理查房主要的護理問題與措施

（一）顱內(nèi)感染的危險——與顱腦損傷術(shù)后傷口有關(guān)護理措施1、妥善固定引流管，保持頭部引流管通暢，及時擠壓引流管2、嚴(yán)密觀察并記錄引流液的量及性狀，若引流大量液體時及時通知醫(yī)師3、預(yù)防感染，定期換藥，保持引流部位的清潔干燥和引流管道的密閉，引4、流裝置始終保持切口部位以下，防止引流液逆流入顱內(nèi)引起感染12顱腦損傷護理查房（二）體溫過高：與感染有關(guān)護理措施：1、降低體溫：遵醫(yī)囑予以藥物及物理降溫2、抗感染：遵醫(yī)囑給予抗生素應(yīng)用3、加強病情觀察：觀察生命體征，測體溫q4h,并注意呼吸脈搏和血壓的變化；準(zhǔn)確記錄24h出入量，做好交接班4、補充營養(yǎng)和水分

5、促進患者舒適：口腔護理和皮膚護理13顱腦損傷護理查房（三）有受傷和皮膚完整性受損的危險——與煩躁不安和長期臥床有關(guān)護理措施：1、置氣墊床，保持床單位干燥整潔2、遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑及保護性約束，防止患者墜床及導(dǎo)管脫落3、加強翻身拍背q2h4、每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5、靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護；皮膚發(fā)紅處予以透明貼保護，擦傷處予以潰瘍貼應(yīng)用14顱腦損傷護理查房（四）營養(yǎng)失調(diào)—低于機體需要量——與禁食、感染后分解代謝增強有關(guān)護理措施：

1、觀察胃管引流液，有無消化道出血、胃潴留2、早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng):1）妥善固定胃管，防止?fàn)坷?、脫位，每班確認(rèn)胃管在胃內(nèi)并通暢2）EN應(yīng)用時抬高床頭，防止誤吸3）控制營養(yǎng)液的滴注速度，使用專用的營養(yǎng)泵控制滴速，觀察病人對輸入營養(yǎng)液的反應(yīng)4）注意觀察有無腹脹等不良反應(yīng)，注意監(jiān)測血糖及電解質(zhì)的變化15顱腦損傷護理查房加強基礎(chǔ)護理

保持病室安靜，空氣流通，絕對臥床休息，采取頭部抬高15-30°，促靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；保持床鋪平整、清潔，按時翻身、干燥、拍背，一般每2小時1次，必要時每1小時1次，預(yù)防壓瘡和肺部感染。做好晨晚間護理，加強口腔及會陰護理，防止口腔潰瘍和尿路感染；保持大便通暢，三日無大便時，予以開塞露通便，注意動作要輕柔；16顱腦損傷護理查房健康教育1、心理指導(dǎo)：應(yīng)安慰鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，培養(yǎng)健康的心理狀況，積極加強功能鍛練2、飲食指導(dǎo)：高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物，以保證充足的營養(yǎng)物質(zhì)供給3、康復(fù)期的護理：盡量減少腦力活動，可適當(dāng)聽些輕音樂，緩解緊張情緒4、功能鍛煉：肢