案例解析：臨沂金譽石化“6·5”罐車泄漏重大爆炸著火事故

案例解析：臨沂金譽石化“6·5”罐車泄漏重大爆炸著火事故本文擬從美國化工過程安全中心（CCPS）2007年發(fā)布的基于風險的過程安全（RBPS）要素來分析我們國家過去幾年發(fā)生過的生產(chǎn)安全事故案例。關(guān)于RBPS的20個管理要素以及這些管理要素與AQ/T3034-2022《化工過程安全管理導(dǎo)則》20個要素之間的對比情況，詳見《基于事故分析的危險化學品企業(yè)過程安全管理（事故1）》——臨沂金譽石化有限公司“6·5”罐車泄漏重大爆炸著火事故。一、事故概要2017年6月5日凌晨1時左右，臨沂市金譽石化有限公司儲運部裝卸區(qū)的一輛液化石油氣運輸罐車在卸車作業(yè)過程中發(fā)生液化氣泄漏，引起重大爆炸著火事故，造成10人死亡，9人受傷，直接經(jīng)濟損失4468萬元。二、基本情況（一）事故企業(yè)基本情況1.臨沂金譽物流有限公司：該公司成立于2012年7月6日，位于臨沂市臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)化工園區(qū)團林鎮(zhèn)化工一路東首，臨沂金譽石化有限公司東鄰。公司類型為有限責任公司，法定代表人馬開衛(wèi)，注冊資金500萬元，2012年7月2日取得臨沂市運輸管理處頒發(fā)的《道路運輸經(jīng)營許可證》（魯交運管許可臨字371301290279號），經(jīng)營范圍為危險貨物運輸（2類1項、3類），2013年7月26日、2016年6月29日換發(fā)，有效期至2020年7月2日。該公司自有危險貨物運輸車輛20輛。自2013年起，該公司先后將河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司所屬的40輛河南籍危險貨物運輸車輛納入公司日常管理，履行實際管理職責；臨沂金譽物流有限公司的各有關(guān)崗位人員均按照崗位職責參與到對河南籍車輛的日常管理，具體負責河南籍車輛的經(jīng)營管理、調(diào)度調(diào)配、維修保養(yǎng)等事項。該公司實際管理的40輛河南籍車輛除每年回河南省清豐縣進行車輛年檢和辦理相關(guān)手續(xù)外，生產(chǎn)經(jīng)營活動起訖點主要是在臨沂市臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，圍繞臨沂金譽石化有限公司的生產(chǎn)經(jīng)營開展運輸配送服務(wù)，不面向社會經(jīng)營。事發(fā)時臨沂金譽物流有限公司共有128名駕駛員和押運員，其中包括肇事車輛駕駛員唐某峰和押運員陳某海，上述人員的招聘錄用、教育培訓、工資福利、人員保險、崗位管理、考核獎懲等事項都由該公司全權(quán)負責。因該公司管理的車輛既有河南籍牌照的又有山東籍牌照的，具體根據(jù)業(yè)務(wù)經(jīng)營和運輸計劃統(tǒng)籌安排使用駕駛員和押運員，其中，唐某峰在2017年春節(jié)前駕駛該公司山東籍車輛，春節(jié)后駕駛河南籍車輛。

2.臨沂金譽石化有限公司：該公司成立于2010年6月，位于臨沂市臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)化工園區(qū)東區(qū)（團林鎮(zhèn)埃溝一村），公司西墻外為項目預(yù)留空地，被用作臨沂金譽物流有限公司臨時停車場。法定代表人馬開衛(wèi)，注冊資本10000萬元，現(xiàn)有員工176人，主要產(chǎn)品包括丙烷、異丁烷、精制液化氣、戊烷油、醚后碳四、異辛烷、硫酸等，于2014年7月31日取得《危險化學品安全生產(chǎn)許可證》（編號：（魯）WH安許證字〔2014〕130126號），有效期至2017年7月30日?，F(xiàn)有三套主要生產(chǎn)裝置及配套公輔設(shè)施，分別是：8萬噸/年液化氣深加工裝置（一期項目，投資5億元）；20萬噸/年液化氣深加工裝置（二期項目，投資8.5億元）；4萬噸/年廢酸回收裝置（三期項目，投資1.5億元，目前正處于設(shè)備調(diào)試期）。該公司設(shè)有生產(chǎn)技術(shù)部、安全環(huán)保部、綜合部、財務(wù)室等機構(gòu)；生產(chǎn)技術(shù)部下設(shè)生產(chǎn)車間、儲運部（車間）和質(zhì)檢部，儲運部（車間）主要負責儲罐區(qū)和裝卸區(qū)的日常管理。儲罐區(qū)位于廠區(qū)西半部，包括液化氣球罐18臺（1000、2000、3000m3球罐各6臺）和丙烷、異丁烷、戊烷臥式罐27臺、異辛烷儲罐6臺、硫酸儲罐4臺，儲存能力總計71860m3。裝卸區(qū)主要有兩處，分別是：東側(cè)液化氣裝卸區(qū)，設(shè)有15個裝卸棧臺，17組裝卸臂，14臺壓縮機；西側(cè)異辛烷裝卸區(qū)，設(shè)有3個裝卸棧臺和4個裝卸臂。發(fā)生液化氣泄漏的事故現(xiàn)場位于東側(cè)液化氣裝卸區(qū)（10號卸車位），是一期8萬噸/年液化氣深加工裝置的配套裝卸設(shè)施。公司總平面布置示意圖見圖1。圖1

公司總平面布置示意圖3.河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司：該公司成立于2004年11月，位于河南省清豐縣固城鄉(xiāng)舊城城東，公司類型為有限責任公司，法定代表人馬開衛(wèi)，注冊資本1000萬元，2015年7月29日取得河南省濮陽市道路運輸管理機構(gòu)頒發(fā)的《道路運輸經(jīng)營許可證》（豫交運管許可濮字410922000562號），經(jīng)營范圍為危險貨物運輸（2類1項、3類），有效期至2026年3月1日。該公司擁有的40輛河南籍危險貨物運輸車輛由臨沂金譽物流有限公司實際經(jīng)營管理。該公司實際留守工作人員4名，留守人員主要負責與當?shù)卣敖煌ㄟ\輸、質(zhì)監(jiān)等主管部門協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)。40輛河南籍危險貨物運輸車輛的日常維護保養(yǎng)、駕駛員和押運員培訓等工作，都在臨沂當?shù)亻_展，相關(guān)保養(yǎng)、培訓記錄傳至河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司后，由其向當?shù)卣敖煌ㄟ\輸、質(zhì)監(jiān)等部門報備或接受各項檢查。

（二）事故車輛和駕駛員情況1.事故車輛情況。發(fā)生液化氣泄漏的事故車輛為液化氣體運輸半掛車，由重型半掛牽引車和重型罐式半掛車組成。牽引車（號牌豫J90700）制造廠為陜西汽車集團有限責任公司，2015年12月24日合格出廠，出廠已安裝北斗&GPS雙模定位系統(tǒng)；半掛車（號牌豫JJ362掛）制造廠為荊門宏圖特種飛行器有限公司（制造許可證號：TS2210271-2017），于2015年12月15日制造，壓力容器產(chǎn)品質(zhì)量證明文件齊全。河南省濮陽市公安局交警支隊、河南省濮陽市道路運輸管理處、河南省濮陽市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局分別為該車頒發(fā)了《中華人民共和國機動車行駛證》《中華人民共和國道路運輸證》《移動式壓力容器使用登記證》，并按期年審、檢驗。該車具備液化氣運輸裝卸安全技術(shù)條件，裝卸方式為下裝下卸，卸車裝置主要包括氣相、液相連接管口（即快接口）、卸車球閥、排氣（排液）閥和緊急切斷閥（含開啟泵）。2.駕駛員情況。唐某峰（事故中死亡），男，1973年4月28日出生，2004年3月15日考取機動車駕駛證，準駕車型A2，有效期至2026年3月15日，發(fā)證機關(guān)為山東省臨沂市公安局交通警察支隊。2008年11月5日取得危貨駕駛員從業(yè)資格；2011年10月21日取得危貨押運員從業(yè)資格（類別為：貨運、危貨駕駛員、危貨押運員，2015年11月4日換發(fā)后有效期到2017年10月21日），發(fā)證機關(guān)為臨沂市交通運輸局。（三）建設(shè)項目設(shè)計、工程監(jiān)理、安全評價情況

1.山東大齊石油化工設(shè)計有限公司：原企業(yè)名稱：淄博偉創(chuàng)石油化工設(shè)計有限公司。該公司成立于2001年6月18日，位于淄博市臨淄區(qū)臨淄大道688號，注冊資本金1200萬元，統(tǒng)一社會信用代碼為370305228100570，經(jīng)濟性質(zhì)為有限責任公司。2016年7月19日換證取得《工程設(shè)計資質(zhì)證書》，證書編號：A137020355-6/5，有效期至2021年7月19日，資質(zhì)等級為化工石化醫(yī)藥行業(yè)（化工工程、石油及化工產(chǎn)品儲運）專業(yè)甲級，發(fā)證機關(guān)：中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部。法定代表人為王某武，副總經(jīng)理（主持工作）為張某紅，技術(shù)負責人為陳某志。該公司為臨沂金譽石化有限公司一期8萬噸/年液化氣深加工建設(shè)項目施工設(shè)計單位。2.臨沂市華廈城市建設(shè)監(jiān)理有限責任公司：公司成立于1997年1月14日，位于臨沂市北城新區(qū)汶河路北段魯商中心A7座，注冊資本300萬，營業(yè)執(zhí)照注冊號為9137130070605166X5，經(jīng)濟性質(zhì)為有限責任公司。2013年9月22日換證取得《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》，證書編號：E137000793-4/2，有效期至2018年9月22日，資質(zhì)等級為房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級，發(fā)證機關(guān)：中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部。法定代表人為毛某，總經(jīng)理為董某柱，副總經(jīng)理為王某明，技術(shù)負責人為徐某省?，F(xiàn)有職工170多人，其中注冊監(jiān)理工程師28人。該公司為臨沂金譽石化有限公司一期8萬噸/年液化氣深加工建設(shè)項目（除設(shè)備安裝工程外）工程監(jiān)理單位。3.山東瑞康安全評價有限公司：該公司成立于2005年11月，位于日照市黃海一路東首與萬安路交匯處，注冊資金501萬，法人代表某巖。2007年11月取得乙級安全評價機構(gòu)資質(zhì)證書（證書編號：APJ-（魯）-326）。該公司為臨沂金譽石化有限公司一期8萬噸/年液化氣深加工建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收評價單位。4.濟南華源安全評價有限公司：該公司成立于2002年12月27日，經(jīng)濟性質(zhì)為有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資），住所為濟南市歷下區(qū)益壽路1號，法定代表人姜某真，注冊資本為501萬元，該公司是濟南石油化工設(shè)計院下屬的國有全資子公司，為國家安全監(jiān)管總局認定的安全評價甲級資質(zhì)機構(gòu)，資質(zhì)證書編號APJ-（國）-141，資質(zhì)證書有效期至2020年2月26日。安全評價業(yè)務(wù)范圍為：石油加工業(yè)，化學原料、化學品及醫(yī)藥制造業(yè)，金屬冶煉業(yè)。該公司為臨沂金譽石化有限公司二期20萬噸/年液化氣深加工建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收評價單位。（四）建設(shè)項目有關(guān)審批情況1.臨沂金譽石化有限公司一期8萬噸/年液化氣深加工建設(shè)項目。該項目于2011年4月開始建設(shè)，2011年4月27日經(jīng)臨沂市臨港區(qū)經(jīng)發(fā)局備案（備案號：臨港經(jīng)發(fā)〔2011〕12號）；2011年6月26日取得《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》（許可證號：地字第371330201100044），2011年9月16日取得《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》（許可證號：建字第371330201100034），2011年11月25日取得《建設(shè)工程施工許可證》（編號：371330S201100009）；2010年11月26日取得臨沂市安監(jiān)局出具的《安全條件審查意見書》（臨安監(jiān)?；椖繉徸帧?010〕087號），2011年4月8日取得臨沂市安監(jiān)局出具的《安全設(shè)施設(shè)計審查意見書》（臨安監(jiān)?；椖繉徸帧?011〕031號），2014年7月28日取得臨沂市安監(jiān)局出具的《安全設(shè)施竣工驗收審查意見書》（臨安監(jiān)?；椖繉徸帧?014〕029號）；2011年10月27日取得《臨沂市消防支隊建設(shè)工程消防設(shè)計審核意見書》（臨公消審〔2011〕第0196號）；2012年3月30日經(jīng)臨沂市環(huán)保局批復(fù)（臨環(huán)發(fā)〔2012〕43號），2014年8月18日通過臨沂市環(huán)保局驗收（臨環(huán)驗〔2014〕56號）。

2.臨沂金譽石化有限公司二期20萬噸/年液化氣深加工建設(shè)項目。該項目于2012年12月開始建設(shè)，2013年9月20日經(jīng)臨沂市臨港區(qū)經(jīng)發(fā)局技改備案（備案號：臨港經(jīng)發(fā)備〔2013〕008號）；2013年6月2日取得《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》（許可證號：地字第371330201300015），2013年11月2日取得《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》（許可證號：建字第371330201300058），2013年12月27日取得《建設(shè)工程施工許可證》（編號；2014年7月7日取得省安監(jiān)局出具的《安全條件審查意見書》（魯安監(jiān)危化項目審字〔2014〕235號），2015年2月3日取得省安監(jiān)局出具的《安全設(shè)施設(shè)計審查意見書》（魯安監(jiān)?；椖繉徸帧?015〕7號）；2016年3月7日取得《臨沂市消防支隊建設(shè)工程消防設(shè)計審核意見書》（臨公消審〔2016〕第0058號），2016年9月6日取得《臨沂市消防支隊建設(shè)工程消防驗收意見書》（臨公消驗字〔2016〕第0177號）；按照山東省政府《關(guān)于印發(fā)山東省清理整頓環(huán)保違規(guī)建設(shè)項目工作方案的通知》（魯政字〔2015〕170號）要求，由臨沂市臨港區(qū)環(huán)保分局進行環(huán)保備案（臨港環(huán)審〔2016〕45號）。3.臨沂金譽石化有限公司三期4萬噸/年廢酸回收建設(shè)項目。該項目于2016年8月開始建設(shè)，于2015年11月26日取得《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》（許可證號：地字第371330201500013），2016年12月20日取得《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》（許可證號：建字第371330201600038）；2016年3月24日取得臨沂市安監(jiān)局出具的《安全條件審查意見書》（臨安監(jiān)?；椖繉徸帧?016〕11號），2016年8月26日取得臨沂市安監(jiān)局出具的《安全設(shè)施設(shè)計審查意見書》（臨安監(jiān)?；椖繉徸帧?016〕42號）該項目至今未辦理建設(shè)工程施工許可證，未經(jīng)消防設(shè)計審核擅自施工，未依法履行環(huán)保設(shè)施“三同時”手續(xù)。

（五）建設(shè)項目進入化工園區(qū)情況2009年7月臨沂市人民政府設(shè)立臨沂臨港產(chǎn)業(yè)區(qū)管委會，2010年5月7日臨沂臨港產(chǎn)業(yè)區(qū)管委會與臨沂金譽石化有限公司簽訂投資合同，建設(shè)一期8萬噸/年液化氣深加工建設(shè)項目。2010年6月20日臨沂臨港產(chǎn)業(yè)區(qū)管委會設(shè)立綠色化學產(chǎn)業(yè)園，范圍包括臨沂金譽石化有限公司所在地團林鎮(zhèn)埃溝一村、二村等8個村。2010年10月，山東省人民政府批復(fù)設(shè)立臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)。2012年2月14日，臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會在臨港區(qū)南部設(shè)立化工園區(qū)，3月19日決定將原綠色化學產(chǎn)業(yè)園調(diào)整為精品特鋼園區(qū)，在保留臨沂金譽石化有限公司項目的同時，禁止新化工項目落地。臨沂金譽石化有限公司項目所在區(qū)域范圍即稱老化工園區(qū)或化工園區(qū)東區(qū)。2012年7月16日，臨沂市人民政府批復(fù)《臨沂臨港新區(qū)（經(jīng)濟開發(fā)區(qū)）總體規(guī)劃（2011—2030年）》（臨政字〔2012〕137號），批復(fù)中同意在臨港區(qū)南部新規(guī)劃化工園區(qū)。因此，臨沂金譽石化有限公司項目系新老化工產(chǎn)業(yè)園規(guī)劃調(diào)整中的項目，且項目在新園區(qū)規(guī)劃前已落地，配套產(chǎn)業(yè)鏈條相對完整，屬于化工園區(qū)東區(qū)保留企業(yè)。三、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2017年6月5日0時58分，臨沂金譽物流有限公司駕駛員唐某鋒駕駛豫J90700液化氣運輸罐車經(jīng)過長途奔波、連續(xù)作業(yè)后，駕車駛?cè)肱R沂金譽石化有限公司并停在10號卸車位準備卸車。唐某峰下車后先后將10號裝卸臂氣相、液相快接管口與車輛卸車口連接，并打開氣相閥門對罐體進行加壓，車輛罐體壓力從0.6MPa上升至0.8MPa以上。0時59分10秒，唐某峰打開罐體液相閥門一半時，液相連接管口突然脫開，大量液化氣噴出并急劇氣化擴散。正在值班的臨沂金譽石化有限公司韓某國等現(xiàn)場作業(yè)人員未能有效處置，致使液化氣泄漏長達2分10秒鐘，很快與空氣形成爆炸性混合氣體，遇到點火源發(fā)生爆炸，造成事故車及其他車輛罐體相繼爆炸，罐體殘骸、飛火等飛濺物接連導(dǎo)致1000m3液化氣球罐區(qū)、異辛烷罐區(qū)、廢棄槽罐車、廠內(nèi)管廊、控制室、值班室、化驗室等區(qū)域先后起火燃燒。現(xiàn)場10名人員撤離不及當場遇難，9名人員受傷。事故發(fā)生前后現(xiàn)場對比見圖2。

圖2

事故發(fā)生前后現(xiàn)場對比（二）應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后，企業(yè)員工立即撥打119、120報警，迅速開展自救互救，疏散撤離廠區(qū)人員，緊急關(guān)閉裝卸物料的儲罐閥門、切斷氣源等。臨沂市委、市政府和臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會主要領(lǐng)導(dǎo)接到事故報告后，立即啟動重大事故應(yīng)急預(yù)案，趕赴事故現(xiàn)場，成立了由臨沂市張術(shù)平市長任總指揮的事故救援指揮部，下設(shè)現(xiàn)場救援、后勤保障、安撫救治、事故調(diào)查、新聞發(fā)布五個工作組，迅速協(xié)調(diào)組織專業(yè)救援隊伍、技術(shù)專家和救援設(shè)備等各方面力量科學施救、穩(wěn)妥處置，全力做好冷卻滅火、人員疏散與搜救、傷員救治、處置保障、道路管控、環(huán)境監(jiān)測、輿情導(dǎo)控等處置工作。省公安廳、省消防總隊、省安監(jiān)局等省有關(guān)部門負責人連夜趕赴事故現(xiàn)場，調(diào)集救援力量，研究防范措施，指導(dǎo)救援工作。省消防總隊共調(diào)集了8個消防支隊，組成13個石油化工編組和23個滅火冷卻供水編隊，動用189輛消防車、7套遠程供水系統(tǒng)、76門移動遙控炮、244噸泡沫液、958名官兵到場處置，經(jīng)過15個小時的救援，罐區(qū)明火被撲滅，未造成任何次生災(zāi)害事故發(fā)生。

明火撲滅后，現(xiàn)場指揮部迅速組織有關(guān)專家認真分析、研判事故現(xiàn)場情況，科學制定失聯(lián)人員搜救和應(yīng)急處置方案，立即組織力量展開援救工作，截至6月6日10時，共找到10具遇難者遺骸。至此，事故遇難人數(shù)達到10人，經(jīng)過DNA比對，于6月7日全部確認身份。四、事故傷亡人員核查和報告情況（一）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失該起事故共造成10人死亡，9人受傷，其中，1人重傷，8人輕傷。在10名死亡人員中，5人為臨沂金譽石化有限公司職工，5人為運輸罐車駕駛員。事故造成的直接經(jīng)濟損失約4468萬元。（二）事故對周邊的破壞情況經(jīng)現(xiàn)場勘查，事故造成企業(yè)內(nèi)外500米范圍內(nèi)的建構(gòu)筑物及其門窗不同程度損壞。其中控制室、機柜間、配電室、辦公室、化驗室、值班室、倉庫等廠區(qū)內(nèi)建筑物墻體斷裂或坍塌，裝卸區(qū)夷為平地，水泥地面被燒成琉璃狀，車輛鋁合金輪轂被熔融，現(xiàn)場到處是散落的車體、罐體、管道、零散金屬構(gòu)件和部件；事故罐車及周邊多臺車輛完全解體，裝卸設(shè)施、廠內(nèi)管廊、壓縮機等設(shè)備設(shè)施變形燒毀，裝置設(shè)備外保溫全部撕開、懸掛。受運輸罐車罐體爆炸飛出的殘片、殘骸、飛火等影響，距離裝卸區(qū)爆炸中心160米處一臺1000m3液化氣球罐坍塌、180米處3臺停運的液化氣運輸半掛車燒毀、205米處5000m3消防水罐砸壞、312米處兩臺2000m3異辛烷儲罐燒毀；6臺1000m3液化氣球罐全部過火。除此之外，周邊500米以外的建筑物也受到爆炸沖擊波的影響。儲罐損壞情況見圖3。（三）爆炸TNT當量經(jīng)計算，本次事故釋放的爆炸總能量為31.29噸TNT當量，產(chǎn)生的破壞當量為8.4噸TNT當量（最大一次爆炸）。五、事故直接原因肇事罐車駕駛員長途奔波、連續(xù)作業(yè)，在午夜進行液化氣卸車作業(yè)時，沒有嚴格執(zhí)行卸車規(guī)程，出現(xiàn)嚴重操作失誤，致使快接接口與罐車液相卸料管未能可靠連接，在開啟罐車液相球閥瞬間發(fā)生脫離，造成罐體內(nèi)液化氣大量泄漏?，F(xiàn)場人員未能有效處置，泄漏后的液化氣急劇氣化，迅速擴散，與空氣形成爆炸性混合氣體達到爆炸極限，遇點火源發(fā)生爆炸燃燒。液化氣泄漏區(qū)域的持續(xù)燃燒，先后導(dǎo)致泄漏車輛罐體、裝卸區(qū)內(nèi)停放的其他運輸車輛罐體發(fā)生爆炸。爆炸使車體、罐體分解，罐體殘骸等飛濺物擊中周邊設(shè)施、物料管廊、液化氣球罐、異辛烷儲罐等，致使2個液化氣球罐發(fā)生泄漏燃燒，2個異辛烷儲罐發(fā)生燃燒爆炸。

據(jù)調(diào)查事故車輛行駛的GPS記錄，肇事罐車駕駛員唐某鋒駕駛豫J90700車輛，從6月3日17時到6月4日23時37分，近32小時只休息4小時，期間等候裝卸車2小時50分鐘，其余24小時均在駕車行駛和裝卸車作業(yè)。押運員陳某海沒有駕駛證，行駛過程都是唐某峰在駕駛車輛。6月5日凌晨0時57分，車輛抵達臨沂金譽石化有限公司后，唐某峰安排陳某?；丶倚菹?，自己實施卸車作業(yè)。在極度疲憊狀態(tài)下，操作出現(xiàn)嚴重失誤，裝卸臂快接口兩個定位鎖止扳把沒有閉合，致使快接接口與罐車液相卸料管未能可靠連接。據(jù)分析，引發(fā)第一次爆炸可能的點火源是臨沂金譽石化有限公司生產(chǎn)值班室內(nèi)在用的非防爆電器產(chǎn)生的電火花。六、對事故有關(guān)責任人和責任單位的處理建議（一）免予追究責任人員（2人）1.唐某峰，臨沂金譽物流有限公司車輛駕駛員，已在事故中死亡，免予追究責任。

2.韓某國，臨沂金譽石化有限公司儲運部操作工，已在事故中死亡，免予追究責任。（二）已被公安機關(guān)采取措施人員（2人）1.馬開衛(wèi)，臨沂金譽物流有限公司、臨沂金譽石化有限公司、河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司法定代表人。2017年6月5日，因涉嫌重大責任事故罪被臨沂市公安局臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局刑事拘留。6月6日，由刑事拘留變更為監(jiān)視居住。涉嫌構(gòu)成重大責任事故罪，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。

2.丁某東，中共黨員，臨沂金譽石化有限公司常務(wù)副總經(jīng)理，分管儲運部。2017年6月5日，因涉嫌重大責任事故罪被臨沂市公安局臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局刑事拘留。6月7日，由刑事拘留變更為取保候?qū)?。涉嫌?gòu)成重大責任事故罪，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。（三）建議移送司法機關(guān)追究刑事責任人員（4人）1.鄒某強，中共黨員，臨沂金譽物流有限公司總經(jīng)理，涉嫌構(gòu)成重大責任事故罪，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。2.王某鵬，臨沂金譽物流有限公司副總經(jīng)理，涉嫌構(gòu)成重大責任事故罪，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。3.陳某海，臨沂金譽物流有限公司押運員，涉嫌構(gòu)成重大責任事故罪，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。4.馬某波，臨沂金譽石化有限公司儲運部經(jīng)理，涉嫌構(gòu)成重大責任事故罪，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。（四）對涉嫌玩忽職守犯罪的人員，依法追究刑事責任（5人）建議對臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)市場監(jiān)管局、臨沂市交通運輸局等5名相關(guān)責任人依法追究刑事責任。上述（二）至（四）有關(guān)人員屬中共黨員的，建議待司法機關(guān)作出處理后，由當?shù)丶o檢監(jiān)察機關(guān)或者有管轄權(quán)的單位及時給予其相應(yīng)黨政紀處分。（五）建議給予黨紀和政紀處分人員（29人）根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等規(guī)定，給予以下29名人員相應(yīng)的黨政紀處分：建議給予團林鎮(zhèn)黨委、政府等3名相關(guān)責任人，臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委、管委會及區(qū)交通運輸局、市場監(jiān)管局、安監(jiān)局、公安消防大隊、經(jīng)貿(mào)發(fā)展局、規(guī)劃建設(shè)局和環(huán)保局等18名相關(guān)責任人，臨沂市政府及市交通運輸局、質(zhì)監(jiān)局、安監(jiān)局、公安消防支隊和經(jīng)信委等8名相關(guān)責任人黨紀政務(wù)處分。

（六）行政處罰建議1.按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項的規(guī)定，責成臨沂市安監(jiān)局對臨沂金譽物流有限公司依法作出事故處罰。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第四十條第一款的規(guī)定，責成臨沂市交通運輸局依法暫扣臨沂金譽物流有限公司的道路運輸許可證。2.按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項的規(guī)定，責成臨沂市安監(jiān)局對臨沂金譽石化有限公司依法作出事故處罰。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第四十條第一款的規(guī)定，依法吊銷臨沂金譽石化有限公司的安全生產(chǎn)許可證。3.按照《安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款的規(guī)定，臨沂金譽物流有限公司、臨沂金譽石化有限公司、河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司法定代表人馬開衛(wèi)，自刑罰執(zhí)行完畢之日起，5年內(nèi)不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人，并且終身不得擔任交通運輸、化工行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第三項的規(guī)定，責成臨沂市安監(jiān)局依法對馬開衛(wèi)處2016年度年收入60%的罰款。4.按照《安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款的規(guī)定，臨沂金譽物流有限公司總經(jīng)理鄒某強，自刑罰執(zhí)行完畢之日起，5年內(nèi)不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人，并且終身不得擔任交通運輸行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第四十條第一款的規(guī)定，責成臨沂市交通運輸局依法吊銷鄒再強道路運輸從業(yè)人員相關(guān)資格。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第三項的規(guī)定，責成臨沂市安監(jiān)局依法對鄒再強處2016年度年收入60%的罰款。

5.按照《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款的規(guī)定，責成臨沂市安監(jiān)局對臨沂金譽石化有限公司因違反操作規(guī)程組織作業(yè)發(fā)生重大生產(chǎn)安全事故的行為，依法對該公司生產(chǎn)技術(shù)部經(jīng)理楊某才、安全環(huán)保部部長劉某偉、儲運部副經(jīng)理付某龍、儲運部班長宋某偉等4人作出事故處罰。6.按照《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第五十六條的規(guī)定，建議住建部門依法對一期8萬噸/年液化氣深加工項目設(shè)計單位山東大齊石油化工設(shè)計有限公司，給予規(guī)定上限罰款并責令停業(yè)整頓一年的行政處罰。7.按照《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）、《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》（國務(wù)院令第279號）等規(guī)定，建議住建部門依法對一期8萬噸/年液化氣深加工項目（除設(shè)備安裝工程外）工程監(jiān)理單位臨沂市華廈城市建設(shè)監(jiān)理有限責任公司，給予規(guī)定上限罰款并責令停業(yè)整頓一年的行政處罰。8.按照《安全評價機構(gòu)管理規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第22號，第63號令、第80號令修正）的規(guī)定，建議吊銷濟南華源安全評價有限公司甲級安全評價機構(gòu)資質(zhì)。9.按照《安全評價機構(gòu)管理規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第22號，第63號令、第80號令修正）的規(guī)定，責成山東省安監(jiān)局對山東瑞康安全評價有限公司作出暫停資質(zhì)一年并給予規(guī)定上限罰款的行政處罰，對相關(guān)責任人依法給予處理。上述4家中介技術(shù)服務(wù)機構(gòu)，其中設(shè)計、監(jiān)理單位未依法履行設(shè)計、監(jiān)理職責，導(dǎo)致控制室墻體在爆炸事故中倒塌，造成控制室內(nèi)一名員工死亡；2家評價機構(gòu)出具的安全評價報告中的評價結(jié)論失實，事故發(fā)生時造成重大人員傷亡和財產(chǎn)損失。

（七）對河南省有關(guān)單位和人員處理建議鑒于河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司未落實道路危險貨物運輸安全和移動式壓力容器使用安全主體責任，對事故發(fā)生負有主要責任。建議河南省人民政府及其有關(guān)部門依法組織開展事故調(diào)查處理相關(guān)工作，對相關(guān)企業(yè)及其人員未落實道路危險貨物運輸安全和移動式壓力容器使用安全主體責任進行責任追究和行政處罰，對相關(guān)政府、部門及其人員未落實危險貨物運輸安全監(jiān)管、特種設(shè)備安全監(jiān)察責任進行行政責任追究和處分。（八）問責單位建議責成臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委、管委會向臨沂市委、市政府作出深刻檢查；責成臨沂市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查；上述情況同時抄報省監(jiān)察廳、省政府安委會辦公室。七、管理系統(tǒng)失效分析（一）對過程安全的承諾

1.過程安全文化一個企業(yè)的過程安全文化是建立在自身的過程安全價值觀念之上的，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)層必須以身作則，為企業(yè)各級員工樹立正確行為方式的合格典范。企業(yè)應(yīng)通過安全教育培訓、制度執(zhí)行、員工行為規(guī)范等方式持續(xù)提升全員風險意識，增強員工對作業(yè)過程和作業(yè)環(huán)境中可能存在的危害的敏感程度。

經(jīng)過事故調(diào)查可以看出，臨沂金譽石化有限公司及其關(guān)聯(lián)的兩家物流公司的主要負責人和管理人員并不注重過程安全管理，存在諸多的不符合法律法規(guī)的管理環(huán)節(jié)，安全意識淡漠，安全生產(chǎn)主體責任不落實。2.標準符合性2.1.臨沂金譽石化有限公司（1）工程項目違法建設(shè)。該公司一期8萬噸/年液化氣深加工建設(shè)項目、二期20萬噸/年液化氣深加工建設(shè)項目和三期4萬噸/年廢酸回收建設(shè)項目在未取得規(guī)劃許可、消防設(shè)計審核、環(huán)境影響評價審批、建筑工程施工許可等必須的項目審批手續(xù)之前，擅自開工建設(shè)并使用非法施工隊伍，未批先建，逃避行政監(jiān)管。（2）特種設(shè)備安全管理混亂。企業(yè)未依法取得移動式壓力容器充裝資質(zhì)和工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可資質(zhì)違法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營。儲運區(qū)壓力容器、壓力管道等特種設(shè)備管理和操作人員不具備相應(yīng)資格和能力，32人中僅有3人取得特種設(shè)備作業(yè)人員資格證，不能滿足正常操作需要；事發(fā)當班操作工韓仲國未取得相關(guān)資質(zhì)無證上崗，不具備相應(yīng)特種設(shè)備安全技術(shù)知識和操作技能，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正司機的誤操作行為。

2.2.臨沂金譽物流有限公司（1）超許可違規(guī)經(jīng)營。違規(guī)將河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司所屬40輛危化品運輸罐車納入日常管理，成為實際控制單位，對實際管理的河南牌照道路運輸車輛未進行動態(tài)監(jiān)控，河南牌照道路運輸車輛違規(guī)使用未經(jīng)批準的停車場。（2）未依法配備道路危險貨物運輸裝卸管理人員，肇事豫J90700罐車卸載過程中無裝卸管理人員現(xiàn)場指揮或監(jiān)控。2.3.河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司

（1）對所屬車輛處于脫管狀態(tài)。對長期在臨沂運營的危化品運輸罐車管理缺位，僅履行資質(zhì)資格手續(xù)辦理和名義上管理職責，欺瞞監(jiān)管。（2）未履行異地經(jīng)營報備職責。所屬車輛運輸線路以臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)