循證醫(yī)學(xué)課件

循證醫(yī)學(xué)總論2主要內(nèi)容一、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生二、循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)三、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展四、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐五、怎樣學(xué)習(xí)和參與EBM一、EBM的產(chǎn)生1、背景

—

21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)疾病譜改變：單因素疾病→多因素疾病RCT和SR成為判斷療效的金標(biāo)準(zhǔn)呼吁成本-效果最優(yōu)化衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用醫(yī)療資源有限：證據(jù)結(jié)論不一致：

同一疾病多個(gè)RCT怎樣判效同一干預(yù)措施不同的結(jié)論如何選擇醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變：以疾病為中心 以病人為中心終點(diǎn)指標(biāo)代替中間指標(biāo)以人為本醫(yī)生怎樣循證決策病人如何知情選擇質(zhì)量至上太多選擇

難以選擇：醫(yī)療事故舉證責(zé)任倒置：

醫(yī)師如何依法規(guī)范行醫(yī),循證保護(hù)自己—— 循證醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生解決新問題的新思路、新方法2.

經(jīng)典循證醫(yī)學(xué)：一個(gè)循證實(shí)踐的醫(yī)學(xué)過程強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)病人的診斷和治療應(yīng)根據(jù)：當(dāng)前可得的最好臨床證據(jù)結(jié)合自己的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)尊重病人的選擇和意愿結(jié)果是：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，病人獲得當(dāng)前最好的治療效果經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的異同經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)1 證據(jù)來源動(dòng)物實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室研究零散臨床研究過時(shí)的教科書臨床研究2 收集證據(jù)不系統(tǒng)全面系統(tǒng)全面3 評(píng)價(jià)證據(jù)不重視重視4 判效指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變儀器或影像學(xué)結(jié)果（中間指標(biāo)）病人最終結(jié)局（終點(diǎn)指標(biāo)）5 治療依據(jù)基礎(chǔ)研究/動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的推論個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)可得到的最佳研究證據(jù)6

醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心病人為中心循證臨床決策模式臨床環(huán)境臨床技能病人偏好研究證據(jù)循證臨床實(shí)踐3.廣義循證觀：一個(gè)管理理念上的飛躍強(qiáng)調(diào)作任何事情都應(yīng)該以事實(shí)為根據(jù) —— 循證決策不斷補(bǔ)充新證據(jù) —— 與時(shí)俱進(jìn)后效評(píng)價(jià)實(shí)踐效果

—— 止于至善結(jié)果是：強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是，提高了決策的科學(xué)性，注重決策質(zhì)量，提高了決策的成本-效果二、循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)證據(jù)的三要素實(shí)踐的四原則、五步法多學(xué)科交叉，集成優(yōu)勢基于問題，立足于用，以人為本1、證據(jù)的三要素按研究方法分類按研究問題分類原始臨床研究證據(jù)病因臨床研究證據(jù)二次臨床研究證據(jù)診斷臨床研究證據(jù)預(yù)防臨床研究證據(jù)治療臨床研究證據(jù)按用戶需要分類 按獲得渠道分類系統(tǒng)評(píng)價(jià) 公開發(fā)表的臨床研究證據(jù)臨床實(shí)踐指南 灰色文獻(xiàn)臨床決策分析 在研的臨床研究證據(jù)臨床證據(jù)手冊 網(wǎng)上信息預(yù)后臨床研究證據(jù)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估健康教育材料證據(jù)分類10證據(jù)分級(jí)：老五級(jí)→新五級(jí)→新九級(jí)I級(jí)：收集所有質(zhì)量可靠的RCT后作出的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析結(jié)果大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)II級(jí):單個(gè)大樣本的RCT結(jié)果III級(jí):設(shè)有對(duì)照但未用隨機(jī)方法分組的研究病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究IV級(jí):無對(duì)照的系列病例觀察V級(jí):專家意見、描述性研究、病例報(bào)告老五級(jí)證據(jù)11新五級(jí)證據(jù)基于經(jīng)驗(yàn)未經(jīng)嚴(yán)格論證的專家意見5病例系列研究

(包括低質(zhì)量隊(duì)列和病例對(duì)照研究）4同質(zhì)病例對(duì)照研究的SR單個(gè)病例對(duì)照3a3b同質(zhì)隊(duì)列研究的SR單個(gè)隊(duì)列研究

(包括低質(zhì)量RCT，如隨訪<80%)結(jié)果研究;

生態(tài)學(xué)研究2a2b2c同質(zhì)

RCTs的SR單個(gè)RCT

(可信區(qū)間窄）全或無病案系列1a1b1cOxfordCentreforEvidence-basedMedicineLevelsofEvidence(May

2001)Level 研究類型：治療/預(yù)防,

病因/危害12OxfordCentre

forEvidence-based

MedicecineLevelsof

Eviden(May

2001)見；或生理學(xué)研究、實(shí)驗(yàn)室研；或初始原則基于經(jīng)驗(yàn)未經(jīng)嚴(yán)格論證的專家意見；或生基于經(jīng)驗(yàn)未經(jīng)嚴(yán)格論證的專家理學(xué)研究、實(shí)驗(yàn)室研究；或初始原則基于經(jīng)驗(yàn)未經(jīng)嚴(yán)格論證的專家意基于經(jīng)驗(yàn)未經(jīng)嚴(yán)格論證的專家意見；或生理見；或生理學(xué)研究、實(shí)驗(yàn)室研究學(xué)研究、實(shí)驗(yàn)室研究；或初始原則；或初始原則5無敏感性分析的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究低質(zhì)量或廢棄的參考標(biāo)準(zhǔn)的研究病例系列研究(包括低質(zhì)量的預(yù)

病例對(duì)照研究；低質(zhì)量或非獨(dú)立參考標(biāo)準(zhǔn)的后隊(duì)列研究） 診斷學(xué)研究4基于有限的成本或?qū)φ沾胧┓只虻唾|(zhì)量數(shù)據(jù)估計(jì)的經(jīng)濟(jì)學(xué)研，但敏感性分析未納入臨床敏的變量；證據(jù)的有限評(píng)價(jià)或單個(gè)研究，納入了多因素敏感性分析非同期研究；病例數(shù)少的研究非同期研究；未連貫應(yīng)用參考標(biāo)準(zhǔn)的研究3b同質(zhì)的3b級(jí)研究的SR同質(zhì)的3b級(jí)研究的SR同質(zhì)的3b

級(jí)研究的SR3a審計(jì)或結(jié)果研究生態(tài)學(xué)研究"結(jié)果研究2c基于臨床敏感的成本或?qū)φ沾敕治龅慕?jīng)濟(jì)學(xué)研究；證據(jù)的有限評(píng)價(jià)或單個(gè)研究，納入了多因素敏感性分析回顧性隊(duì)列研究；隨訪差的隊(duì)列研究回顧性隊(duì)列研究；對(duì)照組為不治療的單個(gè)RCT隨訪

參考標(biāo)準(zhǔn)好的實(shí)驗(yàn)性隊(duì)列研究；研究； 臨床實(shí)踐指南的推論臨床決策指南的推論2b同質(zhì)的2b級(jí)經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的SR同質(zhì)的2b級(jí)研究的SR同質(zhì)的2級(jí)診斷學(xué)研究的SR同質(zhì)回顧性隊(duì)列研究的SR；對(duì)照組為不治療的系列RCT2a絕對(duì)更好或更差分析全或無病案系列AbsoluteSpPinsand

SnNouts??全或無病案系列1c基于臨床敏感的成本或?qū)φ沾敕治龅慕?jīng)濟(jì)學(xué)研究；證據(jù)的SR，且納入了多因素性分析隨訪好的單個(gè)前瞻性隊(duì)列研究參考標(biāo)準(zhǔn)好的隊(duì)列研究；僅在一個(gè)臨床中心驗(yàn)證的實(shí)踐指南單個(gè)前瞻性隊(duì)列研究（隨訪率>80%）；單一人群的臨床決策指南1b同質(zhì)的1級(jí)經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的SR同質(zhì)前瞻性隊(duì)列研究的SR同質(zhì)的1級(jí)診斷學(xué)研究的SR；來自不同臨床中心的實(shí)踐指南同質(zhì)前瞻性隊(duì)列研究的SR不同人群的臨床決策指南1a經(jīng)濟(jì)與決策分析鑒別診斷/疾病流行病學(xué)調(diào)查診斷預(yù)后evel新九級(jí)證據(jù)來源：Medical

Research

Library

of

Brooklyn

-/ebm/2100.htm14GRADE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2004年

GRADE證據(jù)等級(jí)2004年

GRADE推薦強(qiáng)度等級(jí)152、EBM實(shí)踐四原則基于問題的研究遵循證據(jù)的決策關(guān)注實(shí)踐的結(jié)果后效評(píng)價(jià)、止于至善163、EBM五步法1.

確定擬弄清的問題2.

全面查找證據(jù)3.

嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)4.

得出結(jié)論5.

后效評(píng)價(jià)，與時(shí)俱進(jìn)人群/病人干預(yù)

vs.

比較結(jié)局檢索詞檢索策略檢索來源真實(shí)性、可靠性、適用性肯定的最佳證據(jù)：推薦應(yīng)用無效或有害：建議停止應(yīng)用尚無證據(jù)：建議進(jìn)一步研究證據(jù)永遠(yuǎn)不夠不斷更新終身教育4、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式有證查證用證循證實(shí)踐指南循證證據(jù)手冊其他證據(jù)無證創(chuàng)證用證原始研究二次研究方法學(xué)研究18有相關(guān)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量有足夠高質(zhì)量證據(jù)文獻(xiàn)數(shù)量不夠質(zhì)量不高無相關(guān)文獻(xiàn)設(shè)計(jì)相關(guān)研究,補(bǔ)充證據(jù)綜合分析，得出結(jié)論推薦臨床或管理使用，進(jìn)行后效評(píng)價(jià)，不斷更新提出問題選擇最佳證據(jù)數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)逐級(jí)選擇次佳證據(jù)數(shù)據(jù)庫有證查證用證19臨床問題和衛(wèi)生保健問題設(shè)計(jì)和完成高質(zhì)量臨床研究確保證據(jù)的科學(xué)性和真實(shí)性生產(chǎn)、保存、傳播高質(zhì)量SR，關(guān)注臨床有效性和安全性生產(chǎn)、保存、傳播高質(zhì)量HTA報(bào)告關(guān)注臨床有效性、安全性和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)性政府：循證決策和管理培訓(xùn)人才、傳播證據(jù)、推動(dòng)實(shí)踐醫(yī)藥人員循證診治不好效果評(píng)價(jià)好成為新的證據(jù)，指導(dǎo)新的實(shí)踐無證創(chuàng)證用證201

.

關(guān)注主題的發(fā)展決策與管理WHO、UN、APEC……科技部、衛(wèi)生部、SFDA、計(jì)生委、中醫(yī)藥管理局……教育改革世界醫(yī)學(xué)教育最低要求、教育部、ICRAM實(shí)踐指南中國醫(yī)師協(xié)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床指南、技術(shù)指南、藥械指南……臨床試驗(yàn)注冊系統(tǒng)與報(bào)告規(guī)范WHO

CTR——入口把關(guān)質(zhì)量CONSORT系列——出口把關(guān)質(zhì)量二、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展212

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理念的發(fā)展EBM循證診斷學(xué)外科學(xué)補(bǔ)充醫(yī)學(xué)……EBHC循證公共衛(wèi)生公共體系公共產(chǎn)品公共服務(wù)……EBS強(qiáng)調(diào)決策的科學(xué)性和成本－效果重視信息加工和第三方權(quán)威評(píng)價(jià)關(guān)鍵：建立符合EBM原理，適合特定問題的方法學(xué)223

.

研究方法學(xué)的發(fā)展RCT:大樣本多中心臨床試驗(yàn)非RCT臨床對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例－對(duì)照研究、觀察性研究、個(gè)案報(bào)道等特殊/交叉領(lǐng)域TCM、外科、診斷性實(shí)驗(yàn)、健康教育……基礎(chǔ)研究、政策研究、管理、教育、經(jīng)濟(jì)、AE、風(fēng)險(xiǎn)管理……間接比較、SR的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床指南的系統(tǒng)評(píng)價(jià)234

.

實(shí)踐規(guī)范循證臨床實(shí)踐指南：ClinicalPractice

GuidelineClinical

pathway證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)方法學(xué)手冊循證決策循證實(shí)踐與后效評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫建設(shè)與信息加工使用245

.

未來循證醫(yī)學(xué)的五個(gè)發(fā)展方向①

采用循證醫(yī)學(xué)方法教育醫(yī)學(xué)領(lǐng)導(dǎo)人，為制訂指南和提供導(dǎo)向的人提供循證指導(dǎo)②

繼續(xù)撰寫為臨床醫(yī)師提供循證指導(dǎo)的優(yōu)秀、易讀、實(shí)用的醫(yī)學(xué)“教材”25③

深刻理解行為改變策略，加強(qiáng)循證實(shí)踐④

研究臨床決策與患者價(jià)值觀一致的最佳方法⑤

將循證原則包括SR和Meta分析用于全世界的衛(wèi)生決策——摘自Gordon

Guyatt.《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》2005,5(12):9352627四、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐核心：有證查證用證無證創(chuàng)證用證方法：生產(chǎn)證據(jù)傳播證據(jù)查找證據(jù)使用證據(jù)28例1 皮質(zhì)類固醇短程療法治療先兆早產(chǎn)IainCharlmers

等1972年，第一篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表此后10余年，先后有7篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表，但結(jié)果不一致1989年以前，由于沒有針對(duì)上述RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)表，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生并未認(rèn)識(shí)到這一療法的顯著療效，導(dǎo)致成千上萬早產(chǎn)兒死亡和高額醫(yī)療費(fèi)用1、證據(jù)的生產(chǎn)291987年

Iain

Charlmers

根據(jù)這7篇RCT結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究結(jié)果如圖：圖中7條短橫線代表7個(gè)RCT結(jié)果5條與豎線接觸或相交，表示兩組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義另2條在豎線左邊，顯示治療組能降低早產(chǎn)兒死亡率菱形表示合并后的結(jié)果，落在豎線左邊，顯示治療組能降低早產(chǎn)兒死亡率30結(jié)論: 皮質(zhì)類固醇可有效降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，使早產(chǎn)兒死亡率下降30％～50％成效：1994年NIH制訂官方政策，鼓勵(lì)使用此法。美國每個(gè)嬰兒可節(jié)省3000余美元，全國每年可節(jié)省15.7億美元意義

: Meta分析向人們展示了其在指導(dǎo)臨床實(shí)踐中的巨大作用，產(chǎn)生了持久而巨大的影響31例2 手術(shù)預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)Brian

Haynes中國循證醫(yī)學(xué)雜志

2004,4(6):361-365背景：大腦前動(dòng)脈（頸內(nèi)A及其分支、大腦前、中A）的狹窄與中風(fēng)有關(guān)，受累部分大腦組織缺血壞死頸平面以上的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄可用顳淺A

-大腦中A搭橋術(shù)（

STA-MCA）治療32STA-MCA精細(xì)、價(jià)昂技術(shù)上對(duì)大部分病人可行理論上確能改善狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈的供血生理上，供血增加可防止已在該動(dòng)脈供血范圍內(nèi)發(fā)生過輕微中風(fēng)的病人將來復(fù)發(fā)33假說：未進(jìn)行外科手術(shù)的患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)與其狹窄程度成正比，手術(shù)后發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)與其狹窄程度無關(guān)34臨床證據(jù)：1985年前，約200例病例隊(duì)列研究顯示:該手術(shù)對(duì)這類病人有益1985年，一個(gè)大樣本RCT結(jié)果顯示：和未接受該手術(shù)的病人相比，術(shù)后中風(fēng)復(fù)發(fā)的幾率并未降低進(jìn)一步研究顯示：手術(shù)阻礙了初次中風(fēng)者的自然恢復(fù)，因而臨床療效更差35對(duì)策：接著開展許多其它針對(duì)頸內(nèi)A狹窄的RCT如頸內(nèi)A內(nèi)膜剝離術(shù)開展時(shí)間較STA-MCA長，但無足夠CCT證據(jù)證明其療效STA-MCA的負(fù)面影響使臨床重新評(píng)價(jià)該手術(shù)此后幾個(gè)RCT顯示：頸內(nèi)A內(nèi)膜剝離術(shù)能使頸內(nèi)A狹窄病人缺血癥狀改善，但對(duì)輕度狹窄和無癥狀者無意義歐洲頸動(dòng)脈外科手術(shù)試驗(yàn)：頸動(dòng)脈狹窄程度與隨訪3年36期末發(fā)生嚴(yán)重卒中或死亡的關(guān)系37現(xiàn)實(shí)臨床調(diào)查顯示：一些病人依然接受對(duì)他們毫無益處的手術(shù)另一些可能獲益的病人卻得不到這種有益的治療38例1

權(quán)威與證據(jù)如：嬰兒睡姿的評(píng)估2、證據(jù)的使用39我認(rèn)為，如果嬰兒愿意的話，讓他一開始就習(xí)慣于俯臥位睡眠更可取。之后當(dāng)他學(xué)會(huì)翻身了，他就會(huì)轉(zhuǎn)過來。40后來的臨床研究發(fā)現(xiàn)：德國2004年發(fā)布了一項(xiàng)有關(guān)嬰兒意外猝死的研究由德國１７所大學(xué)和２個(gè)地方研究機(jī)構(gòu)參與的一項(xiàng)跨學(xué)科研究研究分析了近５００名１周歲以內(nèi)嬰兒的突然死亡病例，并與１１００名健康嬰兒比較。結(jié)果顯示，以下幾個(gè)因素增加?jì)雰衡里L(fēng)險(xiǎn)：采用俯臥姿勢睡覺的嬰兒，其發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)是正常睡姿嬰兒的６倍與父母在一張床上睡覺而母親吸煙（風(fēng)險(xiǎn)６倍）母親懷孕期間吸煙（風(fēng)險(xiǎn)３倍）不給嬰兒喂母乳（風(fēng)險(xiǎn)２.７倍）早產(chǎn)嬰兒發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)是正常嬰兒的10倍低齡母親（不滿２０歲）等因素也使風(fēng)險(xiǎn)加大據(jù)報(bào)道，每年德國有近４００起嬰兒猝死事件發(fā)生41嬰兒睡眠姿勢與嬰兒猝死綜合征：1940－2002年間觀察性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和推薦意見的歷史回顧42仰睡和俯臥睡姿對(duì)嬰兒猝死的影響：meta分析和累積meta分析結(jié)果43

“近半個(gè)世紀(jì)以來，讓嬰兒處于俯臥位睡眠的建議與1970年可獲得的證據(jù)矛盾,后者認(rèn)為這對(duì)嬰兒有害。”1970年以后對(duì)嬰兒猝死綜合征可預(yù)防危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)若更早識(shí)別俯臥位睡眠的風(fēng)險(xiǎn)，可能使英國10000名嬰兒和歐洲、美國和澳大利亞至少50000名嬰兒免于死亡?！?43、病人參與決策循證臨床決策是個(gè)體化的臨床決策治療方案順應(yīng)個(gè)體患者的價(jià)值觀與意愿Devereaux及其同事調(diào)查了63名醫(yī)生和61名患者：100名患者中出現(xiàn)多少例嚴(yán)重的消化道出血事件。您仍愿意處方或服用華法林，以預(yù)防若100

名患者的8次卒中事件（4次小卒中，4次大卒中）？GordonGuyattMSc,M.D.Evidence-BasedDecision-MakingisIndividualizedClinicalDecision-MakingChinJEvid-basedMed,2007,Vol.7(2)

85-9845調(diào)查結(jié)果：46醫(yī)生的回答很分散，

60%的患者愿意接受22%的出血風(fēng)險(xiǎn)以降低8%

的卒中風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)患價(jià)值觀和意愿明顯不同提示：為了確保臨床決策符合患者的價(jià)值觀和意愿，有必要讓患者參與決策。47）研究證據(jù)用于個(gè)體患者時(shí)需考慮的因素研究結(jié)果可以用于我的患者嗎？有無可能影響治療效果的生物因素？如性別、并發(fā)癥、種族、年齡、病理等患者對(duì)治療措施的依從性好嗎？由于證據(jù)來自具有嚴(yán)格入選標(biāo)準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)，與普通人群可能存在很大差異，可能影響患者依從性，如：很多臨床試驗(yàn)免費(fèi)。48醫(yī)護(hù)人員對(duì)治療需求的依從性好嗎？實(shí)際治療環(huán)境在下列方面與證據(jù)來源試驗(yàn)相似性如何：診斷試驗(yàn)類型、監(jiān)測儀器、干預(yù)可行性、醫(yī)生技能等診療效益是否大于風(fēng)險(xiǎn)和價(jià)有所值？492）考慮患者偏好或價(jià)值取向體現(xiàn)個(gè)體化決策醫(yī)生的偏好或價(jià)值取向可能與患者不同患者間偏好或價(jià)值取向也不盡相同診療決策應(yīng)該和單個(gè)患者偏好或價(jià)值取向一致50循證決策的本質(zhì)就是高度個(gè)體化。一個(gè)循證實(shí)踐的醫(yī)師會(huì)不斷問自己：–相關(guān)研究結(jié)果有多大可能可以運(yùn)用到我的患者身上–何種治療方法與患者偏好最一致？事實(shí)上，醫(yī)療決策中循證醫(yī)學(xué)高度強(qiáng)調(diào)個(gè)體的偏好比傳統(tǒng)醫(yī)療決策更有效514、EBM對(duì)決策的影響衛(wèi)生部SFDA計(jì)生委科技部中管局NSFC教育部國家外專局中國醫(yī)師協(xié)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)中國藥學(xué)會(huì)52青蒿酯治療重癥瘧疾利福平、異煙肼、乙胺丁醇治療Ⅱ型肺結(jié)核先鋒霉素治療感染和手術(shù)預(yù)防評(píng)價(jià)WHO政策——“藥物公告手冊報(bào)告（ReportonDrugBulletin

manual）”WHO循證調(diào)整基本藥物目錄—2007年53例1：青蒿酯治療重癥瘧疾申請(qǐng)者：Global

MalariaProgramme、

WHO目標(biāo)： 增列青蒿酯為WHO治療重癥瘧疾基本藥物背景：疾病負(fù)擔(dān)重——WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明,

全球約3

－

5億人患瘧疾相關(guān)疾病，每年100萬人以上死于瘧疾耐藥性增加——

近幾年瘧疾死亡率不斷上升，主要因抗瘧藥耐藥性增加所致——出自：WHO申請(qǐng)資料54病情進(jìn)展迅速——惡性瘧原蟲是引起瘧疾死亡的主要病原，延遲治療或治療不當(dāng)，必致重癥瘧疾死亡率高——重癥瘧疾不治或治療不當(dāng)，死亡率幾近100％多國多年臨床使用結(jié)果證實(shí)安全、有效原來的WHO基本藥物目錄中未列入此藥——出自：WHO55評(píng)價(jià)結(jié)果:1)資料來源比較項(xiàng)目WHO申請(qǐng)材料中國資料數(shù)據(jù)庫及檢索時(shí)間不祥CBMweb,CNKI,VIP,Embase,PUBMED,CL(2006.4),WHO,文獻(xiàn)類型SR,RCT同左目的有效性為主，涉及安全性有效性、安全性，經(jīng)濟(jì)性研究方法臨床試驗(yàn)CSR和HTA方法研究對(duì)象重癥瘧疾患者，包括成人和兒童同左納入研究RCTSR,RCT語種不詳，估計(jì)不包括中文中文、英文納入試驗(yàn)數(shù)512個(gè)SR,54個(gè)RCT(15篇中文)病例數(shù)不詳待統(tǒng)計(jì)納入文獻(xiàn)的分類WHO申請(qǐng)材料（個(gè)數(shù)、例數(shù)）中國資料（個(gè)數(shù)、例數(shù)）HTA00CSR01RCT5（病例數(shù)不詳）14合計(jì)5（病例數(shù)不詳）15（2882）562)質(zhì)量評(píng)價(jià)573)有效性評(píng)價(jià)效果比較WHO資料中國資料納入研究個(gè)數(shù)，病例數(shù)結(jié)果納入研究個(gè)數(shù)，病例數(shù)結(jié)果i.v.artesunatewithquinine（病死率）2(113)p>0.059（2147）p<0.05i.v.artesunatewithquinine（退燒時(shí)間，F(xiàn)CT）同上同上2（141）p<0.05i.v.artesunatewithartemisininsuppositories(病死率)003

（204）p>0.05i.v.artesunatewith

i.m.artesunate（病死率）002

(107)P

>0.0558有效性評(píng)價(jià)Artesunatesuppositories

withi.m.

Artemether001

(79)病原蟲清除時(shí)間:p<0.05;退燒時(shí)間:p>0.05;i.m.ArtesunatewithChloroquine001（82）病死率：p>0.05；昏迷蘇醒時(shí)間:p>0.05i.v.+i.m.Artesunatewithi.m.

+i.v.Artesunate001

(28)病死率：p>0.05；Artesunatesuppositorieswithquinine2P<0.0500594)有效性評(píng)價(jià)i.v.

artesunate（青蒿酯）比奎寧更能降低患者的病死率；fever

clearance

time更短，P<0.05尚不能認(rèn)為i.v.

artesunate

與

artemisinin

suppositories（青蒿素栓劑）對(duì)于降低病死率有差異,P>0.05i.v.

artesunate

與

i.m.

artesunate比較，兩組的病死率無差別,P>0.05對(duì)于Artesunate

suppositories（青蒿酯栓劑）的有效性，目缺乏足夠證據(jù)，需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證明。60靜注青蒿酯與奎寧比較615)建議i.v.

artesunate用于治療重癥瘧疾安全有效，建議列入WHO基本藥物目錄。推薦用藥劑量：2

.

4mg/

kg體重靜，注或肌注（

t

i

me＝0h,

12h，24h)

,

然后每天一次，直到病人耐受。Rectal

Artesunate（青蒿酯栓劑）可能治療有效，建議開展進(jìn)一步研究。5、EBM對(duì)臨床研究的影響臨床試驗(yàn)注冊平臺(tái)ChiCTR于7月25日正式成為WHO

ICTRPPrimary

Register全球第4個(gè)發(fā)展中國家第1個(gè)WHO陳馮富珍總干事發(fā)來賀信我國中央人民政府官方網(wǎng)站，新華社、健康報(bào)等國家媒體報(bào)道特點(diǎn)：雙語注冊：中、英文預(yù)注冊臨床試驗(yàn)后注冊臨床研究跟蹤預(yù)注冊臨床試驗(yàn)的執(zhí)行情況和結(jié)果、發(fā)表情況提供方法學(xué)支撐和報(bào)告寫作指導(dǎo)臨床試驗(yàn)注冊的意義：多方受益臨床試驗(yàn)注冊研究資助者受試對(duì)象患者研究人員期刊政府從入口把關(guān)臨床試驗(yàn)質(zhì)量何處注冊WHOICTRP一級(jí)注冊庫二級(jí)注冊庫WHO鼓勵(lì)用最少的注冊庫以滿足全球的需要研究者/資助者1WHO注冊數(shù)據(jù)集（注冊條目）附屬注冊庫一級(jí)注冊庫23 檢索入口WHO中心數(shù)據(jù)庫一級(jí)注冊庫的臨床試驗(yàn)必須完整地注冊注冊程序陳馮富珍博士賀信中央人民政府官方網(wǎng)站中國和印度加入世衛(wèi)組織國際臨床試驗(yàn)注冊平臺(tái)

中央政府門戶網(wǎng)站

.cn

2007年07月25日

來源：新華社【字體：大

中

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新華社日內(nèi)瓦７月２５日電（記者

楊伶）世界衛(wèi)生組織２５日宣布，吸納中國和印度加入其國際臨床試驗(yàn)注冊平臺(tái)，以促進(jìn)在中印兩國實(shí)施的臨床試驗(yàn)對(duì)公眾更加負(fù)責(zé)。

世衛(wèi)組織在新聞公報(bào)中說，中國臨床試驗(yàn)注冊中心成立于２００５年，是繼澳大利亞臨床試驗(yàn)注冊中心等之后的世界第四個(gè)一級(jí)注冊機(jī)構(gòu)。印度臨床試驗(yàn)注冊系統(tǒng)則于上周剛剛啟動(dòng)。這些注冊機(jī)構(gòu)將向世衛(wèi)組織國際臨床試驗(yàn)注冊平臺(tái)數(shù)據(jù)庫輸送信息，以供全球檢索。ChiCTR網(wǎng)站：如何注冊和查詢臨床試驗(yàn)ChiCTR網(wǎng)址本網(wǎng)址可下載以下文章供各位參考:.

創(chuàng)建中國臨床試驗(yàn)注冊和發(fā)表機(jī)制的聯(lián)合宣言(成都宣言(1))

;.

中國臨床試驗(yàn)注冊和發(fā)表機(jī)制及實(shí)施說明;.

實(shí)行臨床試驗(yàn)注冊制度,

提高我國臨床研究質(zhì)量;.

臨床試驗(yàn)注冊制度與循證醫(yī)學(xué);.

臨床試驗(yàn)的里程碑事件:

全球臨床試驗(yàn)制度建成運(yùn)行同時(shí)可在《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》網(wǎng)址下載：/712）

CONSORTSTATEMENTS&CONSORTfor

TCM目標(biāo)：翻譯和傳播

CONSORT

STATEMENTs國際合作，共同研發(fā)CONSORTfor

TCMCONSORT-STRICTAEQUATOR從出口處把關(guān)臨床試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量提出問題證據(jù)的來源和檢索方法循證醫(yī)學(xué)本講主要內(nèi)容一、提出臨床問題臨床問題的定義和范圍，提出臨床問題的重要性，臨床問題的“背景”和“前景”問題，臨床問題的構(gòu)建和臨床問題的要素，及如何去構(gòu)建一個(gè)“好的臨床問題”（包括舉例）。二、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢索步驟、證據(jù)的來源和分類三、為使用當(dāng)前最佳的證據(jù)進(jìn)行檢索（第一部分）示例1：從何處去尋找對(duì)肺癌進(jìn)行治療的證據(jù)一、怎樣提出可回答的臨床問題為什么要提出問題？臨床問題包括的內(nèi)容有哪些？臨床問題有哪些分類？如何構(gòu)建臨床問題？為什么首先要提出問題？提出問題不但是找查證據(jù)的第一步，而且提出一個(gè)好的，可回答的問題本身就是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的第一步不論是作為研究者提供證據(jù)，還是作為用戶使用證據(jù)此均是如此。提出臨床問題的重要性針對(duì)臨床研究人員提出一個(gè)好的問題，用可靠的方法回答該問題有助于保障臨床研究質(zhì)量。針對(duì)臨床第一線的醫(yī)生提出一個(gè)好的問題有助于制定證據(jù)收集的策略，提高解決臨床問題的針對(duì)性。臨床問題包括的內(nèi)容有哪些？臨床問題包括目標(biāo)人群（例如，成人，兒童，急診患者，長期治療者等）、重要的干預(yù)措施、重要的結(jié)果等，并且可能有進(jìn)行比較的內(nèi)容（例如：比較標(biāo)準(zhǔn)治療與可供選擇的新治療），以及干預(yù)措施危害和風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響等。臨床問題有哪些類型診斷問題治療問題預(yù)后問題病因問題涉及怎樣選擇一個(gè)與診斷有關(guān)的檢查、檢測或檢驗(yàn)方法等涉及怎樣為所診治的患者選擇一個(gè)利大于弊，價(jià)有所值的治療措施等涉及怎樣去估計(jì)患者可能出現(xiàn)的臨床進(jìn)程和預(yù)測可能發(fā)生的結(jié)局等涉及怎樣去辨別引起疾病的原因等回答各類臨床問題的證據(jù)“金字塔”Source:GuidetoResearchMethods:TheEvidence

Pyramid:</ebm/2100.htm>.研究證據(jù)的“5S”模型Haynes’5S

modelHaynes,RB

Evidence-based

Medicine.2006;11(6):162-164summariessynopsessynthesesstudiessystemsExampleComputerizeddecision

supporEvidence-based

textbooksEvidence-basedjournal

abstractSystematic

reviewsOriginaljournal

articles回答各類臨床問題的研究類型TypeofQuestionSuggestedbesttypeof

StudyTherapyRCT>cohort>casecontrol>caseseriesDiagnosisprospective,blindcomparisontoagold

standardEtiology/HarmRCT>cohort>casecontrol>casseriesPrognosiscohortstudy>casecontrol>caseseriesPreventionRCT>cohortstudy>casecontrol>case

seriesClinical

Examprospective,blindcomparisontogold

standardCosteconomic

analysisFrom:

/Services/Tutorials/ebm/Question.htm

臨床問題的種類和結(jié)構(gòu)

“背景問題”對(duì)一種疾病的一般知識(shí)提出問題包括兩個(gè)基本成份一個(gè)問題詞根（誰、什么、何處、何時(shí)、怎樣為何）加上一個(gè)動(dòng)詞一種疾病或疾病的一個(gè)方面“前景問題”對(duì)處理病人的特殊知識(shí)提出問題具有4（或3種）種基本成分病人和/或問題干預(yù)措施對(duì)比措施（必要時(shí)）臨床結(jié)局王家良主編，劉鳴副主編《循證醫(yī)學(xué)》人衛(wèi)社．2006Asking

QuestionForegroundQuestionsBackgroundQuestionsNoviceExpertAnnMcKibbon,etal.User’sguidetothemedicalliterature.Part1.

Ⅱ15如何構(gòu)建臨床問題應(yīng)考慮到：FocusedAnswerableRelevant構(gòu)建符合要求的臨床問題的要素應(yīng)包括：Patient/Populationor

ProblemInterventionComparative

interventionOutcome或應(yīng)回答：Who?What?Alternately?Outcome?Patient/PopulationOR

Problem問：“我怎樣來描述類似于我所治療的一組病人?”注意準(zhǔn)確和簡潔例：擴(kuò)張性心肌病引起心衰，竇性心律……Intervention問：“哪個(gè)是我考慮的主要干預(yù)措施？”注意專指性例：“……增加抗凝劑（warfarin)用于心衰的常規(guī)治療……”Comparison

Intervention問：“什么是主要用于比較的干預(yù)措施？”注意專指性。例：僅用常規(guī)治療手段治療心衰……Outcomes問：“我所關(guān)注的結(jié)局是什么？”

？“什么是干預(yù)所帶來的真正的影響？”注意專指性。例：導(dǎo)致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或發(fā)病率。這足以值得冒增加出血的風(fēng)險(xiǎn)嗎？

如何構(gòu)建臨床問題示意圖

構(gòu)建不好的問題干預(yù)措施 病人類型問題1.

抗凝劑對(duì)腦卒中病人有效嗎？構(gòu)建良好的問題干預(yù)措施 對(duì)照措施 病人類型 臨床結(jié)局問題2.抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低缺血性腦卒中病人遠(yuǎn)期死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)嗎？ 王家良主編，劉鳴副主編《循證醫(yī)學(xué)》人衛(wèi)社．2006對(duì)提出的臨床問題評(píng)分（示例）Ihavea72-year-oldwomanwhohasbeenadmittedtothehospitalthreetimesinthelast2monthsfordecompensatedCHF(EF30%

baseline).She isalreadyonenalapril20mgbidandfurosemide40mgbid.BPis

102/70and withoutorthostatic

symptoms.There

is

no

evidence

of

ischemia, andsheiscompliantwithmedications

anddiet.（CHF＝congestiveheartfailureEF＝ejection

fraction）GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August

2005．486-90NeitherInterventionorOutcomecomponentWhatcanIdowithhermedication?(qualityscore

0)GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August

2005．486-90InterventionorOutcomecomponentsShouldIaddspironolactonetoher

treatment?(qualityscore

1)GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August

2005．486-90InterventionandOutcomecomponentsShouldIaddspironolactonetohertreatmenttodecreaseherfrequencyofadmissionsfor

CHF?(qualityscore

2)GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August

2005．486-90優(yōu)先回答的問題和確定問題的范圍優(yōu)先回答的問題：關(guān)系生命、健康、臨床工作需要、最具能得到答案的可行性、可能在臨床工作中再次出現(xiàn)的問題等。確定問題的范圍提出問題所確定的范圍應(yīng)盡可能恰當(dāng)，提出的問題太寬和太窄都會(huì)對(duì)提供證據(jù)進(jìn)行研究和使用證據(jù)用于個(gè)體病人治療參考帶來不利的影響。針對(duì)不同情況提出臨床問題提供證據(jù)進(jìn)行研究（doer)為解決（單個(gè)）證據(jù)結(jié)論不一致的問題，回答尚無確切答案的問題或解釋臨實(shí)踐中所遇到的變異問題等。臨床問題的范圍不宜太寬。使用證據(jù)(user)根據(jù)當(dāng)前臨床工作的需要窄窄寬寬提問范圍提問范圍信息量多，異質(zhì)性增大信息量多，異質(zhì)性增大推廣受限，同質(zhì)性增大推廣受限，同質(zhì)性增大臨床提問（示例1）O—

Outcome能否降低心力衰竭患者總死亡率和（或）血栓栓塞事件的發(fā)生率“竇性心律心力衰竭患者的抗凝治療”的PICOP— Patients 竇性心律心力衰竭患者I — Intervention 口服抗凝劑C—

Comparison 口服抗凝劑與安慰劑比較引自：Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)臨床提問（示例2）Whataretheeffectsoftreatmentforresectablenon-smallcelllungcancer?Whataretheeffectsoftreatmentsforunresectablenon-smallcelllungCancer?Whataretheeffectsoftreatmentsforsmallcelllung

cancer?引自《ClinicalEvidence》肺癌治療部分臨床提問（示例3）指南制定最初的關(guān)鍵問題就是確定指南的目標(biāo)

，如：“本指南的目標(biāo)是建議一種在常規(guī)臨床實(shí)踐中合理處理急性喉痛的步驟，并且提供被建議行扁桃體切除術(shù)的合理的標(biāo)準(zhǔn)?！碧幚砑毙院硗吹牟襟E是綜合的目標(biāo)，而扁桃體切除術(shù)的合理標(biāo)準(zhǔn)是特殊的目標(biāo)。引自：Scottish

Intercollegiate

GuidelinesNetwork(SIGN)如何撰寫指南的介紹臨床提問（示例3）示例3提出了什么臨床問題？常規(guī)臨床實(shí)踐中應(yīng)怎樣合理地處理急性喉痛？什么情況下可采用扁桃體切除術(shù)？臨床提問（示例4）Ina65yearoldmanwithastrokeandmoderatecarotidstenosis,canASAdecreasetheriskofanotherstrokecomparedwithnotreatment?Doesacarotidbruitpredictsignificantcarotidstenosis?Howeffectiveisacarotidendarterectomyinsomeonewithmoderatecarotid

stenosis?引自“Centre

for

”

PractisingEBM.UniversityofToronto

Libraries提出臨床問題（小結(jié)）臨床問題來源于臨床，提出問題的目的是為臨床決策服務(wù)。提出一個(gè)好的臨床問題：應(yīng)深入臨床實(shí)踐，勤于思考，了解構(gòu)建良好臨床問題的要素，記下這個(gè)臨床問題，弄清這個(gè)臨床問題屬于哪類問題，弄清哪類研究能回答此問題，并以此為思路去查找證據(jù)。二、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢索步驟對(duì)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行檢索一般分為5-6個(gè)檢索步驟證據(jù)檢索步驟（一）（一）

提出臨床問題并將臨床問題分解為若干要素臨床問題

?P—

PatientsI—InterventionC—ComparisonO—

Outcome提出臨床問題的重要性針對(duì)提供證據(jù)（制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)、EBM指南）提出的臨床問題將影響系統(tǒng)評(píng)價(jià)或指南的制定的全過程如證據(jù)類型和數(shù)據(jù)庫的選擇、檢索策略制定，臨床相關(guān)性和真實(shí)性評(píng)價(jià)及結(jié)果變量的分析等。針對(duì)使用證據(jù)提出的臨床問題除影響檢索策略制定，還可從檢索結(jié)果所涉及的臨床問題來判斷該證據(jù)能否用于臨床決策參考。證據(jù)檢索步驟（二）（二）

選擇檢索方式和選擇可能覆蓋所提臨床問題的數(shù)據(jù)庫根據(jù)所提臨床問題的類型和現(xiàn)有條件，先檢索最相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，如檢索結(jié)果不能滿足需要再檢索基本相關(guān)數(shù)據(jù)庫?；蛳葯z索可能相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，當(dāng)結(jié)果不理想，再檢索第二個(gè)或多個(gè)數(shù)據(jù)庫。獲得可供臨床決策參考用的證據(jù)Generalsearchstrategy證據(jù)檢索步驟（三）（三）

選擇恰當(dāng)?shù)臋z索詞最好列出一組與臨床問題有關(guān)的詞，這些詞應(yīng)包括free

text

word（自由詞）和主題詞（如美國國立醫(yī)學(xué)圖書館編制的medical

subject

headings（《醫(yī)學(xué)主題詞表》，簡稱MeSH）。MeSH

Search（簡述）主題詞檢索（SubjectSearching）的檢索用詞來自主題詞表，例如美國國立醫(yī)學(xué)圖書館所編制的medicalsubject

headings（《醫(yī)學(xué)主題詞表》，簡稱MeSH）。醫(yī)學(xué)主題詞檢索又稱MeSH檢索。主題詞擴(kuò)展檢索主題詞來源于分等級(jí)的樹狀結(jié)構(gòu)表或范疇表，對(duì)主題詞進(jìn)行擴(kuò)展檢索（explode

searching）可對(duì)所選主題詞的全部下位詞進(jìn)行檢索；利用主題詞的樹狀結(jié)構(gòu)，也可縮小檢索范圍，直接對(duì)某主題詞的某一下位詞進(jìn)行檢索。但放棄擴(kuò)展檢索，也有可能漏檢相關(guān)文獻(xiàn)。關(guān)鍵詞檢索

（簡述）關(guān)鍵詞（Keyword），是指出現(xiàn)在文獻(xiàn)中的具有檢索意義，并能表達(dá)信息實(shí)質(zhì)內(nèi)容的名詞和術(shù)語。出現(xiàn)在文獻(xiàn)題錄、文摘或是全文中的關(guān)鍵詞，通常也被稱為文本詞（text

word）。凡是在文獻(xiàn)中不受詞表約束的能被檢索出的有意義的名詞和術(shù)語也被稱作自由詞(free

text)。采用關(guān)鍵詞檢索需要考慮哪些因素?注意篩選同義詞如：heart

attack和myocardialinfarction，

physiotherapy或physical

therapy等注意詞形變化dietordietsor

dietary采用關(guān)鍵詞檢索需要考慮哪些因素?注意詞的拼寫差異如：ischemic/ischaemic,paediatric/pediatric,leukaemia/leukemia,behaviour/behavior注意縮寫詞如：EBM

or

evidence

based

medicine,SRorsystematic

review對(duì)選擇檢索詞的說明（示例）主題詞（MeSH）LungNeoplasmsstrokeseeCerebrovascularDisordersFibrinolysisPlasminogen-ActivatorsFibrinolytic-Agents自由詞（TextWord）neoplasm,cancer,carcinoma,tumorplasminogen,plasmin,tPA,t-PA,rtPA,

rt-P對(duì)選擇檢索詞的說明（示例）（續(xù)）主題詞（MeSH）樹狀結(jié)構(gòu)AllMeSHCategoriesDiseases

CategoryNervousSystem

DiseasesCentralNervousSystemDiseasesBrainDiseasesCerebrovascularDisordersStrokeBrain

InfarctionBrainStemInfarctions

+CerebralInfarction

+證據(jù)檢索步驟（四）（四）

針對(duì)所選數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)制定檢索策略應(yīng)針對(duì)所選數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)，制定該庫的檢索策略。檢索策略是指在分析信息需求的基礎(chǔ)上，選擇適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)庫并確定檢索途徑和檢索詞，確定各詞之間的邏輯關(guān)系與檢索步驟，制定出檢索表達(dá)式并在檢索過程中修改和完善檢索表達(dá)式。證據(jù)檢索步驟（五）（五）判斷和評(píng)估檢索到的證據(jù)能否回答臨床問題如果是為使用證據(jù)而檢索，主要是從證據(jù)的級(jí)別和臨床適用性來判斷檢索結(jié)果的質(zhì)量。如果是為制作證據(jù)（如撰寫系統(tǒng)評(píng)價(jià)）而檢索，還應(yīng)通過瀏覽檢出文獻(xiàn)所描述的相關(guān)內(nèi)容，鑒別或評(píng)估研究設(shè)計(jì)的真實(shí)性、研究結(jié)局的重要性和該研究對(duì)所提臨床問題的適用性。證據(jù)檢索步驟（六）（六）必要時(shí)再次檢索，并在檢索過程中不斷修改和完善檢索策略如發(fā)現(xiàn)檢索結(jié)果不能滿足需要，有必要再次檢索已檢索過的數(shù)據(jù)庫或另行檢索新數(shù)據(jù)庫。如果是為了使用證據(jù)，應(yīng)更多地檢索二次研究的數(shù)據(jù)庫。三、證據(jù)的種類和來源（一）證據(jù)來源的各種分類從文獻(xiàn)和各種相關(guān)網(wǎng)站可以發(fā)現(xiàn)：證據(jù)來源的分類形式各種各樣但也可以發(fā)現(xiàn)：最主要的證據(jù)來源渠道大同小異證據(jù)來源分類之一國外有的學(xué)者的觀點(diǎn)：如：Dr.Atle

Klavning

：7-stepway

forfindingbest

evidence1TheCochranelibrary2Secondary

JournalsMEDLINEPrimaryJournalsontheweb5Guidelinesonthe

webInternetMailbaseshttp://www.uib.no/isf/people/atle/ebm.htm研究證據(jù)的“5S”模型Haynes’5S

modelHaynes,RB

Evidence-based

Medicine.2006;11(6):162-164summariessynopsessynthesesstudiessystemsExampleComputerizeddecision

supporEvidence-based

textbooksEvidence-basedjournal

abstractSystematic

reviewsOriginaljournal

articles證據(jù)來源分類之二有些醫(yī)學(xué)圖書館將證據(jù)來源分為以下兩類：背景資源(Background

Resources):如：教科書，專題文獻(xiàn)綜述等，書目文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中的敘述性文獻(xiàn)綜述等。前景資源(ForegroundResources)：二次研究資源：Cochrane

ReviewsClinical

Evidence，

ACP

Journal

Club等原始研究資源：書目文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中報(bào)道原始研究的文獻(xiàn)等。證據(jù)的種類和來源（參考國外資料修改后的分類）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索系統(tǒng)TheCochranelibrary;EBMReviews

…二次研究資源SecondaryJournals;Secondary

Textbooks臨床實(shí)踐指南NICE,SIGN,

NGC書目數(shù)據(jù)庫PubMed,MEDLINE,

EMBASE;

CBMdisc, …EBM多元搜索引擎和信息經(jīng)評(píng)價(jià)的搜索引擎SUMsearch,TRIPDatabase…

;原始研究資源PrimaryJournals,NRR

…其它證據(jù)來源三、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中檢索證據(jù)的分類循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中證據(jù)檢索的方式，可分為以下兩類：(一).為使用當(dāng)前最佳證據(jù)而檢索如：快速檢索證據(jù)用于臨床決策作參考(二)

為提供證據(jù)進(jìn)行相關(guān)研究而檢索如:

為制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究檢索證據(jù)Evidence

generator（證據(jù)生產(chǎn)者）EvidenceUsers(證據(jù)使用者）Evidence

Finders（證據(jù)檢索者）Evidence

Ignorer

（忽視證據(jù)者）為什么可將證據(jù)的檢索分為兩類情況?因各類衛(wèi)生保健從業(yè)人員對(duì)證據(jù)的需求有不同（一）為使用當(dāng)前最佳證據(jù)而檢索如對(duì)治療證據(jù)進(jìn)行檢索，一般：首選Cochrane

Library（CDSR）

不滿意DARE，

ACP

Journal

Club，EBM指南,Bandolier等

仍不滿意MDELINE，EMBASE，CBMdisc等

還不滿意指南、專業(yè)雜志、會(huì)議錄數(shù)據(jù)庫等檢索示例示例1：在臨床工作中需要快速獲得有關(guān)肺癌治療的當(dāng)前可得的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)例1:

從何處去尋找對(duì)肺癌進(jìn)行診治的證據(jù)1.

檢索循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資源庫CochranelibraryOVID循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫2（學(xué)校圖書館）(1)

檢索Cochrane

LibraryCochrane圖書館(CLIB)是一個(gè)的收集高質(zhì)量衛(wèi)生保健決策證據(jù)的檢索系統(tǒng)，CLIB協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)是基于臨床治療決策的高水平證據(jù)，除此之外，CLIB圖書館還收集有來自衛(wèi)生技術(shù)評(píng)價(jià)、經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)等系統(tǒng)評(píng)價(jià)的摘要信息和單個(gè)臨床試驗(yàn)相關(guān)信息等資源，系統(tǒng)提供的檢索界面可對(duì)多個(gè)數(shù)據(jù)庫同時(shí)進(jìn)行檢索。Cochrane

Library的出版方式1996年由Update

Software公司出版發(fā)行了第1期CLIB（光盤版）。此后，CLIB又有了網(wǎng)絡(luò)版，內(nèi)容仍為每季更新，更新后的光盤覆蓋以前的內(nèi)容。從2005年起，CLIB改由Willey公司（JohnWiley&Sons

Ltd.）出版發(fā)行，仍為光盤版和網(wǎng)絡(luò)版。Cochrane

Library網(wǎng)絡(luò)版http:Cochrane

Library光盤版Cochrane

Library的瀏覽和檢索Cochrnae

Library的數(shù)據(jù)庫DatabaseRecordsTheCochraneDatabaseofSystematic

Reviews(CochraneReviews)（OVID:

CDSR）5546DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects

(DARE)9025TheCochraneCentralRegisterofControlledTrials(ClinicalTrails,CENTRAL)（OVID:

CCTR）549,336TheCochraneMethodologyRegister(CMRMethodsStudies)10,973HealthTechnologyAssessmentDatabase

(HTA)7,528NHSEconomicEvaluationDatabase(NHS

EED)24,451AboutTheCochraneCollaboration

(About)94ISSUE4,

2008從Cochrane

Library中檢索肺癌#1 MeSHdescriptorLung

Neoplasms

explodealltrees#2 lungnearcancer*#3 lungnear

neoplasm*#4 lungnear

carcinoma*#5 lungneartumour*#6 lungnear

tumor*#7 #1or#2or#3or#4or#5or

#6MeSH

SearchSearch

HistorySearch

ResultsCochrane

Reviews圖標(biāo)Show

RecordsCochrnae

Library的部分檢索規(guī)則對(duì)多個(gè)詞同時(shí)檢索，詞與詞間默認(rèn)有“AND”邏輯運(yùn)算符；可用","代替OR邏輯運(yùn)算符，例如：gene,

therapy可替代gene

OR

therapy對(duì)詞組（短語）進(jìn)行精確檢索，應(yīng)加上雙引號(hào)，例如：

“clodronate

therapy”緊鄰的兩詞之間可使用“next”進(jìn)行鄰近檢索；使用“near”相鄰位置算符默認(rèn)狀態(tài)為將兩詞限定在6個(gè)詞以內(nèi)，near/后的數(shù)字表示兩詞之間允許有的詞數(shù)。檢索時(shí)需要注意的一些問題在檢索中尤其需要將主題詞檢索和關(guān)鍵詞檢索結(jié)合起來制定檢索策略；對(duì)標(biāo)題、作者字段的限定檢索可針對(duì)所有的數(shù)據(jù)庫；對(duì)摘要字段的限定檢索可針對(duì)DARE和ClinicalTrails(CENTRAL)

；對(duì)publication

type（出版物類型）字段的限定檢索僅針對(duì)Clinical

Trails

(CENTRAL)

。(2)

檢索EBM

ReviewsEBM

Reviews將多個(gè)重要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)數(shù)據(jù)庫整合到一個(gè)檢索功能豐富的單一的檢索平臺(tái)，該平臺(tái)可同時(shí)檢索多個(gè)數(shù)據(jù)庫，并提供有快速、便捷的網(wǎng)絡(luò)超鏈接功能。EBM

Reviews同樣收錄有Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫、DARE、Cochrane對(duì)照試驗(yàn)中心注冊數(shù)據(jù)庫等。從本校圖書館檢索EBM

Reviews2OVID

databaseOVID

databaseOVID

基本檢索（Basic

Search）引文檢索（Find

Citation）字段限定檢索（Search F

i

e

l

ds）提供用于限定檢索詞的字段，包括刊名、文摘、索取號(hào)、著者、著者關(guān)鍵詞、標(biāo)題文本、文獻(xiàn)類型等。在輸入框內(nèi)輸入檢索詞后，即可在字段列表中選擇所要限定的字段，單選、多選均可。字段限定檢索（Search

Fields）OVID高級(jí)檢索（Advanced Ovi

dSearch）關(guān)鍵詞檢索（Keyword）著者檢索（Author）篇名關(guān)鍵詞檢索（Title）期刊名稱檢索（Journal）OVID高級(jí)檢索（Advanced

OvidSearch）多字段檢索（Multi-field

Search)OVID

的Combine——組合功能獲得檢索結(jié)果和鏈接全文獲取全文檢索時(shí)應(yīng)注意的一些問題根據(jù)所選數(shù)據(jù)庫的不同，檢索界面也略有差異應(yīng)選用與各數(shù)據(jù)庫自身特點(diǎn)有關(guān)的檢索功能即：選擇恰當(dāng)?shù)臋z索系統(tǒng)的“功能模塊”如：“Search

Tools”等。點(diǎn)擊“More

limits”（更多限定）檢索圖標(biāo)按鈕，可進(jìn)行更全面的限定檢索。例1:

從何處去尋找對(duì)肺癌進(jìn)行治療的證據(jù)2.

指南類部分網(wǎng)站NGCSIGNhttp://www.sign.ac.uk/guidelinesNICE.ukNGCNGCSIGNNICE例1:

從何處去尋找對(duì)肺癌進(jìn)行治療的證據(jù)3.循證醫(yī)學(xué)多元搜索引擎SUMsearchTRIPSUMSearch

(1)SUMSearch

(2)TRIP

(1)TRIP

(2)例1:

從何處去尋找對(duì)肺癌進(jìn)行治療的證據(jù)書目數(shù)據(jù)庫資源PubMed注意選用“MeSH

database”，“ClinicalQueries”和“Limits”功能檢索CBMdiskPubMed

(1)PubMed

(2)PubMed

(3)例1:

從何處去尋找對(duì)肺癌進(jìn)行治療的證據(jù)相關(guān)出版機(jī)構(gòu)網(wǎng)站及雜志

ClinicalEvidence與肺癌有關(guān)的雜志lungcancer中國肺癌雜志……例1:

從何處去尋找對(duì)肺癌進(jìn)行治療的證據(jù)6.

學(xué)術(shù)團(tuán)體的有關(guān)網(wǎng)站AmericanCancerSociety/docroot/home/index.aspAmericanAssociationforCancerResearchAmericanSocietyofClinicalOncologists……例1:

從何處去尋找對(duì)肺癌進(jìn)行治療的證據(jù)7.

醫(yī)學(xué)圖書館篩選過的網(wǎng)絡(luò)資源Medline Plus/medlineplusMedline PlusHealthTopics:Lung

CancerMedline PlusHealthTopics:Lung

Cancer證據(jù)的來源和檢索方法循證醫(yī)學(xué)上一講提下到以下內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中證據(jù)檢索的方式，可分為以下兩類：為使用當(dāng)前最佳證據(jù)而檢索如：快速檢索證據(jù)用于臨床決策作參考為提供證據(jù)進(jìn)行相關(guān)研究而檢索如:

為制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究檢索證據(jù)本講主要內(nèi)容為使用當(dāng)前最佳證據(jù)而檢索示例2:

檢索血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是否能延遲IgA腎病進(jìn)展的相關(guān)證據(jù)為提供證據(jù)進(jìn)行相關(guān)研究而檢索檢索臨床研究文獻(xiàn)的檢索策略通過示例說明應(yīng)如何制定檢索策略檢索臨床研究證據(jù)過程中的一些問題通過演示和說明檢索實(shí)踐中的一些問題,包括對(duì)全文的檢索檢索示例示例2:某住院患者：男，19歲，患IgA腎病，有高血壓、蛋白尿。臨床問題：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是否能延遲IgA腎病進(jìn)展病例來源：

Spier

B.

J,

Feldstein

D.

A.

Clinicaluseof:

searching.WisMedJ,2006,

105(5):9-11名詞簡要解釋（供參考）IgA腎病：2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)探討IgA腎病后認(rèn)為，與其將IgA腎病看做一個(gè)單一體，不如說它是一組綜合征。并且根據(jù)臨床特征、病理、免疫病理特點(diǎn)、治療反應(yīng)及預(yù)后等因素，可將其分為單純性鏡下血尿型、尿檢異常型、反復(fù)發(fā)作肉眼血尿型、新月體型、大量蛋白尿型、高血壓型、終末期腎衰型等7型。檢索策略之一1.

檢索Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫，效果評(píng)價(jià)文摘庫（DARE），“ACP雜志俱樂部數(shù)據(jù)庫。檢索策略式為:Nephropathyornondiabeticrenal

diseaseaceinhibitoror angiotensinconvertingorramiprilorcaptoprilorlisinoprilaAND

b(注:此檢索策略中黃體字是針對(duì)目前數(shù)據(jù)庫的檢索情況加上去的)檢索結(jié)果所獲結(jié)果中，其中1篇適合此病例的是Jafar

TH等2001年發(fā)表在《Annals

ofInternalMedicin》的文獻(xiàn)：“Angiotensin-convertingenzymeinhibitorsandprogressionofnondiabeticrenaldisease:ameta-analysisofpatient-level

data”，DARE和ACP

Journal

Club也收錄了此文獻(xiàn)，并對(duì)該文獻(xiàn)進(jìn)行了評(píng)論。檢索策略之二2.

檢索MEDLIN

檢索策略式為:IgA

GlomerulonephritisAngiotensin-converting enzymeinhibitorsaAND

b在“Clinical

Queries”檢索項(xiàng)下選“Therapy（specificity）”進(jìn)行限定。通過PubMed的Clinical

Queries檢索檢索結(jié)果所獲結(jié)果中，其中適合此病例的1篇是PragaM等2003年發(fā)表在《AmSocNephrol》的文獻(xiàn)：“Ttreatment

of

IgAnephropathywithACEinhibitor:Arandomized

and

controlled.trials”。這兩篇文獻(xiàn)的研究特征：Jafar

TH等的文獻(xiàn)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的meta-分析的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；非糖尿病的腎病患者；納入研究包括ACEI與非ACEI的抗高血壓劑進(jìn)行對(duì)照的評(píng)價(jià)。Praga

M等的文獻(xiàn)為前瞻，單盲，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；活檢證明患者患IGA腎?。坏鞍啄颉?.5g/d

并且血肌酐（SCr）≤1.5mg/dl；對(duì)依拉普利與非ACEI的抗高血壓劑進(jìn)行對(duì)照做了評(píng)價(jià)。Study

Results將證據(jù)用于實(shí)踐該文作者發(fā)現(xiàn)，他的患者與Praga等研究中所涉及的患者類似；Jafar等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究涉及的個(gè)體病例差異更大，但可推斷可能適用他的患者，因系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究對(duì)象都是有蛋白尿的非糖尿病的腎病患者；作者認(rèn)為將ACEI用于他的患者是可行的，并且他的患者不存在使用該藥的禁忌癥。該文作者最后的結(jié)論之一同時(shí)檢索CDSR，DARE，ACP雜志俱樂部用時(shí)較少并有效地檢索出了Jafar

TH的文章，該文顯示使用ACEI在降低非糖尿病的腎病患者終末期腎?。‥SRD）方面是有意義的。在MEDLINE中使用檢索過濾器“ClinicalQueries”，能幫助臨床醫(yī)生快速檢索所需相關(guān)文獻(xiàn)，并把漏檢潛在的有用的文獻(xiàn)降低到最小限度。該例正是使用這種檢索方法獲得了與觀察病例最相似的Praga

M的文獻(xiàn)，這篇小規(guī)模，高質(zhì)量顯示ACEI可更好地控制篩選更嚴(yán)的有蛋白尿的腎病患者的血肌酐，即可預(yù)防50%的此類患者基線血肌酐升高。該文作者最后的結(jié)論之二ACEI在延緩非糖尿病的腎病患者進(jìn)展到ESRD有充分的證據(jù)支持，在該例使用ACEI的益處超過了使用該藥可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)使用ACEI來治療該患者。二、為提供證據(jù)進(jìn)行相關(guān)研究而檢索從一“檢索實(shí)例”開始介紹Anticoagulantsversusantiplateletagentsforacuteischaemicstroke

(Cochrane Review)抗凝劑對(duì)照抗血小板制劑治療急性缺血性腦卒中的有效性和安全性按PICO策略解析這一臨床問題P

—

為缺血性腦卒中患者而非出血性腦卒中；I

—

抗凝劑、抗血小板制劑；C

—

對(duì)抗凝劑和抗血小板制劑進(jìn)行比較研究；O

—

療效及不良反應(yīng)該文作者（Berge

E等）的目的是要評(píng)價(jià)抗凝劑是否優(yōu)于抗血小板制劑對(duì)缺血性腦卒中的治療。針對(duì)本例系統(tǒng)檢索臨床試驗(yàn)的思路如果是為了進(jìn)行研究而檢索，如為完成系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床實(shí)踐指南或衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估等而進(jìn)行檢索，盡可能提高查全率比強(qiáng)調(diào)精確性更為重要。以下通過此篇Cochrane

Review檢索實(shí)例的部分內(nèi)容，簡要說明對(duì)所關(guān)注臨床問題的分解、檢索詞的選擇和檢索策略的制定。檢索缺血性腦卒中cerebrovascular

disorders/carotidartery

diseases/carotidartery

thrombosis/expstroke/exphypoxia-ischemia,

brain/intracranialarterial

diseases/expcerebralarterial

diseases/exp“Intracranialembolismandthrombosis”/注:

exp為擴(kuò)展檢索原檢索式中的“cerebrovascular

accident”已改為stroke

（因MeSH增加了stroke主題詞）檢索缺血性腦卒中

（續(xù)）

(stroke$orapoplex$orcerebralvasc$orcerebrovasc$orcvaortransientisch?emicattack$or

tia$).tw(brainorcerebr$orcerebell$orvertebrobasil$orhemispher$orintracran$orintracerebralorinfratentorialorsupra