外科休克病人的護理2課件

第三章

外科休克病人的護理

外科休克病人的護理2

學習目標

1、熟悉外科休克的定義和病理?！?/p>

2、掌握失血性休克的護理診斷、護理評估和護理措施。

3、熟悉感染性休克的護理診斷、護理評估和護理措施。

外科休克病人的護理2

概述

[定義]

休克(shock)是機體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量銳減，致組織血液灌注不足，細胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點的病理過程。[機體維持有效血液灌流的三大因素]

充足的血容量有效的心排出量

適宜的周圍血管張力充足的血容量外科休克病人的護理2病因與分類

低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（創(chuàng)傷性、失血性、失液性休克）。感染性休克（敗血癥性休克、中毒性休克）：由病毒、細菌感染引起。心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克

外科休克病人的護理2

病理生理各種休克共同的病理生理基礎(chǔ)

★有效循環(huán)血容量銳減

微循環(huán)、代謝改變，內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

組織血液灌注不足

外科休克病人的護理2正常血流圖外科休克病人的護理2微循環(huán)變化

微循環(huán)收縮期微循環(huán)擴張期微循環(huán)衰竭期外科休克病人的護理2

微循環(huán)收縮期外科休克病人的護理2休克早期

機制:有效循環(huán)血量銳減→交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮→兒茶酚胺釋放→微動脈、微靜脈、毛細血管前括約肌收縮→灌入毛細血管網(wǎng)的血量減少外科休克病人的護理2休克早期有效循環(huán)血量銳減→腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)興奮→血管緊張素Ⅱ增加→毛細血管收縮兒茶酚胺釋放→血栓素(收縮血管、促血小板聚積)的量大于前列環(huán)素(擴血管、抑制血小板聚積)→毛細血管收縮外科休克病人的護理2休克早期

特點:毛細血管持續(xù)收縮，動靜脈短路開放。外周阻力增加。微循環(huán)處于缺血狀態(tài)，灌注減少外科休克病人的護理2休克早期

表現(xiàn):去甲腎上腺素使網(wǎng)狀上行系統(tǒng)活動增強→煩躁不安；交感興奮→泌汗增加；皮膚血管收縮→皮膚蒼白；腎血管收縮→少尿；血管收縮→

血壓不下降，脈壓縮小。外科休克病人的護理2微循環(huán)擴張期外科休克病人的護理2微循環(huán)擴張期

交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺增多小動脈和微動脈收縮小靜脈和微靜脈收縮微循環(huán)動脈血灌入量急劇減少組織嚴重缺氧肥大細胞釋放組織胺乳酸、激肽等增多后微動脈和毛細血管前括約肌舒張血管壁通透性增高、靜水壓升高,血漿滲出,血液濃縮毛細血管后阻力增加微循環(huán)淤血,血流緩慢靜脈回心血量更加減少心輸出量和血壓進一步降低外科休克病人的護理2休克期機制:微循環(huán)處于缺血狀態(tài)→無氧酵解加強→乳酸生成增多，酸中毒→微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌松弛，而微靜脈仍對兒茶酚胺產(chǎn)生收縮作用→灌多于流→毛細血管靜水壓升高，加之組織胺使血管通透性增加→血漿外滲，加重瘀血缺氧狀態(tài)。

外科休克病人的護理2休克期特點:微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌松弛，而微靜脈收縮。外周阻力降低。血管通透性增加，血液濃縮。微循環(huán)灌大于流。外科休克病人的護理2休克期---臨床表現(xiàn):

腦缺血→表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血→心力衰竭表現(xiàn)；皮膚粘膜瘀血→紫紺、濕冷；腎缺血加重→尿量進一步減少。外科休克病人的護理2微循環(huán)衰竭期外科休克病人的護理2微循環(huán)衰竭期

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

微循環(huán)灌流停止，加重缺氧，細胞內(nèi)溶酶體崩解，釋放出蛋白溶解酶催化蛋白質(zhì)形成激肽，細胞自溶，引起器官的功能性和器質(zhì)性損害消耗了凝血因子

激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)嚴重出血傾向微循環(huán)內(nèi)血液淤滯，血液粘稠，酸性血高凝特性毛細血管內(nèi)形成微血栓缺氧、酸中毒破壞內(nèi)皮細胞，暴露膠原，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)嚴重組織損傷，凝血因子Ⅲ入血，啟動外源性凝血系統(tǒng)外科休克病人的護理2休克晚期

DIC的機制

血流緩慢，血液濃縮，紅細胞、血小板聚積成團。缺氧、酸中毒破壞內(nèi)皮暴露膠原，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。大量組織因子入血，啟動外源性凝血系統(tǒng)促凝血物質(zhì)釋放。血液凝固性增加。前列腺素變化:前列環(huán)素降低，血栓素A2增加。肝功能受損。外科休克病人的護理2休克晚期

DIC引起內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害：

繼發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，出現(xiàn)嚴重的出血傾向。溶酶體的破裂，使器官組織壞死。血管內(nèi)溶血，加重缺血。外科休克病人的護理2休克晚期

特點:微循環(huán)麻痹、擴張，對血管活性物質(zhì)失去反應(yīng)，血液更濃縮，血液流變學的改變加重且可能出現(xiàn)DIC。外科休克病人的護理2休克晚期休克晚期臨床表現(xiàn):

昏迷不醒，血壓測不到，脈搏不清，尿不出，體溫不升，DIC出血表現(xiàn)。外科休克病人的護理2一、微循環(huán)變化收縮期：心跳加快，心排出量↑擴張期：大量乳酸堆積，血液滯留→血漿外滲，血液濃縮→心排出量↓，心腦灌注不足，休克加重。外科休克病人的護理2一、微循環(huán)變化衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。細胞缺氧缺能量→細胞器受損，釋放大量水解酶→細胞自溶，組織損傷→多器官功能受損。外科休克病人的護理2二、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張，嚴重時ARDS。腎：腎血流量↓→水鈉潴留、尿量↓→急性腎衰心：冠狀A血流↓→缺血缺氧→心肌受損→心衰腦：腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧→腦水腫、顱高壓肝：合成、代謝功能受破壞→肝昏迷外科休克病人的護理2

第一節(jié)失血性休克

（hemorrhagicshock)

一、護理評估

（一）健康史

1、外傷失血

2、胃腸道出血

3、產(chǎn)科出血

4、動脈瘤或腫瘤破裂出血外科休克病人的護理2分期休克代償期

休克抑制期神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓周圍循環(huán)尿量失血量（二）身心狀況外科休克病人的護理2分期休克早期休克期神志清楚煩躁不安口渴明顯皮膚粘膜蒼白發(fā)涼脈搏<100次/分有力血壓血壓正常脈壓縮小周圍循環(huán)正常尿量正常失血量<800ml(<20%)（二）身心狀況

外科休克病人的護理2分期休克早期

休克期神志清楚煩躁不安表情淡漠遲鈍口渴明顯很明顯皮膚粘膜蒼白發(fā)涼發(fā)紺，發(fā)冷脈搏<100次/分有力100-120次/分血壓血壓正常脈壓縮小血壓下降脈壓小周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩尿量正常尿少失血量<800ml(<20%)800-1600ml（二）身心狀況外科休克病人的護理2分期休克早期休克期休克晚期神志清楚煩躁不安表情淡漠遲鈍模糊甚至昏迷口渴明顯很明顯非常明顯皮膚粘膜蒼白發(fā)涼發(fā)紺，發(fā)冷紫斑、厥冷脈搏<100次/分有力100-120次/分速而細弱、摸不清血壓血壓正常脈壓縮小血壓下降脈壓小收縮壓<70mmHg或測不到周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正?；驕p少尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)（二）身心狀況外科休克病人的護理2（三）診斷檢查動脈血氣分析血乳酸測定

DIC監(jiān)測CVP（6-12cmH2O）外科休克病人的護理2護理診斷

體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量不足有關(guān)。外科休克病人的護理2護理診斷氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。有感染的危險：與免疫力降低有關(guān)。體溫過高：與細菌感染有關(guān)。有受傷的危險：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)。外科休克病人的護理2處理原則：盡早去除病因，迅速恢復有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強心肌功能外科休克病人的護理2處理原則1、一般緊急措施：

①立即控制創(chuàng)傷所致的大出血

急救：動脈—指壓法、止血帶止血法

靜脈—壓迫傷口、抬高受傷部位

②保持呼吸道通暢③采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。④其他：注意保暖，盡量減少搬動。外科休克病人的護理22、補充血容量

抗休克最基本的措施3、積極處理原發(fā)病

抗休克最根本的措施

4、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒5、應(yīng)用血管活性藥物：

血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴張劑酚妥拉明強心劑西地蘭處理原則外科休克病人的護理2處理原則

6、改善微循環(huán)

DIC早期：立即用肝素DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐7、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用外科休克病人的護理2

護理措施

一、補充血容量1、專人護理

2、迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施3、合理補液先晶后膠、先快后慢?！镅a液速度：BP和CVP與補液關(guān)系

用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌

外科休克病人的護理2CVPBP原因處理原則低低高

高正常低正常低正常低血容量嚴重不足

血容量不足心功能不全/血容量相對過多容量血管過度收縮血容量不足/心功能不全加快補液速度

適當補液減慢補液速度強心藥、糾酸

舒張血管舒張血管*補液試驗中心靜脈壓與補液的關(guān)系

外科休克病人的護理2

4、記錄24h出入量以供參考5、觀察病情變化，隨時調(diào)整輸液量及速度

護理措施外科休克病人的護理2二改善組織灌注：

★休克體位方法：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。作用：防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量，改善腦血流?？剐菘搜澋膽?yīng)用外科休克病人的護理2二改善組織灌注血管活性藥物的應(yīng)用監(jiān)測BP變化，及時調(diào)整輸液速度。使用時從低濃度、慢滴速開始。嚴防藥物外滲。BP平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐漸減速、減量或降低濃度。★血容量補足前提下方可使用擴血管藥物。外科休克病人的護理2三、保持呼吸道通暢

間歇給氧鼓勵病人作深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運動予翻身叩背、霧化等協(xié)助排痰必要時行氣管插管或切開，并盡早使用呼吸機避免誤吸、窒息外科休克病人的護理2四、調(diào)節(jié)體溫

密觀體溫變化保暖：忌加溫庫存血的復溫降溫外科休克病人的護理2五、預防意外傷害

六、預防感染：

嚴格無菌操作遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素協(xié)助病人咳嗽咳痰，必要時予霧化吸入做好皮膚護理，預防壓瘡作好一切管道護理，防止逆行感染外科休克病人的護理2七、術(shù)后護理1、觀察生命體征、引流情況、記錄尿量2、預防切口感染3、減輕疼痛

外科休克病人的護理2

第二節(jié)感染性休克

(Septicshock

)

根據(jù)血流動力學：心排出量和周圍血管阻力，對感染性休克進行分類，分為：

1、冷休克：低動力型（低排高阻型）

2、暖休克：高動力型（高排低阻型）外科休克病人的護理2護理評估（一）健康史感染性休克的誘發(fā)因素：1、老年或嬰幼兒2、使用免疫抑制劑3、免疫系統(tǒng)的慢性疾病4、泌尿道或胃腸道手術(shù)5、嚴重的創(chuàng)傷及大面積燒傷外科休克病人的護理2冷休克暖休克心排出量周圍血管阻力神志皮膚色澤溫度CAP充盈時間脈搏脈壓尿量常見致病菌外科休克病人的護理2冷休克（多見）暖休克心排出量低周圍血管阻力高神志躁動淡漠或嗜睡皮膚色澤溫度蒼白紫紺或花斑樣，濕冷CAP充盈時間延長脈搏細速脈壓<30mmHg尿量<25ml/h常見致病菌Gˉ桿菌外科休克病人的護理2冷休克暖休克心排出量低高周圍血管阻力高低神志躁動淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤溫度蒼白紫紺或花斑樣紫紺，濕冷潮紅溫暖干燥CAP充盈時間延長1—2秒脈搏細速慢，有力脈壓<30mmHg>30mmHg尿量<25ml/h>30ml/h常見致病菌Gˉ桿菌G+球菌外科休克病人的護理2護理診斷

體液不足：與微血管擴張，血液淤滯有關(guān)心輸出量減少：與體液不足、心功能不全有關(guān)。組織灌注量改變：與心、肺、腎血液供應(yīng)減少有關(guān)。氣體交換受損：與呼吸型態(tài)改變有關(guān)。體溫過高：與細菌感染有關(guān)。外科休克病人的護理2護理措施1、補充血容量2、控制感染3、糾正酸中毒4、血管活性藥物的應(yīng)用5、皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用外科休克病人的護理2

練習題1、以下哪一項不是休克早期的臨床表現(xiàn)

A、精神興奮

B、面色蒼白

C、尿量減少

D、血壓下降

E、脈壓減小外科休克病人的護理22、關(guān)于休克護理，下列哪項不妥

A、平臥位

B、常規(guī)吸氧

C、給熱水袋進行保溫

D、觀察每小時尿量

E、定時測血壓、脈搏外科休克病人的護理23、觀察休克患者時，下列哪項是反映組織灌流量最簡單有效的指標

A、尿量

B、血壓

C、脈搏

D、神志

E、肢端溫度外科休克病人的護理24、休克病人使用血管擴張藥，必須具備的條件是

A、糾正酸中毒

B、心功能正常

C、補足血容量

D、先用血管收縮劑

E、與皮質(zhì)激素同用外科休克病人的護理25、抗休克首要而基本的措施是

A、補充血容量

B、改善心功能

C、糾正酸中毒

D、改善周圍血管張力

E、防治急性腎衰外科休克病人的護理26．各種類型休克基本病理變化是

A．血壓下降B．中心靜脈壓下降

C．脈壓減小D．尿量減少

E．有效循環(huán)血量銳減7．以迅速擴充血容量為目的時，下列液體中應(yīng)選用

A．中分子右旋糖酐B．低分子右旋糖酐

C．5％葡萄糖等滲鹽水D．10％葡萄糖液

E．5％碳酸氫鈉外科休克病人的護理28．治療休克最基本的措施是A．應(yīng)用血管活性藥物B．擴充血容量C．應(yīng)用抗生素D．應(yīng)用強心藥E．糾正酸中毒9．關(guān)于休克護理，下列哪項不妥A．平臥位B．常規(guī)吸氧C．給熱水袋，保暖D．觀察每小時尿量E．每15分測血壓、脈搏1次外科休克病人的護理210．休克擴容時以下哪種情況提示血容量不足，可加快輸液A．CVP<0.49kpa，血壓降低B．CVP正常 C．CVP>1.47kpa，血壓降低D．CVP>1.47kpa血壓正常E．CVP正常，血壓降低外科休克病人的護理211．休克病人快速輸液時，應(yīng)警惕

A．局部脹痛B液體滲出血管外

C．血液過度稀釋D肺水腫及心力衰竭

E．血壓升高12．抗休克最基本的治療措施是

A．應(yīng)用血管活性藥物B．擴充血容量C．糾正酸中毒D．應(yīng)用抗生素E．增強心功能外科休克病人的護理213．男性，42歲，因“急性化膿性梗阻性膽管炎”急診人院，寒戰(zhàn)，體溫驟升至41℃，脈搏112次／分，血壓85／65mmHg，其休克類型為

A.感染性休克