麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座培訓(xùn)課件

麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座癌痛的現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上據(jù)WHO統(tǒng)計，全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛2麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座癌痛對癌癥患者的影響癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一3麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座癌痛控制目標(biāo)癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

WHO在腫瘤工作的綜合規(guī)劃中確定了預(yù)防、早期診斷、根治治療和姑息治療四項重點工作在姑息治療中，WHO首先把癌痛提到重要和優(yōu)先解決的地位4麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會議上學(xué)者提出5麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座疼痛列入第五大生命指征2002年第十屆國際疼痛大會上達成如下共識：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血壓、脈搏、體溫、無痛狀態(tài)6麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座影響癌痛控制的主要障礙醫(yī)務(wù)工作者觀念不正確，疼痛重視不夠患者及家屬教育不普及醫(yī)藥管理部門政策落實不到位，管理不合理7麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座影響癌痛治療的因素－醫(yī)務(wù)人員不重視癌痛治療癌痛評估不足，未常規(guī)使用癌痛評估方法鎮(zhèn)痛藥物和輔助藥物知識匱乏我國癌癥疼痛治療現(xiàn)狀，中國腫瘤20018麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座影響癌痛治療的因素－患者及家屬缺乏癌痛治療知識擔(dān)心阿片類藥物成癮、不良反應(yīng)等擔(dān)心報告疼痛分散醫(yī)生抗癌治療注意力不報告疼痛及不愿接受鎮(zhèn)痛治療誤認為阿片類藥物是吸毒，并放棄治療不愿告訴醫(yī)生止痛治療無效認為疼痛需要忍受我國癌癥疼痛治療現(xiàn)狀，中國腫瘤20019麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座影響癌痛治療的因素－藥品供應(yīng)及管理品種不全，不能充分滿足臨床需要患者獲取阿片類藥物難費用高，難以承受長期治療部分鎮(zhèn)痛藥未列入基本保險用藥過度擔(dān)心“成癮”、濫用，忽視保障鎮(zhèn)痛藥物合理醫(yī)療用藥我國癌癥疼痛治療現(xiàn)狀，中國腫瘤200110麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座二、癌痛的規(guī)范化治療1、癌痛評估的原則和步驟傾聽并相信病人的主訴收集全面、詳細的疼痛病史評估疼痛程度仔細的體格檢查注意患者的精神狀態(tài)及有關(guān)心理社會因素11麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座疼痛評估的不同時機鎮(zhèn)痛治療前鎮(zhèn)痛治療開始后不同時間段在進行其他藥物或非藥物治療前在進行其他藥物或非藥物治療后適當(dāng)?shù)臅r機中（如口服藥物后1小時、靜脈用藥15至30分鐘后）間斷性疼痛或出現(xiàn)新的疼痛（固定化、一勞永逸、動態(tài)）12麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度

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910NRS2、評估方法(VRS,VAS,NRS，Wong-Baker）13麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座利用VAS評分正確評估癌痛無痛中度輕度重度疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度14麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座依據(jù)疼痛強度給藥疼痛影響睡眠：7>VAS>4－中度疼痛無法睡眠：VAS>7－重度15麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座3、疼痛的規(guī)范化處理的原則

有效的消除疼痛最大程度減少藥物不良反應(yīng)把疼痛及治療帶來的心理負擔(dān)降到最低把姑息治療治療貫穿于整個抗腫瘤治療中全面提高患者的生活質(zhì)量16麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座腫瘤治療對策的改變緩解疼痛姑息治療診斷

死亡抗腫瘤治療緩解疼痛姑息治療抗腫瘤治療緩解疼痛姑息治療抗腫瘤治療17麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)字評估<3或到024hr突發(fā)性疼痛<3次24hr需要解救<3次睡眠時無痛靜止時無痛活動時無痛18麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座4、疼痛的治療方法

抗腫瘤治療：放療、化療、手術(shù)、介入等。抗感染治療：與感染或潛在的感染有關(guān)時應(yīng)用藥物治療：WHO三階梯及多模式互補鎮(zhèn)痛。其他：心理治療、理療、射頻熱凝、神經(jīng)阻滯、患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）、電刺激、中醫(yī)中藥及針灸等。19麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座

放療：骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛、脊髓受壓、腦轉(zhuǎn)移、周圍神經(jīng)腫瘤浸潤等情況具有良好效果。

化療：對化療敏感的腫瘤如淋巴瘤、小細胞肺癌、卵巢癌、骨髓瘤或白血病造成的壓迫或浸潤神經(jīng)組織引起的疼痛能夠迅速顯效。

手術(shù)：姑息性手術(shù)可以將大塊腫瘤切除，手術(shù)固定病理性骨折，解除脊髓壓迫和腸梗阻，引流大量腹水等對病人的疼痛都有益處。

20麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：

按階梯給藥切忌“一方到底’

口服（或無創(chuàng)）給藥按時給藥個體化“察顏觀色”注意具體細節(jié)目的:最佳療效副作用最小

21麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座按階梯給藥選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級向高級順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第二階梯代表藥為可待因第一、二階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)”

22麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座口服給藥是主要的、首選給藥途徑簡單、經(jīng)濟、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.23麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座口服給藥治療癌痛的優(yōu)勢簡單，經(jīng)濟，方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高易于劑量調(diào)整患者依從性高，利于長期服藥24麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座WHO、EAPC推薦口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服25麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座按時給藥即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解26麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座鎮(zhèn)痛藥的給藥原則過量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時間時間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案27麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座個體化給藥對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量28麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座注意具體細節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量29麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座三階梯止痛方案的療效80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除30麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座三、止痛藥物的選擇與用藥步驟第一步：止痛藥物（非阿片類、阿片類）第二步：加用輔助藥物麻醉藥品臨床使用和規(guī)范化管理培訓(xùn)31麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座止痛藥物分類非阿片類即非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機制：減少感覺傷害性刺激，達到止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類藥物作用機制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達到止痛效果環(huán)氧化酶（－）癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

NSAIDs（－）32麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座非阿片類藥物非阿片類藥物：NSAIDs癌痛治療基礎(chǔ)用藥解熱、止痛及抗炎作用無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

33麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座阿片類藥物分類臨床分類：強阿片藥物，弱阿片藥物按對受體的作用分類：激動劑：嗎啡、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激動劑：丁丙諾菲拮抗劑：納絡(luò)酮34麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座阿片類藥物阿片類藥物：癌痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類多、劑型也多無劑量極限性（無天花板效應(yīng)）劑量滴定個體差異明顯首選口服途徑給藥35麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座阿片類藥物使用的注意事項按時給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)合使用劑量滴定要注意個體化，包括初始劑量的確定和滴定過程劑量滴定應(yīng)盡可能在短時間內(nèi)完成，最好3天內(nèi)完成36麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座口服嗎啡在癌痛治療中的地位——重度癌痛治療的金標(biāo)準(zhǔn)及首選用藥37麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座WHO推薦嗎啡為治療重度癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)用藥嗎啡是最經(jīng)典的阿片藥研究較深入，已能從多方面了解其特點。如：藥代動力學(xué)方面、副作用、已有嗎啡解毒藥－阿片受體拮抗劑納絡(luò)酮起作用時間與半衰期相同可隨時增加劑量，無天花板效應(yīng)可經(jīng)多種途徑給藥（有多種劑型）嗎啡在世界上大多數(shù)國家和地區(qū)可以得到，且價格不昂貴38麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座嗎啡—日益受到重視的強阿片藥1982年及以前，世界醫(yī)用嗎啡消耗量維持在低水平

(2.5-3噸)1982年WHO三階梯止痛原則的正式推出，推薦嗎啡為治療重度癌痛的代表用藥自1983年后的近二十年，世界醫(yī)用嗎啡得到了迅速增長2004年全球醫(yī)用嗎啡消耗量已達28.8噸39麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座全球醫(yī)用嗎啡的消耗趨勢40麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座

中國醫(yī)用嗎啡用量趨勢（千克）數(shù)據(jù)來源：SFDA中國醫(yī)用嗎啡消耗量的變化41麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座我國嗎啡的臨床應(yīng)用潛力巨大人均標(biāo)準(zhǔn)（mg/人）嗎啡年消耗量（kg）0.195（2002年中國）0.319(2004年中國）2534150.68（發(fā)展中）884.01.00（上海）1271.74.555790.910.0012727.324.21（發(fā)達）31473.0摘自《近二十年麻醉藥品用藥趨勢》，蔡志基我國按不同人均標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)達到的嗎啡年醫(yī)療消耗量（其它國家人均數(shù)字為2002年）42麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座中國醫(yī)用嗎啡人均消耗量不足類別國家數(shù)人口醫(yī)療消耗量百萬％KgMg/人％A271049.726.72541224.2192.8B672886.773.319610.687.2C-1295.332.92530.1950.9A:發(fā)達國家，B：發(fā)展中國家，C：中國A:B=35.6;A:C=124.1;B:C=3.5《近二十年全球麻醉藥品用藥趨勢》，蔡志基2002年兩類國家的嗎啡醫(yī)療消耗量比較43麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座四、阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防、處理44麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座阿片類藥物的不良反應(yīng)常見于用藥初期或過量用藥時不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個體差異大積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是止痛藥物治療計劃的重要組成部分癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則200245麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座不良反應(yīng)的處理原則首先應(yīng)排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因注重預(yù)防從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合用對癥藥物：如緩瀉劑等恰當(dāng)處理不良反應(yīng)密切觀察病情變化對少見的嚴(yán)重不良反應(yīng)，要及時發(fā)現(xiàn)處理46麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座便秘最常見，一般不能形成耐受預(yù)防多飲水、多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動預(yù)防性給予緩瀉劑治療評估便秘原因及程度根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥必要時灌腸47麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座惡心、嘔吐原因服阿片類藥物初期，興奮嘔吐中樞所致一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受預(yù)防及治療可以同時予胃復(fù)安等口服3-5天以預(yù)防其發(fā)生輕度治療：胃復(fù)安、氯丙嗪等重度治療：恩丹西酮等48麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑必要時給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服Q6h49麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座尿潴留發(fā)生率低于5%預(yù)防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，定時排尿（如4小時排尿一次）處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導(dǎo)尿：后囑定時排尿50麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座呼吸抑制一般口服阿片藥很少發(fā)生口服給藥，必要時可洗胃解救治療建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣呼吸復(fù)蘇使用阿片拮抗劑納絡(luò)酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次數(shù)：≦8次/分）51麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座關(guān)于阿片類藥的“成癮性”52麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座耐藥性定義：反復(fù)使用藥物后，藥效下降，作用時間縮短，此時，需逐漸增加劑量或縮短給藥時間，才能維持其治療效果耐受性是阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain53麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座軀體依賴軀體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時間后，突然停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀很容易通過逐漸減少劑量來避免戒斷癥狀身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強阿片類藥物54麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座成癮(心理依賴)其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達到“欣快感”，這種對藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用對心理依賴(成癮)的過于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護人員未合理使用阿片藥物的重要原因大量國內(nèi)外臨床實踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見WHO1996,luturrist198955麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)19922例使用阿片類藥物治療中-重度疼痛的患者，只有4例產(chǎn)生精神依賴，占0.033%---PorterJ,JickH,198024000例使用阿片類藥物治療疼痛的患者，只有7例產(chǎn)生精神依賴，占0.029%.---FriedmanDP,199056麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座為什么癌癥患者按三階梯

原則治療不易成癮1.循證醫(yī)學(xué)的實證；2.患者的追求：大腦皮層的優(yōu)勢興奮灶是對止痛的強烈要求而非享受性的“飄”；3.口服控緩釋片劑或其他無創(chuàng)性給藥可避免瞬間血液濃度高峰的形成；4.適時的劑量調(diào)整和嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)監(jiān)護。57麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座五、癌痛治療的常見誤區(qū)

58麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座誤區(qū)二：疼痛劇烈時才用止痛藥及時、按時用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強度和劑量也最低長期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛60麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座誤區(qū)三：止痛治療能使疼痛部分緩解即可止痛治療的目的是緩解疼痛，改善病人的生活質(zhì)量止痛治療的最低要求是無痛睡眠止痛治療更高要求是：讓病人達到無痛休息和無痛活動，以真正實現(xiàn)改善病人生活質(zhì)量的目的61麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座誤區(qū)四：用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用阿片藥除便秘副作用外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時性或可耐受的阿片藥的嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，一般出現(xiàn)在用藥最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失對阿片藥不良反應(yīng)，進行積極預(yù)防性治療，多可減輕或避免發(fā)生62麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座誤區(qū)五：使用度冷丁是最安全有效的止痛藥WHO已將鹽酸哌替啶列為癌痛治療不推薦的藥物鹽酸哌替啶止痛作用只有嗎啡的1/10其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長，且有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性鹽酸哌替啶口服吸收利用率低，多注射給藥，不宜用于癌痛等慢性治療63麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座鹽酸哌替啶藥理作用：阿片受體激動劑，作用機制與嗎啡相似鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于嗎啡的1/10-1/8作用持續(xù)時間：2-4小時體內(nèi)代謝產(chǎn)物：去甲哌替啶易蓄積產(chǎn)生神經(jīng)毒性，且半衰期長極量：150mg/次,600mg/日64麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)度冷丁代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增強了1倍，去甲哌替啶在體內(nèi)半衰期長，約13-18小時，其毒性反應(yīng)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激惹毒性，可致精神異常，震顫，神志不清，驚厥等于世英：哌替啶不是最好的癌癥止痛藥，中國醫(yī)學(xué)論壇報，1997,2月20日65麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座杜冷丁情結(jié)：60-80%-24%-5%毒麻卡66麻醉藥品臨床合理應(yīng)用專業(yè)知識講座誤區(qū)：終末期癌癥病人才能用最大耐受劑量阿片類止痛藥阿片類止痛