胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用規(guī)范指引樣本

胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用規(guī)范指引廣州呼吸疾病研究所何建行一、微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)定義和微創(chuàng)傷胸外科概念微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)是指以視覺為主聯(lián)系眼手協(xié)調(diào)，以器械操控需要切除或重建組織和器官為重要技巧，必要時以手輔助小切口胸外科手術(shù)。其技術(shù)操作是通過胸部有限切口直視手術(shù)野結(jié)合胸腔鏡二維影像輔助，用可重復(fù)使用深部細(xì)長器械或一次性器械對靶組織進(jìn)行切除或重建。它涉及了電視胸腔鏡手術(shù)(thoracoscopysurgery)和影像輔助小切口直視手術(shù)(vedioassistedthoracicsurgery，VATS或vedioassistedthoracicmusclesparesurgery，VATMS)以及手輔助電視胸腔鏡手術(shù)三種胸部入路術(shù)式。單純影像下操作僅為電視胸腔鏡手術(shù),只是微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)一部份，并不代表微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)所有。微創(chuàng)傷胸外科是一種概念和理念，就是在胸內(nèi)解決病灶達(dá)到與老式開胸同樣徹底狀況下，依托當(dāng)代科技手段最大限度地減少在胸壁入路所發(fā)生創(chuàng)傷，從而使患者機(jī)體和各系統(tǒng)功能承受創(chuàng)傷和損害是輕微。也就是說微創(chuàng)傷胸外科是指有關(guān)胸外科手術(shù)切口相對老式胸外科切口小，但并非形態(tài)上絕對?。粚π姆胃文I功能及神經(jīng)與運動系統(tǒng)所導(dǎo)致?lián)p害從記錄學(xué)上看微乎其微。作者結(jié)合國內(nèi)外胸心外科及腹外科微創(chuàng)發(fā)呈現(xiàn)狀，個人以為微創(chuàng)傷胸外科所定義范疇極為廣泛，包涵了2個概念精髓：一是微創(chuàng)傷胸外科是指外科手術(shù)對患者各器官功能損傷是微小，二是切口比較老式切口明顯縮小。只要滿足以上二點胸外科手術(shù)在當(dāng)前都可以稱為微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)。到達(dá)同一外科手術(shù)靶位置可以有許多不同和可以接受辦法，這一點是外科界所公認(rèn)原則。同步外科技術(shù)迅捷發(fā)展將無庸置疑地引起外科技術(shù)不斷地進(jìn)展和演化，新外科術(shù)式不斷涌現(xiàn)，當(dāng)前重要有如下三種術(shù)式：1.電視胸腔鏡手術(shù)普通是指在二維影像視覺下通過胸部各種小切口用器械進(jìn)行胸部外科手術(shù)；2.手輔助電視胸腔鏡手術(shù)普通是指在二維影像視覺下通過胸部各種小切口并且通過其中一種切口將手放入胸內(nèi)掌握靶器官所進(jìn)行胸部外科手術(shù)；3.影像輔助小切口直視手術(shù)是指通過胸部有限切口直視重要手術(shù)野如肺門構(gòu)造或縱隔或食管重要病變部位進(jìn)行手術(shù)，結(jié)合胸腔鏡二維影像輔助解決非重要術(shù)野，用可重復(fù)使用深部細(xì)長器械或一次性器械對靶組織進(jìn)行切除或重建，必要時以手輔助小切口胸外科手術(shù)。二、安全開展微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)臨床實踐首要條件如下狀況是安全施行微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)必備基本。手術(shù)者以及將開展手術(shù)醫(yī)院應(yīng)符合它們。1.施行微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)者應(yīng)具備1.1有普通胸外科經(jīng)歷，其中主刀醫(yī)生應(yīng)獨立完畢200例以上胸外科手術(shù)，有一定心血管外科手術(shù)基本，純熟掌握老式胸心外科技術(shù)；1.2已經(jīng)接受過器械操作技巧，深部操作及器械性能培訓(xùn)；1.3已經(jīng)接受過模仿器或動物實驗訓(xùn)練；1.4已經(jīng)接受過專門復(fù)雜手術(shù)二、三維方向感訓(xùn)練；1.5每年度年檢制度：年度應(yīng)完畢微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)50例，微創(chuàng)傷?？评^續(xù)教誨學(xué)分8分及以上，持續(xù)5年沒有年檢應(yīng)重新在獲衛(wèi)生部或中華醫(yī)學(xué)會或省部一級醫(yī)學(xué)會評估微創(chuàng)傷胸外科繼續(xù)教誨中心進(jìn)修滿3-6個月。2.手術(shù)室其他成員，特別是護(hù)士，應(yīng)有機(jī)會獲得有關(guān)課程學(xué)習(xí)指引3.醫(yī)院應(yīng)配備足夠成像系統(tǒng)以及一次性使用器械。三、微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)基本原則1.微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)基本管理原則1.1醫(yī)院和手術(shù)有關(guān)人員應(yīng)符合《安全開展微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)臨床實踐首要條件》。1.2患者應(yīng)和開胸手術(shù)同樣進(jìn)行準(zhǔn)備、鋪巾單，并由訓(xùn)練有素麻醉師麻醉。1.3手術(shù)真實狀況以及中轉(zhuǎn)開胸也許性應(yīng)向患者解釋并預(yù)先被其接受及授權(quán)。2.微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)技術(shù)普通原則2.1術(shù)者應(yīng)具備嫻熟手術(shù)技術(shù)和技巧：2.1.1避免器械在套孔位置對肋骨如杠桿般用力，以免更多地?fù)p傷肋骨和肋間神經(jīng)；2.1.2保證需要分離或者切除構(gòu)造或組織兩面都能被看到，所有操作視野都在二維和三維視野之內(nèi)；2.1.3保證釘合器械置于組織構(gòu)造位置對的；2.1.4保持胸腔鏡和操作器械之間良好距離(三角原則)；2.1.5在視線同一方向進(jìn)行操作，避免鏡面效應(yīng)；2.1.6將惡性組織裝袋后方可傳遞出胸腔外；2.1.7普通使用器械進(jìn)行深部操作，必要時以手輔助；2.1.8切口大小視手術(shù)難度、術(shù)者純熟限度及所切除并被完整取出體外標(biāo)本大小而定。2.2微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)相對禁忌癥：2.2.1以往有胸內(nèi)手術(shù)史，胸內(nèi)解剖構(gòu)造不清晰；2.2.2胸部平片上有胸膜增厚跡象，肺間質(zhì)碳化征象；2.2.3痰抗酸菌陽性患者；2.2.4抗凝血治療患者。2.3浮現(xiàn)下列狀況需中轉(zhuǎn)小切口或多小切口直視開胸：2.3.1致密粘連;2.3.2術(shù)者無法控制出血;2.3.3解剖構(gòu)造顯示不清;2.3.4不能必定手術(shù)可達(dá)到與開胸手術(shù)相似效果。2.4使用雙腔管氣管插管有助于絕大某些手術(shù)，應(yīng)總是選取之。四、微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)適應(yīng)癥：1.電視胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥(依照大不列顛與愛爾蘭胸心外科學(xué)會指引)(見表1)2.影像輔助小切口直視手術(shù)和手輔助電視胸腔鏡手術(shù)2.1急性和慢性阻塞性肺部疾病外科解決：氣胸解決；肺大皰切除；胸膜摩擦；胸膜切除或胸膜固定；巨大肺大皰切除；肺減容術(shù)；肺葉切除術(shù)。2.2肺腫瘤外科解決：肺癌分期；肺活檢；肺楔形切除術(shù)；表1電視胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥成熟和公認(rèn)發(fā)展和成熟中正在研究和摸索中肺楔形切除術(shù)肺活檢性質(zhì)不明結(jié)節(jié)切除初期肺癌切除肺葉切除或雙肺葉切除射頻消融術(shù)肺癌分期全肺切除術(shù)氣胸解決：肺大皰切除胸膜摩擦胸膜切除或胸膜固定巨大肺大皰切除肺減容術(shù)交感神經(jīng)切除術(shù)內(nèi)臟神經(jīng)切除胸段迷走神經(jīng)切除術(shù)神經(jīng)源性腫瘤切除Heller肌層切開術(shù)平滑肌瘤切除術(shù)Nissen胃折疊術(shù)(腹腔鏡完畢)食管切除術(shù)食管穿孔修補術(shù)心包開窗術(shù)動脈導(dǎo)管結(jié)扎冠脈搭橋瓣膜置換縱隔活檢縱隔囊腫或良性腫瘤切除術(shù)胸腺瘤或胸腺切除術(shù)腫瘤活檢初期胸腔積液解決縱隔破裂診斷胸部創(chuàng)傷診斷和胸部刺傷解決性質(zhì)不明結(jié)節(jié)切除；初期肺癌切除；肺葉切除或雙肺葉切除；全肺切除術(shù)；全胸腔淋巴清掃術(shù)；雙側(cè)胸腔同期手術(shù)；支氣管或肺血管成形手術(shù)。2.3胸部消化系統(tǒng)疾病解決：Heller肌層切開術(shù)；平滑肌瘤切除術(shù)；Nissen胃折疊術(shù)(腹腔鏡完畢)；食管裂孔疝及其她疝修補術(shù)；食管穿孔修補術(shù)；食管癌切除術(shù)；胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。2.4縱隔疾病外科解決：縱隔活檢縱隔囊腫或良性腫瘤切除術(shù)胸腺瘤或胸腺切除術(shù)部份縱隔惡性腫瘤切除縱隔破裂診斷2.5胸部神經(jīng)系統(tǒng)疾病解決：交感神經(jīng)切除術(shù)；內(nèi)臟神經(jīng)切除；胸段迷走神經(jīng)切除術(shù)；神經(jīng)源性腫瘤切除。2.6胸膜疾病解決：腫瘤活檢；初期胸腔積液解決；全胸膜機(jī)械或化學(xué)或激光固定術(shù)；全胸膜剝脫術(shù)與膈肌切除重建術(shù)。2.7心臟有關(guān)手術(shù)：心包開窗術(shù)；部份動脈導(dǎo)管結(jié)扎；部份冠脈搭橋；部份瓣膜置換。2.8胸部創(chuàng)傷解決：胸部創(chuàng)傷初期診斷；胸部刺傷解決；胸內(nèi)止血；胸內(nèi)損傷器官修補。2.9終末期肺疾?。簡蝹?cè)或雙側(cè)肺移植手術(shù)。五、微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)開展條件微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)是發(fā)展極快技術(shù)領(lǐng)域，容許在操作過程中增長侵襲創(chuàng)傷，以達(dá)到按胸外科學(xué)對胸內(nèi)疾病解決原則與規(guī)范，開展此種手術(shù)應(yīng)符合如下條件1.與開胸技術(shù)相比其技巧是不同，因而有必要進(jìn)行專門二維解剖和外科操作以及深部器械操作技術(shù)培訓(xùn)。2.低年資胸外科醫(yī)師需要接受訓(xùn)練，副高以上職稱醫(yī)師也要更新技術(shù)和技巧。3.復(fù)雜和高檔手術(shù)及培訓(xùn)應(yīng)僅限于某些專門胸科手術(shù)研究醫(yī)院或中心。4.微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)應(yīng)按有關(guān)指引進(jìn)行運作，雖然指引并非絕對性，但它能提供忠告和指引安全及良好臨床行為。5.應(yīng)有機(jī)構(gòu)收集全國性微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)詳盡整體資料、監(jiān)管有關(guān)微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)行為及并發(fā)癥狀況。六、開胸手術(shù)和微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)比較老式開胸手術(shù)對視野提供了三維視覺，運用外科醫(yī)師手和眼本能感受去循環(huán)反饋術(shù)中視覺與觸覺，容許外科醫(yī)師多角度地看物體。它重要依賴觸覺反饋感知物體，許多有關(guān)精細(xì)操作如全肺切除時肺門血管游離幾乎全憑感覺。微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)需要掌握和發(fā)展全新技能。有關(guān)手術(shù)野信息幾乎全靠視覺，有時僅是二維單角度視覺。運用影像進(jìn)行手和眼協(xié)調(diào)操作必要通過訓(xùn)練，某些時候脫離屏幕也應(yīng)懂得內(nèi)鏡手術(shù)器械空間位置。術(shù)者將術(shù)野二維影像轉(zhuǎn)化為大腦中三維解剖結(jié)識，在整個術(shù)中二維和三維解剖結(jié)識重復(fù)轉(zhuǎn)化和融合，升華到無需思考反射反映。微創(chuàng)傷胸外科術(shù)者對胸部術(shù)野正常解剖學(xué)及變異結(jié)識相對于開胸手術(shù)需有更多理解和熟習(xí)?；诖它c規(guī)定，對常規(guī)解剖學(xué)教學(xué)應(yīng)高度加強(qiáng)。隨著微創(chuàng)傷胸外科發(fā)展，更多病例不適合單純內(nèi)鏡操作，術(shù)者需要開胸和單純內(nèi)鏡操作兩種技能混合使用，或僅是小切口開胸手術(shù)。七、臨床微創(chuàng)傷胸外科應(yīng)用技術(shù)指引:1.氣胸手術(shù)1.1病例選取1.1.1復(fù)發(fā)性氣胸患者或不愈合氣胸患者；1.1.2無局限性氣胸證據(jù)；1.1.3身體狀況可以耐受手術(shù)。1.2技術(shù)要點1.2.1置入套管，建立足夠可以對肺尖進(jìn)行觀測和操作通路；1.2.2全面觀測肺葉以擬定是肺大泡還是肺小泡，為達(dá)到此目也許需要進(jìn)行必要粘連分離；1.2.3肺大泡或肺小泡可用結(jié)扎、機(jī)械切除縫合或激光進(jìn)行解決。應(yīng)進(jìn)行氣道內(nèi)加壓測漏實驗以發(fā)現(xiàn)漏氣點及解決之；1.2.4建議進(jìn)行胸膜粘連術(shù)，可依照偏愛施行胸膜切除術(shù)、胸膜摩擦或胸膜粘連術(shù)。2.肺活檢2.1病例選取2.1.1建議術(shù)邁進(jìn)行CT檢查以擬定最佳活檢區(qū)域，應(yīng)明確至肺段水平；2.1.2胸腔鏡手術(shù)對于需要呼吸機(jī)輔助通氣患者具備雙重價值，因小開胸手術(shù)對患者干擾更小。2.2技術(shù)要點2.2.1肺楔形切除可用內(nèi)鏡切割縫合器施行，保證切緣中間某些也得到釘合，但要避免傷及肺門血管；2.2.2保證釘合切緣不漏氣或出血，以及氣管腔內(nèi)無出血或滲血。3.肺內(nèi)結(jié)節(jié)，肺段支擴(kuò)及其她肺內(nèi)疾病楔形切除3.1病例選取3.1.1肺部診斷不明新生物，直徑<5cm；3.1.2可疑肺部轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)；3.1.3肺良性腫瘤,真菌結(jié)節(jié)和結(jié)核瘤等；3.1.4無法耐受肺葉切除術(shù)T1N0M0原發(fā)性肺癌；3.1.5肺段支擴(kuò)。3.2技術(shù)要點3.2.1結(jié)節(jié)不大于1cm時應(yīng)術(shù)邁進(jìn)行影像定位，術(shù)中手指觸診定位；3.2.2可依照狀況行胸腔鏡或微創(chuàng)切口或CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢；3.2.3如果病變位于肺實質(zhì)中央或者接近中肺野則應(yīng)避免施行之，或在結(jié)扎肺段動、靜脈后再施行肺楔形切除；3.2.4應(yīng)進(jìn)行冰凍切片檢查，若為惡性，則施行肺葉切除及淋巴清掃術(shù)等更大范疇切除；3.2.5心肺功能局限性以耐受肺葉切除患者，在肺膨脹時切緣應(yīng)距結(jié)節(jié)邊沿5cm以上；3.2.6若雙肺有多發(fā)性結(jié)節(jié)，應(yīng)切取2顆以上作病理學(xué)診斷，以提高其代表性和可信度；3.2.7若有縱隔淋巴結(jié)腫大存在，縱隔結(jié)節(jié)也應(yīng)取樣活檢；3.2.8楔形切除辦法有：切割縫合器切除、超聲刀楔形切除、手工縫合和使用激光行肺某些切除；3.2.9可選取2切口或3切口入路，切口大小應(yīng)按所取出標(biāo)本大小而定，放在膠袋或手套內(nèi)完整取出。4.肺葉切除術(shù)或雙多肺葉切除術(shù)或全肺切除4.1病例選取4.1.1良性病變需要做肺葉切除術(shù)或雙多肺葉切除術(shù)者；4.1.2部份惡性或者潛在惡性病變，肺外周型病變直徑不大于<6cm者或者支氣管內(nèi)病變，CT掃描中發(fā)現(xiàn)孤立病變，按當(dāng)前分組原則縱隔分期陰性者，可考慮胸腔鏡切除；4.1.3其她需要肺葉切除I-III期肺癌；4.1.4必要符合權(quán)威全肺切除適應(yīng)癥原則及疾病種類。4.2技術(shù)要點4.2.1在進(jìn)行胸腔鏡下切除前，應(yīng)清晰確認(rèn)病變肺葉；4.2.2應(yīng)進(jìn)行常規(guī)程序如對活檢或切除之組織行冰凍切片檢查，明確性質(zhì)待定病變惡性與否，以及何處切除；4.2.3如果只進(jìn)行單個肺門解剖，則所有肺門構(gòu)造都應(yīng)清晰確認(rèn)，大血管(葉靜脈，干動脈與重要血管)應(yīng)在切斷前遠(yuǎn)端鉗閉或絲線結(jié)扎控制。如果將釘合大塊肺門組織，術(shù)者應(yīng)擬定切除線內(nèi)組織構(gòu)造并但是大，血管可被恰當(dāng)控制；4.2.4手術(shù)組所有成員均應(yīng)明了術(shù)前預(yù)定方案，以便在手術(shù)中大出血時候可以迅速地中轉(zhuǎn)老式開胸手術(shù)或小切口開胸直視手術(shù)(兩者比較見表2)；4.2.5如果不能保證安全時候，例如解剖不清晰或者大血管出血，應(yīng)強(qiáng)制中轉(zhuǎn)小切口開胸直視手術(shù)或老式切口手術(shù)；4.2.6如果肺裂消失或者胸內(nèi)粘連緊密，除非術(shù)者非常有經(jīng)驗，否則應(yīng)當(dāng)小切口開胸直視手術(shù)或中轉(zhuǎn)開胸；4.2.7惡性或者潛在惡性標(biāo)本應(yīng)在胸腔內(nèi)放入標(biāo)本袋子或手套中后方可取出；4.2.8對肺癌推薦同期行肺門、縱隔淋巴清掃術(shù)。表2胸腔鏡輔助小切口肺袖式手術(shù)機(jī)理與胸腔鏡肺葉切除比較胸腔鏡肺葉切除(thoracoscopicOP.)胸腔鏡輔助小切口(video-assistedthoracicOP.)切口數(shù)3-5個切口2個切口涉及肋間數(shù)3-52輔助切口長度4-8cm6-15cm視覺與操作方式二維平面解剖操作二、三維平面解剖混合操作手術(shù)材料一次性耗品一次性耗品可用/不用手術(shù)器械內(nèi)鏡器械+老式器械以細(xì)長多次使用器械為主取出切除肺葉放在膠袋內(nèi)拔出輕輕從切口取出必要時放單手輔助否可淋巴清掃淋巴結(jié)不大于2cm各種大小淋巴結(jié)均可清出術(shù)先后肺功能對比無差別無差別需要輸血比例20%20%適應(yīng)癥I期為主，某些IIa肺癌I-IV肺癌5.心包開窗5.1病例選取大量心臟多普勒超聲檢查或CT檢查證明心包腔積液。5.2技術(shù)要點5.2.1如果是惡性腫瘤患者可考慮改行劍突下入路；5.2.2若胸腔已被脹大心包占據(jù)則應(yīng)小心操作；5.2.3胸膜腔應(yīng)全面探查；5.2.4在接近膈神經(jīng)或者心外膜地方使用電刀時候應(yīng)小心。6.食管平滑肌切開術(shù)6.1病例選取6.1.1不復(fù)雜賁門失弛緩癥；6.1.2彌漫性食管痙攣；6.1.3食管平滑肌瘤切除。6.2技術(shù)要點6.2.1可行輔助切口；6.2.2可鈍性或銳性或雙極電刀或超聲刀切開食管平滑肌；6.2.3賁門失弛緩癥應(yīng)切開食管平滑肌至見胃底粘膜；6.2.4術(shù)畢可在食管內(nèi)或胃注入200ml美蘭或通過纖維內(nèi)鏡食管內(nèi)灌氣以確信食管粘膜完整。7.膿胸清理術(shù)7.1病例選取7.1.1擬定膿胸之存在，抱負(fù)狀況是膿胸已局限；7.1.2應(yīng)考慮到小切口開放手術(shù)也許獲得更好解決。7.2技術(shù)要點7.2.1在胸腔頂或胸腔底部各放置引流管一根；7.2.2二、三維可視下清洗吸取膿腔；7.2.3可進(jìn)行有限纖維板或粘連帶剝離，使肺臟盡量充分膨脹，盡最大也許縮小殘腔。8.交感神經(jīng)切斷術(shù)8.1病例選取8.1.1雙上肢多汗癥、雷諾病(Raynaud'sdisease)、雙上肢因動脈血栓或栓塞導(dǎo)致閉塞癥均為手術(shù)適應(yīng)癥；8.1.2戒煙，服用鈣阻斷劑或外傷所致手指對寒冷病態(tài)反映，十指自身免疫性血管炎，胸廓出口綜合征等應(yīng)避免使用交感神經(jīng)干切除術(shù)；8.1.3能耐受單肺通氣。8.2技術(shù)要點8.2.1依照所使用器械，也許需要1-3個套管；8.2.2推薦使用2-5mm針鏡器械；8.2.3充分?jǐn)M定肋間交感神經(jīng)鏈定位與星狀神經(jīng)節(jié)；8.2.4推薦使用超聲刀或雙極電凝。9.肺癌分期9.1病例選取9.1.1對支氣管源性腫瘤患者進(jìn)行術(shù)前評估，特別是懷疑積極脈弓下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或局部不能手術(shù)者；9.1.2對胸腔廣泛粘連者推薦使用縱隔鏡檢查。9.2技術(shù)要點9.2.1需要2到3個通路；9.2.2系統(tǒng)評估淋巴結(jié)部位并擬定腫瘤局部解剖關(guān)系；9.2.3如果雙肺門固定則需要胸骨劈開；9.2.4術(shù)中標(biāo)本應(yīng)作病理學(xué)冰凍切片；9.2.5分期后有手術(shù)適應(yīng)癥者推薦同期手術(shù)切除。10.巨大肺大泡切除10.1病例選取10.1.1如開胸手術(shù)同樣，需要肺大泡區(qū)域分散；10.1.2患者能耐受單肺通氣。10.2技術(shù)要點10.2.1初期將巨大肺大泡刺破有助于手術(shù)入路過程；10.2.2對慢性阻塞性肺病形成巨大肺大泡應(yīng)加以心包補片或纖維蛋白膠以加強(qiáng)釘合；10.2.3可用交鎖縫合、機(jī)械切除縫合、超聲刀或激光進(jìn)行解決巨大肺大泡；10.2.4結(jié)束手術(shù)前應(yīng)檢查殘肺漏氣狀況；10.2.5FEV1不大于35%者推薦同期肺減容術(shù)。11.內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)11.1病例選取11.1.1與開放手術(shù)相似；11.1.2可考慮化學(xué)消融或藥物治療。11.2技術(shù)要點11.2.1確信對的辨別出各構(gòu)造；11.2.2避免損傷交感神經(jīng)主干；11.2.3同步施行迷走神經(jīng)切斷術(shù)未曾證明有價值，反而會損害胃排空。12.縱隔囊中良性腫瘤切除12.1病例選取12.1.1實質(zhì)性腫瘤不大于4cm(可在肋骨間隙中取出)；12.1.2很大也許為良性病變。12.2技術(shù)要點12.2.1如有惡性可疑，需冰凍切片活檢；12.2.2如果病灶固定，分離操作危險，或者性質(zhì)為惡性，那么應(yīng)當(dāng)中轉(zhuǎn)小切口開胸手術(shù)；12.2.3建議穿刺囊腫以輔助分離和牽拉組織；12.2.4在食管平面解剖分離時要謹(jǐn)慎從事；12.2.5神經(jīng)源性腫瘤注意原發(fā)神經(jīng)功能支配區(qū)。13.微創(chuàng)傷治療胸外傷13.1病例選取患者普通狀況穩(wěn)定，可以耐受單側(cè)肺通氣。13.2技術(shù)要點13.2.1需要認(rèn)真對待也許浮現(xiàn)問題：例如，排除膈肌破裂，擬定肋間出血點；13.2.2清除干凈胸膜腔內(nèi)血液或血塊；13.2.3去除胸液、血液、血凝塊和纖維組織；13.2.4擬定病因，或排除其她也許因素；13.2.5整體性評價胸膜腔；13.2.6如果患者病情不穩(wěn)定，或者胸腔鏡手術(shù)無法解決問題，就應(yīng)開胸探查胸腔。14.胸腺切除術(shù)14.1病例選取14.1.1無胸腺瘤重癥肌無力患者；14.1.2良性胸腺瘤患者。14.2技術(shù)要點14.2.1無胸腺瘤重癥肌無力患者或胸腺瘤不大于2cm患者，可考慮胸腔鏡廣泛切除術(shù)；14.2.2胸腺瘤不不大于2cm患者，推薦小切口胸腺廣泛切除術(shù)或正中開胸手術(shù)；14.2.3惡性胸腺瘤患者推薦采用正中胸骨切口手術(shù)。15.肺氣腫減容術(shù)15.1病例選取15.1.1適應(yīng)癥：A內(nèi)科系統(tǒng)服藥治療無效晚期肺氣腫患者，有主觀呼吸困難癥狀；BFEV1130%，F(xiàn)RV≥230%時；C在心功能失代償前，無其她肺感染和手術(shù)禁忌癥時；D無肺氣腫減容術(shù)禁忌癥。15.1.2禁忌癥：A有手術(shù)史或其她疾病致胸膜腔廣泛粘連；B胸廓構(gòu)造異?？s??；CCo2分壓≥55mmHg；D肺動脈舒張平均壓≥35mmHg，收縮平均壓≥55mmHg；E氣道高反映性疾病如哮喘，支擴(kuò)，膿性支氣管炎；F有心衰史與正處心衰狀態(tài)；G強(qiáng)松日維持量超過10mg。15.2技術(shù)要點15.2.1應(yīng)告知患者這是風(fēng)險極大手術(shù)，病死率較其她外科手術(shù)高約10%；15.2.2進(jìn)行肺減容術(shù)，每例應(yīng)切除無功能肺重量在60-120克之間才干使每例肺容積減少20-30%；15.2.3推薦加專心包補片或纖維蛋白膠以加強(qiáng)釘合，減少漏氣；15.2.4漏氣較大者推薦使用2條以上胸腔引流管引流氣體；15.2.5推薦使用機(jī)械縫合為主，以利肺臟充分膨脹；15.2.6術(shù)前推薦呼吸鍛煉2周，術(shù)后推薦進(jìn)行呼吸康復(fù)3周，術(shù)后隨訪2年。16.食管切除術(shù)16.1病例選取16.1.1必要符合權(quán)威食管癌切除適應(yīng)癥原則及疾病種類；16.1.2食管異物穿孔，潰瘍穿孔或食管化學(xué)性燒傷所致狹窄，曾接受放療及化療擬行姑息性手術(shù)者。16.2技術(shù)要點16.2.1食管某些良、惡性腫瘤，食管癌僅限于初期外肌層未被侵犯者可考慮胸腔鏡食管切除或食管剝脫術(shù)，胃-食管頸吻合術(shù)；16.2.2外肌層已被侵犯者，建議小切口食管切除或手輔助食管切除；16.2.3胃可經(jīng)食管床或胸骨后拉上頸部；16.2.4食管賁門癌可考慮主功動脈弓下胸內(nèi)吻合術(shù)；16.2.5食管癌建議同期行縱隔淋巴清掃術(shù)；16.2.6迷走神經(jīng)切斷或幽門括約肌肥厚者推薦同期行幽門成形術(shù)。八、微創(chuàng)傷胸外科技能訓(xùn)練1.非生物訓(xùn)練單純箱內(nèi)封閉訓(xùn)練可以提供在影像下內(nèi)鏡器械使用練習(xí)。練習(xí)內(nèi)容涉及：對靶目的雙手操控，打結(jié)練習(xí)和離體組織游離及縫合。這些練習(xí)雖然缺少真實感，但費用便宜，易于裝配，符合新手基本訓(xùn)練規(guī)定。更真實一點訓(xùn)練是使用灌注了人造血液甚至是通氣系統(tǒng)人造器官或離體完整器官(跳動系統(tǒng)POP)進(jìn)行模仿訓(xùn)練，然而其價格昂貴，需要技術(shù)員從屠宰場購買和裝配。POP是一種有效訓(xùn)練媒體，適合于區(qū)域性訓(xùn)練中心使用。2.動物模型訓(xùn)練在美國，特別倡導(dǎo)使用活麻醉狀態(tài)下動物進(jìn)行VATS模仿手術(shù)訓(xùn)練，因其提供了最佳模仿手術(shù)狀態(tài)。豬是最慣用動物，但是并不特別適合于胸腔鏡手術(shù)訓(xùn)練，由于豬肺裂發(fā)育得不是較好，其胸腔也小。最適當(dāng)訓(xùn)練動物是犬，犬具備寬闊胸腔和發(fā)育較好肺裂。很明顯，這是學(xué)習(xí)如何使用微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)器械及技術(shù)最佳辦法，但是在英國，法律環(huán)境使得這種訓(xùn)練辦法不也許得以實現(xiàn)。新手們進(jìn)行動物實驗唯一途徑是到另一種法律環(huán)境不同國家。但這樣一來，費用將很昂貴，不容于財會制度，并且也會引起爭議。這是英國為新手們所提供微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)訓(xùn)練中大體上所存在局限性之處。3.臨床患者在開胸手術(shù)中，指引醫(yī)生可以及時迅速地干涉并糾正新手所出錯誤。但在微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)手術(shù)中，對大血管構(gòu)造損傷可以導(dǎo)致大量血液喪失，乃至浮現(xiàn)非常危險狀況。指引者與受訓(xùn)者之間互動作用，就需要更多某些。一旦也許浮現(xiàn)危險狀況時候，訓(xùn)練者會更多地干涉受訓(xùn)者，并且，指引醫(yī)生要能迅速地開胸手術(shù)以彌補所導(dǎo)致大問題。這也意味著，在微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)訓(xùn)練中，訓(xùn)練也許完全只是觀測詢問。無論是年資更高新手還是年資較低新手，她們在微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)訓(xùn)練中相較于開胸手術(shù)，其訓(xùn)練互動性要小得多。在病人身上進(jìn)行訓(xùn)練，無論微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)受訓(xùn)者其開胸技術(shù)如何，都需要循序漸進(jìn)，這樣，受訓(xùn)者可以在簡樸手術(shù)中獲得內(nèi)鏡技巧，而在復(fù)雜手術(shù)中得以提高?？紤]到采用小切口之后，新手所采用手術(shù)時間將會更長，應(yīng)安排受訓(xùn)者完畢手術(shù)某一種某些而不是所有。原則新手可以從普通開胸手術(shù)和微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)手術(shù)平行訓(xùn)練中受益良多。進(jìn)行高檔胸腔鏡手術(shù)需要大量開胸手術(shù)經(jīng)驗，后者可以將這些經(jīng)驗嫁接于受訓(xùn)者VATS學(xué)習(xí)中。4.微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)培訓(xùn)指引在前述之注意事項基本上，受訓(xùn)小組在受訓(xùn)過程中應(yīng)遵循下列建議：A參加小切口入路外科技術(shù)課程(SHO3級別)；B臨床實踐中，一開始時候在小微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)中充當(dāng)助手，然后才在具備高檔職稱醫(yī)生指引下?lián)沃鞯夺t(yī)生；C具備高檔POP培訓(xùn)師經(jīng)歷后參加專門微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)課程；D有大量間接觀看以及直視微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)臨床實況手術(shù)經(jīng)驗；E通過更多基本手術(shù)和大量開胸手術(shù)經(jīng)歷并記錄在案之后，進(jìn)行復(fù)雜微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)實踐。九、培訓(xùn)程序辦法1.按小組進(jìn)行培訓(xùn)胸腔鏡訓(xùn)練小組配備基本訓(xùn)練者，有人工指令可保證訓(xùn)練持續(xù)有效地開展。專家巡視指引學(xué)習(xí)新技巧對整個小組來說都是有效訓(xùn)練手段，在開展復(fù)雜新手術(shù)時候大有裨益。2.課程課程訓(xùn)練可以以便地提供一種總印象，但不能提供臨床實踐機(jī)會。在別某些國家，上述局限性通過動物模仿手術(shù)得以彌補。此階段集中地仔細(xì)觀測VATS手術(shù)還是有價值，這些課程涉及上課，經(jīng)驗豐富專家進(jìn)行錄像解說，以及由高檔POP訓(xùn)練者進(jìn)行訓(xùn)練。3.輪換將新手在訓(xùn)練組之間進(jìn)行輪換是學(xué)習(xí)高檔胸腔鏡手術(shù)最符合邏輯方式，可在高度專業(yè)訓(xùn)練中心和課目安排內(nèi)完畢高檔臨床訓(xùn)練。如果要開展新胸腔鏡技術(shù)，接下來也許應(yīng)當(dāng)?shù)絼游飳嶒炇胰ソ邮鼙匾獎游锸中g(shù)訓(xùn)練。十、認(rèn)證當(dāng)前在中華人民共和國及大多數(shù)國家，還沒有進(jìn)行微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)或技能資格認(rèn)證。但是從腹腔鏡經(jīng)驗來看，為了避免公眾不安以