全身化膿性感染課件

外科感染定義分類病因發(fā)病機制病理生理病程演變轉(zhuǎn)歸臨床表現(xiàn)診斷治療護理全身化膿性感染外科感染定義感染：是指細菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原體侵入人體所引起的局部組織和全身性炎癥反應(yīng)。外科感染一般是指需要手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷或手術(shù)后的的感染，在外科領(lǐng)域中最常見，約占所有外科疾病的1/3～1/2。常分為特異性和非特異性感染。其病原菌構(gòu)成復雜，治療困難。全身化膿性感染按病菌種類和病變性質(zhì)分類

1、非特異性感染又稱化膿性感染或一般感染，如癤、癰、丹毒、急性乳腺炎、急性闌尾炎等。常見致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等。其特點是：同一種致病菌可以引起幾種不同的化膿性感染，如金黃色葡萄球菌能引起癤、癰、膿腫、傷口感染等；而不同的致病菌又可引起同一種疾病，如金黃色葡萄球菌、鏈球菌和大腸桿菌都能引起急性蜂窩織炎、軟組織膿腫、傷口感染等。有化膿性炎癥的共同牲特征，即紅、腫、熱、痛和功能障礙。防治上也有共同性。全身化膿性感染2、特異性感染：如結(jié)核病、破傷風、氣性壞疽等。它們的致病菌、病程演變和防治方法，都與非特異性感染不同。下圖為破傷風表現(xiàn)（肌緊張性收縮）全身化膿性感染按照病程來分1、急性感染：病變進展快明確，一般3周內(nèi)非特異性感染分類多屬此類；2、慢性感染：病變持續(xù)2個月或者更久的感染；3、亞急性感染：介于急性與慢性之間，由急性感染遷延而來，亦可其他由于病毒毒力弱但耐藥或抵抗力差所致。全身化膿性感染其他分類按感染的發(fā)生情況來分，可分為原發(fā)感染、繼發(fā)感染、混合感染、二重感染、條件性感染和醫(yī)院內(nèi)感染等。條件性感染又稱機會感染，指平常為非致病或致病力低的病原菌，由于數(shù)量多和毒性增大，或人體抵抗力下降，乘機侵入而引起的感染。醫(yī)院內(nèi)感染一般系指在醫(yī)院內(nèi)因致病微生物侵入人體所引起的感染，通常是指在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)傷和燒傷感染，以及呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的感染。醫(yī)院內(nèi)感染的主要病菌是條件性病原菌。全身化膿性感染病因外科感染是由致病微生物侵入體所引起，但人體的抵抗力與感染的發(fā)生有十分密切的關(guān)系。引起外科感染的常見化膿性致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌和變形桿菌。由于抗生素的廣泛應(yīng)用，一般的化膿性致病菌在外科感染中所占的比例和重要性有了改變。耐藥性金黃色葡萄感染雖然仍屬嚴重問題，但由革蘭氏染色陰性桿菌引起的感染更成為另一個嚴重問題。例如，原來的非致病或致病力低的某些革蘭氏染色陰性桿菌，如克雷伯菌、腸桿菌和少雷菌等因?qū)σ话愕目股鼐哂心退幮?，而逐漸變?yōu)橹匾闹虏【?。還發(fā)現(xiàn)了厭氧菌如擬桿菌和梭形桿菌等與外科感染的關(guān)系。真菌感染已成為一種重要的、繼發(fā)于大量抗生素治療后的嚴重感染。接受復雜的大手術(shù)、器械檢查和插管、抗癌療法、放射療法、免疫抑制劑等的病人，由于接觸細菌的機會增多或抵抗力的削弱，也往往容易發(fā)生感染。也有一些醫(yī)務(wù)人員過分依賴抗菌藥物，忽視無菌操作或違反外科原則，也可引起一些本可避免的外科感染。全身化膿性感染化膿性致病菌1、葡萄球菌革蘭氏染色陽性。常存在于人的鼻、咽部粘膜和皮膚及其附屬的腺體。金黃色葡萄球菌的致病力甚強，主要產(chǎn)生溶血素、殺白細胞素和血漿凝固酶等，造成許多種感染、如癤、癰、膿腫、急性骨髓炎、傷口感染等。表皮葡萄球菌也能引起化膿性感染，特別是人造瓣膜、人造血管等換置術(shù)后，但致病力較弱。金黃色葡萄球菌感染的特點是局限性組織壞死，膿液稠厚、黃色、不臭。也能引起全身性感染，由于局限化的特性，常伴有轉(zhuǎn)移性膿腫。全身化膿性感染2、鏈球菌革蘭氏染色陽性。存在于口、鼻、咽和腸腔內(nèi)。鏈球菌的種類很多，溶血性鏈球菌、綠色鏈球菌和糞鏈球菌（腸球菌）是三種常見的致病菌。一些厭氧鏈球菌和微量嗜氧鏈球菌也能致病。溶血性鏈球菌能產(chǎn)生溶血素和多種酶，如透明質(zhì)酸酶、鏈激酶等，能溶解細胞間質(zhì)的透明質(zhì)酸、纖維蛋白和其他蛋白質(zhì)，破壞纖維所形成的膿腫壁，使感染容易擴散而缺乏局限化的傾向。膿液的特點是比較稀薄，淡紅色，量較多。典型的感染是急性蜂窩織炎、丹毒、淋巴管炎等。也易引起敗血癥，但一般不并發(fā)轉(zhuǎn)移性膿腫。綠色鏈球菌是一些膽道感染和亞急性心內(nèi)膜炎的致病菌。糞鏈球菌則是腸道和闌尾穿孔引起急性腹膜炎的混合致病菌之一，也常引起泌尿道的感染。全身化膿性感染3、大腸桿菌革蘭氏染色陰性。大量存在于腸道內(nèi)，每克糞內(nèi)約有108個大腸桿菌。對維生素K的合成有重要作用。它的單獨致病力并不大。純大腸桿菌感染產(chǎn)生的膿液并無臭味，但因常和其他致病菌一起造成混合感染，如闌尾炎膿腫、急性膽囊炎等，產(chǎn)生的膿液稠厚，有惡臭或糞臭。全身化膿性感染4、綠膿桿菌革蘭氏染色陰性。常存在于腸道內(nèi)和皮膚上。它對大多數(shù)抗菌藥物不敏感，故成為繼發(fā)感染的重要致病菌，特別是大面積燒傷的創(chuàng)面感染。有時能引起嚴重的敗血癥。膿液的特點是淡綠色，有特殊的甜腥臭。全身化膿性感染5、變型桿菌革蘭氏染色陰性。存在于腸道和前尿道，為尿路感染、急性腹膜炎和大機種燒傷感染的致病菌之一。變型桿菌對大多數(shù)抗菌藥物有耐藥性，故在抗菌藥物治療后，原來的混合感染可以變?yōu)閱渭兊淖冃蜅U菌感染，膿液具有特殊的亞臭。全身化膿性感染6、克雷伯菌腸桿菌、沙雷菌：革蘭氏染色陰性。存在于腸道內(nèi)，常為醫(yī)院內(nèi)感染的致病菌。往往和葡萄球菌、大腸桿菌或綠膿桿菌等一起造成混合感染，甚至形成敗血癥。全身化膿性感染7、擬桿菌革蘭氏染色陰性的專性厭氧菌。存在于口腔、胃腸道和外生殖道，而以結(jié)腸內(nèi)的數(shù)量最多，每克糞中約有1010個。它闌尾穿也所至的腹膜炎和胃腸道手術(shù)后感染的致病菌，并常和其他需氧菌和厭氧菌一起形成混合感染。它還可引起江表感染、深部膿腫、化膿性血栓性靜脈炎和敗血癥等。膿液的特點是有惡臭，涂片可見到革蘭氏染色陰性的桿菌，但普通培養(yǎng)無細菌生長。全身化膿性感染發(fā)病機制1、局限性炎癥反應(yīng)外科病人發(fā)生感染的部位可以是傷口、腹腔、肺部或人體任何部位微生物侵入組織并增殖，導致炎癥反應(yīng)的局部激活而形成臨床感染。病菌增殖。產(chǎn)生多種酶現(xiàn)毒素，可以激活凝血、補體、激肽系統(tǒng)以及血小板和巨噬細胞等，導致炎癥介質(zhì)諸如補體活化成分、緩激肽、腫瘤壞死因子（TNF-a）、白介素-1、血小板活化因子（PAF）、血栓素（TxA）等的分成，并引發(fā)相應(yīng)的效應(yīng)癥狀，出現(xiàn)炎癥的特征性表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛等。炎癥介質(zhì)可引起血管通透性增加及血管擴張，使得病變區(qū)域的血流增加。炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的趨化因子吸引吞噬細胞進入感染部位。白細胞與血管內(nèi)皮細胞以粘附分子結(jié)合而附壁，內(nèi)皮細胞收縮使血管內(nèi)皮間隙增大，有利于吞噬的移行，促使吞噬細胞進入感染區(qū)域以清除感染病原菌。中性粒細胞主要發(fā)揮吞噬作用，單核－巨噬細胞通過釋放促炎細胞因子協(xié)助炎癥及吞噬過程。局部炎癥反應(yīng)的作用是使入侵的病原微生物局限化并最終被清除。全身化膿性感染2、全身性炎癥反應(yīng)侵襲性感染引起的全身性炎癥反應(yīng)與局部感染的徑路一樣，只是炎癥反應(yīng)的激活更為普遍，而且缺乏局部反應(yīng)中明確的定向病灶。病菌及其產(chǎn)物逃脫局部防御進入循環(huán)系統(tǒng)，導致血管內(nèi)補體及凝血因子的激活。肥大細胞被全身激活所釋放的組胺現(xiàn)5-HT導致血管擴張及通透性增高。局部炎癥嚴重時，可以釋放出大量TNF等促炎信號，使得循環(huán)中的巨噬細胞、中性粒細胞被激活，而且遠隔部位的巨噬細胞，如肺泡巨噬細胞、肝內(nèi)枯否細胞亦被激活，引起播散性炎癥細胞活化。全身水平上的炎癥啟動，導致全身血管擴張、血流增加（高血流動力學狀態(tài)）以及全身水腫。炎癥反應(yīng)生成的趨化因子促使白細胞/內(nèi)皮細胞相互反應(yīng)及移行。全身促炎細胞因子連鎖反應(yīng)，刺激中性粒細胞釋放溶酶體酶，并通過呼吸爆發(fā)生成氧自由基，目的在于殺死吞噬的細菌及分解壞死組織，但也可引起微血管內(nèi)皮及血管周圍部位的損傷。微循環(huán)的炎癥性損傷可引起血聚及血管收縮，最終導致微循環(huán)阻斷及組織破壞。壞死組織的形成又可引發(fā)局灶性炎癥反應(yīng)，并擴展到全身，如此形成惡性循環(huán)。全身炎癥反應(yīng)介導的組織特異性破壞是多器官功能障礙發(fā)生發(fā)展的直接機制。全身化膿性感染3、炎癥介質(zhì)如活化的補體、白三烯、血栓素、TNF-a、IL-1等，在不同時序有不同程度的升高。炎癥介質(zhì)生成量在。持續(xù)時間長則病性嚴重，預后差。促炎介質(zhì)一般均具有激活炎癥細胞，收縮內(nèi)皮細胞，增加血管通透性，收縮血管，以及引發(fā)炎癥連鎖反應(yīng)的作用。參與SIRS的主要促炎介質(zhì)有：（1）細胞因子：TNF－a、IL-1、IL-8是重要的促炎細胞因子。TNF能活化內(nèi)皮細胞，激活中性粒細胞、促進其邊聚及跨內(nèi)皮細胞游出，刺激單核-巨噬細胞生成細胞因子。在啟動宿主應(yīng)答反應(yīng)、誘導急性炎癥中TNF-a起到關(guān)鍵作用。IL-1主要激活巨噬細胞和內(nèi)皮細胞，而IL-8是中性粒細胞的趨化因子，可促進炎癥反應(yīng)。

全身化膿性感染（2）花生四烯酸代謝物：包括前列環(huán)素、血栓素、白三烯等。前列環(huán)素由巨噬細胞、內(nèi)皮細胞生成，可使血管擴張。血管壁通透性增高。血栓素使血小板聚集、微血管收縮、促使微血栓形成?；ㄉ南┧嵋灾趸缸饔蒙砂兹杉せ畎准毎?、收縮平滑??；其中LTB有很強的中性粒細胞趨化作用。血小板活化因子PAF可激活血小板，釋放組胺、5-HT等，是很強的促炎介質(zhì)。（3）其它：組織損傷后可激活補體、凝血因子、激肽與纖溶系統(tǒng)。補體激洛是扣傷后的早期改變，SIRS病人血漿中常有C3a、C5a等活化補體片段。除了促使肥大細胞釋放組胺外，C3a、C5a有很強的趨化作用。凝血因子XIIa在激活是，可分解激肽，后者具有活化白細胞、擴張血管及增加血管通透性的作用。全身化膿性感染4、炎癥反應(yīng)的調(diào)控與失控①炎癥是重要的防御反應(yīng)，但對外界刺激反應(yīng)過度可對自身機體造成損害，炎癥受到機體抗炎機制的控制。炎癥細胞的激活有著明顯的自限性，如內(nèi)毒素刺激使巨噬細胞的TNF-a表達迅速增加，但持續(xù)甚短。炎癥細胞活化后又迅速失活，提示在細胞水平上有負反饋自我調(diào)節(jié)作用。炎癥細胞生成的某些介質(zhì)，具有抗炎作用，如IL-10、IL-4能抑制淋巴細胞。巨噬細胞生成細胞因子；可溶性TNF受體與血中TNF結(jié)合可以阻斷TNF的作用。機體分泌的糖皮質(zhì)激素有很強的抗炎作用，能抑制包括細胞因子、粘附分子、花生四烯酸代謝物等從多炎癥介質(zhì)的生成，可以視為最重要的抗炎激素。全身化膿性感染②上述作用均具有抗炎癥效應(yīng)。促炎效應(yīng)與抗炎癥效應(yīng)兩者之間可以發(fā)揮協(xié)調(diào)、抑制或是相互拮抗的作用。在促炎反應(yīng)占主導時表現(xiàn)為SIRS，而當抗炎反應(yīng)占主導時表現(xiàn)為免疫抑制，即所謂代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征（compensato-ryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）CARS的作用在于限制炎癥，保護機體免受炎癥的損害，但可致免疫功能低下，使機體易于感染。全身化膿性感染③炎癥反應(yīng)的失控與促炎、抗炎效應(yīng)的失衡有關(guān)。一般認為與炎癥誘發(fā)因素的持續(xù)作用以及炎癥細胞致敏有關(guān)。臨床上感染及休克常誘發(fā)SIRS，與細菌、毒素中的持續(xù)作用、缺血再灌注損傷使得促炎介質(zhì)大量生成有關(guān)。SIRS也會出現(xiàn)在臨床侵襲經(jīng)治療情況基本穩(wěn)定又再次遭遇較輕打擊之后。原發(fā)性損傷使機體處于炎癥細胞易被激活的“致敏”狀態(tài)，而“第二次打擊”即使較輕，也可以造成很強烈的全身反應(yīng)全身化膿性感染病理生理微生物普遍地上輩子在于自然界，人體皮膚、粘膜表面和消化道內(nèi)，但一般并不致病。這是因為人體具有局部和全身防御功能有損壞或不足，或致病菌數(shù)量、毒力過大時，才會發(fā)生感染。所以，人體組織接觸致病菌，僅屬污染，并不都發(fā)生感染。實驗資料指出，每1g組織內(nèi)的致病菌數(shù)一般需超過106個才引起感染。但局部有壞死組織、血腫或異物等時，抗感染的能力即大為削弱，每1g組織內(nèi)有100個致病菌即能發(fā)生感染。全身化膿性感染感染的發(fā)生經(jīng)過：局部組織的損害如各種創(chuàng)傷，甚至肉眼不能察覺到的微小傷口，構(gòu)成致病菌入侵的門戶。隨著致病菌的侵入，人體即產(chǎn)生防御反應(yīng)，在局部出現(xiàn)充血、水腫、壞死等炎癥病理變化，全身則出現(xiàn)體溫升高、白細胞計數(shù)增加等反應(yīng)。全身化膿性感染在致病菌進入人體組織處發(fā)生炎癥反應(yīng)，將致病菌限制于局部。細菌的毒素、細胞和血漿蛋白釋放出來的組織胺、激肽和血管活性物質(zhì)等的作用，使毛細血管和微靜脈內(nèi)血流緩慢、壓力增加，并發(fā)生擴張，血管通透性和血漿蛋白滲出增加；白細胞粘附在受損的血管內(nèi)皮細胞上，并從內(nèi)皮細胞連接處游出至血管外組織。在滲出的血漿蛋白中有抗體、補體等?？贵w和細菌表面的抗原相結(jié)合，形成抗原抗體復合物，使補體激活，引起一系列的酶反應(yīng)，釋放趨化因子，改變細菌的表面性質(zhì)，使它們?nèi)菀妆恢行园准毎痛髥魏思毎淌?。在感染的早期，滲出的白細胞以中性白細胞為主，以后大單核細胞逐漸增多。吞噬作用是人體最重要的防御功能。主要通過血液中的中性白細胞、大單核細胞和分布于肝、脾、肺和淋巴結(jié)等器官內(nèi)的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)來完成。如果吞噬作用能很快將入侵的細菌消滅，則炎癥停止發(fā)展，組織逐漸修復，可無明顯的臨床感染出現(xiàn)。如果入侵的細菌量大，毒性強，則炎癥反應(yīng)劇烈，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等臨床感染的表現(xiàn)。全身化膿性感染在感染灶處，吞噬細胞和調(diào)理素的集中，均有賴于血管系統(tǒng)的參與。如果組織灌流減少或炎性反應(yīng)的發(fā)生受到阻止，則吞噬細胞和調(diào)理素的釋放均會不足，使人體容易遭受感染。全身化膿性感染病程演變外科感染發(fā)生演變，可以受到下列因素的影響：①致病菌的毒力：因致病菌的種類、菌株、數(shù)量、繁殖速度和毒素的性質(zhì)而定。在混合感染中，細菌之間可以出現(xiàn)協(xié)同作用，例如需氧菌的存在用去了傷口的氧，可有助于破傷風桿菌的繁殖。②局部抵抗力：與局部組織結(jié)構(gòu)、血液循環(huán)和局部受傷情況有關(guān)。頭頸部血液循環(huán)豐富，感染易控制，而臀部、腿部大塊肌群損傷，則容易發(fā)生氣性壞疽。一般說來，傷口的大小、深淺、有無異物、死腔、血腫和壞死組織等，都與局部抵抗力有密切關(guān)系。③全身抵抗力：與年齡、營養(yǎng)、一般情況有關(guān)?；加新韵男约膊?、貧血、血漿蛋白減少、維生素C嚴重缺乏等，都能消弱全身抵抗力。④及時和正確的治療對控制感染的發(fā)展，也起重要的作用。全身化膿性感染轉(zhuǎn)歸1、局限化、吸收或形成膿腫：當人體抵抗力占優(yōu)勢，感染便局限化，有的自行吸收，有的形成膿腫。而小的膿腫也可自行吸收；較大膿腫在破潰或經(jīng)手術(shù)切開排膿后，轉(zhuǎn)為修復過程，病變區(qū)逐漸長出肉芽組織，形成瘢痕而愈。2、轉(zhuǎn)為慢性感染：人體抵抗力與致病菌毒力處于相持狀態(tài)。感染病灶被局限，形成潰瘍、瘺竇或硬結(jié)，由瘢痕纖維組織包圍，不易愈合。病灶內(nèi)仍有致病菌。在人體抵抗力降低時，感染可以重新急性發(fā)作。全身化膿性感染3、感染擴散：在致病菌的毒力走過人體抵抗力的情況下，感染不能局限，可迅速賂四周擴散或進入淋巴系統(tǒng)、血液循環(huán)，引起嚴重的全身性感染。全身化膿性感染外科感染---遷延不愈全身化膿性感染臨床表現(xiàn)1、局部癥狀紅、腫、熱、痛和功能障礙是化膿性感染的五個典型癥狀。但這些癥狀不一定全部出現(xiàn)，而隨病程遲早，病變范圍和位置深淺而異。病變范圍小或位置較深的，局部癥狀可不明顯。這些癥狀的病理基礎(chǔ)就是充血、滲出和壞死三個基本變化。全身化膿性感染2、全身癥狀輕重不一：感染輕微的可無全身癥狀。感染較重的常有發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退等，一般均有白細胞計數(shù)增加和核左移。病程較長時，因代謝的紊亂，包括水和電解質(zhì)代謝失調(diào)，血漿蛋白減少和肝糖的大量消耗，可出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血、水腫等。全身性感染嚴重的病人可以發(fā)生感染性休克。全身化膿性感染診斷外科感染一般可以根據(jù)臨床表現(xiàn)作出正確診斷。波動感是診斷膿腫的主要依據(jù)。在淺部膿腫，用示指輕按膿腫一側(cè)，同時在水平線的對側(cè)，用另一示指稍用壓力或輕輕叩擊，則原來一示指就感到有液體的波動感。在垂直方向再做一次。兩個方向均有波動感者為陽性。深部膿腫，尤其是位于筋膜以下的，波動感不明顯，但膿腫表面組織常有水腫現(xiàn)象，局部有壓痛，全身癥狀明顯，可用穿刺幫助診斷。全身化膿性感染必要時，還可進行一些輔助檢查，如化驗、超聲波、X線檢查和核素檢查等。對疑有全身性感染者應(yīng)抽血液作細胞培養(yǎng)檢查，但一次陰性結(jié)果并不表示不存在全身性感染，應(yīng)多作幾次細菌培養(yǎng)檢查，以明確診斷。全身化膿性感染治療治療原則：是消除感染病因和毒性物質(zhì)（膿液、壞死組織等），增強人體的抗感染和修復能力。較輕或范圍較少小的淺部感染可用外用藥、熱敷和手術(shù)等治療；感染較重或范圍較大者，同時內(nèi)服或注射各種藥物。深部感染一般根據(jù)疾病種類作治療。全身性感染更需積極進行全身療法，必要時應(yīng)作手術(shù)。全身化膿性感染

一、局部療法

1、患部制支、休息可減輕疼痛，而且有利于得炎癥局限化和消腫。感染在肢體的，可抬高患肢。必要時，可用夾板或石膏夾板固定。2、外用藥有改善局部血液循環(huán)，散瘀消腫、加速感染局限化，以及促使肉芽生長等作用，大多適用于淺部感染，但有時也用于深部感染。全身化膿性感染3、物理療法有改善局部血液循環(huán)，增加局部抵抗力，促進吸收或局限化的作用，較深的感染，可用熱敷或濕熱敷。耳癤、鼻癤等可用超短波或紅外線。4、手術(shù)治療包括膿腫的切開引流和發(fā)炎臟器的切除。膿腫雖穿破但引流不暢者，可行擴大引流術(shù)。局部炎癥劇烈，迅速擴展，或全身中毒癥狀明顯者，亦可切開減壓，引流滲出物，以減輕局部和全身癥狀，阻止感染繼續(xù)擴展。全身化膿性感染外科感染-----引流全身化膿性感染全身療法主要用于感染較重，特別是全身性感染的病人，包括支持療法和抗菌藥物等。

1、支持療法目的是改善病人全身情況和增加抵抗力，使各種療法可以通過人體防御功能而發(fā)揮作用。

(1)保證病人有充分的休息和睡眠，必要時用鎮(zhèn)靜、止痛藥物。

(2)高熱量和易消化的飲食，補充多種維生素，尤其是維生素B、C。

(3)高熱病人，宜用物理降溫法（冷敷、冰袋、酒精擦浴）或針刺曲池穴降溫，以減少身體的深消耗。

(4)高熱和不能進食的病人，應(yīng)經(jīng)靜脈輸液，補充所需的液化格熱量，并糾正水、電解質(zhì)代謝和酸鹼平衡失調(diào)。全身化膿性感染

(5)有貧血、低蛋白血癥或全身性消耗者，應(yīng)予輸血。特別是敗血癥時，多次適量的輸入鮮血，可補充抗體、補體和白細胞等，對增強抵抗力、恢復體質(zhì)有很大幫助。

(6)有條件時，嚴重感染的病人可給予胎盤球蛋白、丙種球蛋白或康復期血清肌肉注射，以增加免疫能力。

(7)對嚴重感染，可考慮應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，以改善病人的一般情況，減輕中毒癥狀。但腎上腺皮質(zhì)激素有使感染擴散的危險，并能掩蓋臨床癥狀，使用時必須同時給予足量有效的抗生素并進行嚴密觀察。全身化膿性感染2、抗菌藥物應(yīng)用這類抗菌藥物必須有一定的適應(yīng)證。對較輕或較局限的感染，一般可不用抗菌藥物。對較重、范圍產(chǎn)大或有擴展真摯的感染，才需全身用藥。通?？筛鶕?jù)各種致病菌引起感激的一般規(guī)律（如癰主要由金黃色葡萄球菌引起，丹毒由鏈球菌引起）、臨床表現(xiàn)、膿液性狀、感染來源等，對致病菌種類作出初步判斷，選擇藥物。如果2～3日后療效仍不明顯，則應(yīng)更換藥物種類。如能作細菌培養(yǎng)和敏感試驗，則更可作為選用藥物的指導。全身化膿性感染

3、中藥一般可用清熱解毒的蒲公英、紫花地丁、野菊花、金銀花等煎劑，或用銀黃片、清熱消炎片、解毒消炎丸等成藥。對較嚴重的感染應(yīng)辯證論治。全身化膿性感染預防

總的原則是增強人體的的全身和局部抵抗力，減少致病菌進入人體的機會。1、開展衛(wèi)生宣傳，注意個人衛(wèi)生，及時治療各種瘙癢性皮膚病，以防止體表化膿性感染的發(fā)生。2、做好勞動保護工作，預防創(chuàng)傷的發(fā)生；及時和正確處理，包括做好清創(chuàng)術(shù)。3、糖尿病、尿毒癥、白血病、大劑量激素療法和抗癌療法等均可消弱人體護御感染的能力。要加強對這些病人的醫(yī)療和護理，以防嚴重感染的發(fā)生。全身化膿性感染4、注意手術(shù)時的無菌技術(shù)，操作輕柔，愛護組織，徹底止血，防止積液。5、換藥、氣管切開、靜脈內(nèi)插管、留置導尿管，以及燒傷病人的護理，均應(yīng)遵守無菌操作規(guī)則，以預防或減少感染的發(fā)生。6、應(yīng)用免疫療法，如破傷風類毒素或抗毒素預防破傷風。7、合理使用預防性抗菌藥物。全身化膿性感染護理外科感染病種分類較多,在施行護理工作中既有共性又有特性.因此,我們在護理各種疾病時,必須因癥旋護,這樣才能獲得理想的康復效果。全身化膿性感染共性護理1、保護皮膚。防止皮膚破損，遇蟲叮蚊咬后切忌以指甲抓癢，避免抓破皮膚而引起感染，可使用清涼油或止痛癢噴霧劑，以解痛癢，保持皮膚清潔干燥，每日以優(yōu)質(zhì)肥皂擦洗干凈，暑天大量分泌汗液時，不宜在臉面部搽油抹粉，以免阻塞毛孔引起炎癥，但某些部位，如臀部、腋下、腹股溝等易摩擦處，可施工以少量滑石數(shù)，使之滑潤干燥，避免擦破。全身化膿性感染

2、熱敷與抬高患肢。一般感染初期均會出現(xiàn)紅腫硬塊，熱敷可使炎癥消散或局限促其成熟，濕熱敷溫度約50~60℃,用二塊不布墊,交替使用,熱敷之前,局部皮膚搽以凡士林,上面再覆蓋紗布以保護皮膚.干熱敷即用熱水袋,溫度約60~70℃,熱水袋加套,防止燙傷。感染肢體要抬高，上肢以繃帶從頸項懸下吊起肢體，高于或平心臟位，承重受壓部位以棉墊襯墊；下肢用枕頭或海綿塊，墊高30℃左右，以利血液和淋巴液回流，減少腫脹。全身化膿性感染3、傷口引流護理。一旦膿腫形成，即應(yīng)切開排膿，若是非曲直較小癤子，可用消毒針頭刺破，排出膿液，外敷消炎藥膏即可。但臉面、上唇周圍、鼻部俗稱危險三角區(qū)生癤，不宜護壓，以防細菌沿內(nèi)眥靜脈和眼靜脈進入頻內(nèi)的海綿竇，而引起顱內(nèi)感染，頗為危險。較大的癤則需切開排膿，癰和蜂竄組織炎，病變范圍較廣，一般作多處切開，病變較深者，應(yīng)放引流條。每日以生理鹽水或1：1000協(xié)佛媽爾清洗傷口及更換敷料，必要時每日2次，嚴格執(zhí)行無菌操作。全身化膿性感染4、支持護理；即全身性支持療法的護理。

A思想引導：使病人對疾病的康復有充分信心，積極配合醫(yī)療與護理，有樂觀的情緒。

B營養(yǎng)補充：病人表現(xiàn)食欲不振或厭食，在保證營養(yǎng)供給的情況下，經(jīng)常調(diào)換品種、烹調(diào)色、香、味美的食物以誘增欲。病情嚴重不能口服者，應(yīng)從靜脈輸液輸血，保證每天有2000千卡熱量供給。保護輸液管道通暢，根據(jù)病情需要維持應(yīng)有的滴速是至關(guān)重要的。全身化膿性感染C高熱護理：嚴重感染者均會出現(xiàn)高燒，要勸說病人多飲開水或飲料，給機體補充水分和沖淡毒素。體溫高至39℃以上時，給以物理降溫。大汗淋漓時，以溫水揩洗皮膚，及時更換汗?jié)竦囊卵澟c床單。D病情觀察：注意局部傷口的轉(zhuǎn)歸，以及全身生命體征的變化，認真填寫護理記錄單，提供可靠的診療根據(jù)。危重病人呼吸困難者，要及時供氧，有呼吸道陰塞現(xiàn)象，應(yīng)即用吸痰等措施排除阻塞，同時報告醫(yī)生并準備好氣管切開用物。E重社口腔與皮膚清潔：防止褥瘡。全身化膿性感染特殊護理1、隔離消毒措施：A丹毒及綠膿桿菌感染者，應(yīng)做好床邊隔離；個人用物隔離，特別是換藥器械，用后需單旬浸泡消毒，貼近傷口之敷料要焚毀，其余敷料亦應(yīng)單獨處理。B破傷風及氣性壞疽病人，應(yīng)嚴格隔離；病人住單人病室，專人護理，控制出入人員；護理病人要穿隔離衣、戴帽子、口罩，室內(nèi)紫外線照射每日2次，地面用2%次氯酸鈉拖洗，每日1~2次；病人用過的敷料應(yīng)一律焚毀；器械先用碘伏（300ppm含量）浸泡20分鐘，清洗后再行高壓滅菌并采取間隙消毒滅菌法，即按正常高壓滅菌，每日1次，進行3次消毒?？蓺⑺浪醒挎?。全身化膿性感染2、破傷風特殊護理：A環(huán)境要安靜，避免噪音，室內(nèi)無強光照射，工作人員走路、說話、開關(guān)門窗等動作要輕，因任何刺激均會引起病人劇烈的肌肉痙攣，所以護理工作要有計劃性，治療與擴理能在一次接角病人時完成為好，這樣可減少翻動和刺激病人。如能解痙、鎮(zhèn)靜藥的配合下進行更好。B抽搐痙攣時，防止墜床?？趦?nèi)置牙墊或墊紗布，防止舌唇咬破。記錄抽搐時間和程度。呼吸肌痙攣有窒息情況時，及時準備氣管切開用物。全身化膿性感染C破傷同抗毒素（T.A.T.）：是從動物血清中提煉的異性蛋白，可導致過敏。因此，注射前要做皮試，方法：取0.1ml抗毒素以生理鹽水稀釋至1ml,在前臂內(nèi)側(cè)腕關(guān)節(jié)上5~8cm處,注入0.1ml稀釋液于皮內(nèi)作一皮丘.觀察20分鐘,局部無反應(yīng)為陰性,創(chuàng)傷后預防破傷風時,可將T.A.T.1500u一次性肌注。如皮試局部出現(xiàn)紅暈大于皮丘或皮丘周圍有紅色偽足，均為陽性，應(yīng)采取脫敏注射。脫敏注射方法：將T.A.T.1500u，稀釋成5ml，觀察20分鐘，無任何不適者，第二次肌注2ml，觀察同上，仍無不適，第三次最后劑量注入，再觀察30分鐘后，才能讓病人離去。在脫敏注射時應(yīng)備有1：1000鹽酸腎上腺素1ml，以便函發(fā)生過敏反應(yīng)時，緊急注射。破傷風發(fā)病時的治療劑量較大，每日用量在1萬u以上。全身化膿性感染3、高壓氧治療氣性壞疽護理:A嚴格執(zhí)行隔離制度,創(chuàng)面以消毒巾遮蓋,各種用物備齊；B入艙前排空大小便；C病人忌穿尼龍類化纖織物衣褲進艙；D加壓時，鼓膜內(nèi)陷脹痛，囑病人扭鼻鼓氣、咀嚼或作吞咽動作，同時艙溫上升，給病人適當寬衣，有引流管者要夾緊，防止高壓返流。E減壓時，溫度下降注意保暖，及開放引流管。全身化膿性感染4、厭氧菌感染的傷口護理：要徹底清除創(chuàng)內(nèi)壞死組織，暴露死腔，用3%過氧化氫或0.5%~0.1%高錳酸鉀溶液沖洗傷口，亦可濕敷創(chuàng)面，以對抗厭氧菌的生長，沾污敷料一律以廢紙包裹送去焚燒，器械浸泡于指定消毒桶內(nèi)。工作人員要嚴格消毒雙手，防止交叉感染.全身化膿性感染思考題1，感染的定義？按病程感染可分為幾類類，各自的定義是什么？2，感染的轉(zhuǎn)歸及局部臨床表現(xiàn)？3，外科感染的一般護理？全身化膿性感染謝謝！全身化膿性感染全身性感染概述病因病理生理臨床表現(xiàn)和診斷處理原則護理評估護理措施護理評價健康教育全身化膿性感染全身性感染概述

全身性感染：指致病微生物侵入人體血液循環(huán)，并在體內(nèi)生長繁殖，刺激機體炎癥反應(yīng)，而引起的全身性感染或中毒癥狀，包括膿毒癥和菌血癥。膿毒癥：指由感染所致全身性炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，包括體溫，循環(huán)，呼吸等明顯改變。在此基礎(chǔ)上，血培養(yǎng)檢出病原菌者，稱為菌血癥，為膿毒癥的一種。全身化膿性感染病因全身性感染主要與致病菌的數(shù)量多、毒力強、人體抵抗力下降有關(guān)。多繼發(fā)于嚴重創(chuàng)傷后感染及各種化膿性感染，長期體內(nèi)置管，激素應(yīng)用不當，免疫抑制劑的大量應(yīng)用等。常見致病菌包括：革蘭陰性桿菌，革蘭陽性球菌，無芽孢厭氧菌，真菌。全身化膿性感染膿毒癥的病因膿毒癥(sepsis)：即膿毒血癥。是指因感染引起的全身性嚴重反應(yīng)，體溫，循環(huán)，呼吸有明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱。一種由感染引起的臨床綜合征?；撔圆≡秩胙鞑⒃谄渲写罅康姆敝常㈦S血流向全身擴散，在組織器官引起的新的多發(fā)性化膿性病灶。比如，金黃色葡萄球菌所致的膿毒血癥，常引起的多發(fā)性肝膿腫，腎膿腫等。典型的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、促凝血素質(zhì)特異質(zhì)（prothromboticdiathesis）和纖維蛋白溶解失調(diào)三位一體的表現(xiàn)。

全身化膿性感染

膿毒癥病情兇險，病死率高，全世界每年大約1000人中就有3人發(fā)生膿毒癥和感染性休克,同時這一數(shù)字還呈現(xiàn)不斷增長的趨勢,以每年1.5%～8.0%的速度上升。近年來,抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長足的進步,但病死率仍高達30%～70%。全身化膿性感染菌血癥的病因菌血癥(bacteremia）是指外界的細菌經(jīng)由體表的入口或是感染的入口進入血液系統(tǒng)后在人體血液內(nèi)繁殖并隨血流在全身播散，后果是很嚴重的。一般來說導尿管或者是體表的手術(shù)造口容易導致發(fā)生菌血癥。出現(xiàn)菌血癥的患者往往發(fā)生急性的多個器官的轉(zhuǎn)移性感染，并出現(xiàn)各種急性感染癥狀一旦懷疑，應(yīng)立即采血檢驗，一旦確診應(yīng)立即針對感染菌治療爭分奪秒。菌血癥多是細菌由局部病灶入血，全身無中毒癥狀，但血液中可查到細菌。主要發(fā)生在炎癥的早期階段，肝脾和骨髓的巨噬細胞可組成防線，以清除細菌。全身化膿性感染菌血癥臨床常見原因1，感染的口腔組織的外科手術(shù)或常規(guī)的牙科操作，感染的下尿路插管，膿腫切開和引流和內(nèi)置器的細菌生長，特別是靜脈注射和心內(nèi)導管，導尿管和造口術(shù)內(nèi)置器及導管均可引起短暫的菌血癥。典型的革蘭氏陰性菌血癥是間歇性和機會性的，雖然這種菌血癥可能不影響健康人，但對免疫受損并伴有重病的患者，化療后的病人以及嚴重營養(yǎng)不良者，則可產(chǎn)生嚴重后果。感染的初發(fā)部位通常在肺部，泌尿生殖道，胃腸道或軟組織，包括患有褥瘡潰瘍的皮膚，也可發(fā)生于危險人群，特別是有心臟瓣膜病，人工心臟瓣膜或其他血管內(nèi)假體病人的牙科手術(shù)后。全身化膿性感染2，慢性病和免疫受損病人發(fā)生革蘭氏陰性菌血癥較常見，但這些病人的血流也被需氧菌，厭氧菌和真菌感染。擬桿菌可并發(fā)腹部和盆腔感染，特別是當女性生殖道被感染時更易發(fā)生這種并發(fā)癥。

3，腦膜或心包或大關(guān)節(jié)等漿膜腔的轉(zhuǎn)移性感染可由短暫的或持續(xù)存在的菌血癥所致，特別是當致病菌為腸球菌，葡萄球菌或真菌時，還可發(fā)生心內(nèi)膜炎。但革蘭氏陰性菌血癥很少發(fā)生心內(nèi)膜炎。靜脈吸毒者，葡萄球菌性菌血癥常見，葡萄球菌也是可累及三尖瓣的革蘭氏陽性菌性心內(nèi)膜炎的主要致病菌全身化膿性感染病理生理革蘭陰性桿菌感染：其釋放的內(nèi)毒素及其介導的多種炎癥介質(zhì)，可躲避抗生素的作用，引起毛細血管擴張、通透性增加、微循環(huán)障礙、有效循環(huán)血量減少。革蘭陽性球菌感染：常見為金黃色葡萄球菌。其外毒素可麻痹周圍血管，使其擴張。無芽孢厭氧菌感染：多與需氧菌并存，兩類細菌可協(xié)同促進組織壞死、膿腫形成。真菌感染：多發(fā)生于大量應(yīng)用抗生素的情況下。全身化膿性感染發(fā)病機制細菌侵入人體后是否引起全身化膿性感染，與人的防御、免疫功能，細菌的毒力及數(shù)量有關(guān)。完整的皮膚和粘膜是防止細菌侵入人體的天然屏障，破損后細菌易于從此處侵入體內(nèi)，擠壓皮膚炎癥部位或膿腫時細菌侵入的可能性更大。嚴重燒傷時，創(chuàng)面為細菌敞開門戶，皮膚壞死、血漿滲出又為細菌繁殖提供了良好環(huán)境，故極易發(fā)生全身化膿性感染。尿路、膽道、胃腸道、呼吸道粘膜受破壞后，若同時有內(nèi)容物積滯、壓力增高，細菌更易進入血中，保留導尿管、靜脈等血管內(nèi)留置導管、人工輔助呼吸時插管等，也使細菌易于侵入。全身化膿性感染手腕處全身化膿性感染全身化膿性感染足部全身化膿性感染全身化膿性感染人體免疫功能正常時，進入血中的細菌迅速被血中防御細胞如單核細胞、嗜中性粒細胞等所清除，而患肝硬變、糖尿病、血液病、結(jié)締組織病等慢性病者，可因代謝紊亂、體液免疫及細胞免疫功能減低，易招致全身化膿性感染發(fā)生；各種免疫抑制藥物的使用、放射治療亦是導致全身化膿性感染發(fā)病率高的原因。廣譜抗菌藥物使用后，對藥物敏感的細菌雖被抑制或殺滅，而一些耐藥菌乘機繁殖，亦可釀成全身化膿性感染。全身化膿性感染新生兒由于免疫功能不成熟，更易發(fā)生這種病癥。出生體重越小，發(fā)病率越高，世界都有有關(guān)這方面的統(tǒng)計。嬰幼兒時期還可能發(fā)生隱性菌血癥，患兒除體溫略高外，找不到感染病灶的根源。這類菌血癥的發(fā)生率約為3％～10％。病菌侵入途徑：嬰幼兒菌血癥起源于皮膚、粘膜及臍部感染者最多。泌尿生殖道和消化道感染常為大腸桿菌或革蘭氏陰性菌、厭氧菌侵入途徑。呼吸道感染可發(fā)生肺炎球菌全身化膿性感染。由于診療技術(shù)的發(fā)展各種穿刺、內(nèi)窺鏡檢查、各種管道插管、引流及透析療法、體外循環(huán)等手術(shù)都使細菌易于進入血流。全身化膿性感染臨床表現(xiàn)和診斷（一）癥狀與體征膿毒癥的臨床特點是起病急、病情重、發(fā)展快。（菌血癥是膿毒癥的一種）

1、革蘭陰性菌①突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、體溫可高達40-41℃，或體溫不升。②頭暈頭痛、面色蒼白、惡心。嘔吐等。③煩躁不安、神志淡漠，甚至昏迷。④心率加快、脈搏細速，呼吸急促甚至困難。⑤水電解質(zhì)紊亂，并出現(xiàn)不同程度的代謝性酸中毒。⑥嚴重者可出現(xiàn)休克全身化膿性感染2、革蘭陽性菌：發(fā)病初期可表現(xiàn)為面部潮紅、皮膚溫暖、干燥、神志清楚等高排低阻特征。隨著病情發(fā)展，最終將出現(xiàn)與革蘭陰性菌感染相似的表現(xiàn)。全身化膿性感染(二）輔助檢查

1，血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)顯著升高，可達20-30ⅹ10/L以上，出現(xiàn)中毒顆粒。

2，肝腎功能受損時，可有不同程度氮質(zhì)血癥，溶血，尿中出現(xiàn)蛋白，管型等表現(xiàn)。3，寒戰(zhàn)，高熱時血液細菌或真菌培養(yǎng)可提高檢出率。全身化膿性感染膿毒癥的診斷

目前,臨床上診斷膿毒癥要求有明確感染或可疑感染加上以下全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的指標:1.一般指標:①發(fā)熱(>38.3C°);②低體溫(<36C°);③心率>90次/分;④氣促>30次/分;⑤意識改變;⑥明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg超過24小時;⑦高血糖癥(血糖>110mg/dl,而無糖尿病史)。2.炎癥指標:①白細胞增多(>12×109/L);②白細胞減少(<4×109/L);③白細胞正常但桿狀核>10%;④血漿C反應(yīng)蛋白>正常值2個標準差;⑤降鈣素原>正常值2個標準差。全身化膿性感染

3.血流動力學指標:①低血壓(收縮壓<90mmHg,舒張壓<70mmHg或成人血壓下降>40mmHg,或按年齡下降>2個標準差);②混合靜脈血氧飽和度>70%;心排指數(shù)>3.5L/(min·m2)。

4.器官功能障礙參數(shù):①低血氧癥[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300];②急性少尿[尿量<0.5ml/(kg·h)];③肌酐增加≥0.5mg/dl;④凝血異常(國際標準化比值>1.5或活化部分凝血活酶時間>60秒);⑤腹脹(腸鳴音消失);⑥血小板減少(<10萬/mm2);⑦高膽紅素血癥(總膽紅素>4mg/L)。

5.組織灌流參數(shù):①高乳酸血癥(>3mmol/L);②毛細血管再充盈時間延長。全身化膿性感染菌血癥的診斷

菌血癥常見癥狀①驟起高熱,可到40-41度，或低溫，起病急，病情重，發(fā)展迅速；②頭痛、頭暈，惡心，嘔吐，可有意識障礙；③心率加快、脈搏細速，呼吸急促或困難；④肝脾可腫大，重者可黃疸，皮下出血斑等。全身化膿性感染需要注意的幾個問題：一定要弄清楚幾個概念的關(guān)系，才能夠更加充分理解各自的臨床表現(xiàn)共有與不相同的部分。

1、感染：是指細菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原體侵入人體所引起的局部組織和全身性炎癥反應(yīng)。這一定義旨在說明一種微生物源性的臨床現(xiàn)象。全身化膿性感染

2、菌血癥：指循環(huán)血液中存在活體細菌，其診斷依據(jù)主要為陽性血培養(yǎng)。同樣也適用于病毒血癥(viremia)、真菌血癥(fungemia)和寄生蟲血癥(parasitemia)等。是膿毒血癥的一種。全身化膿性感染

3、敗血癥：以往泛指血中存在微生物或其毒素。這一命名不夠準確，歧義較多，容易造成概念混亂。（目前已不再使用這一名詞）。全身化膿性感染4、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：指任何致病因素作用于機體所引起的全身性炎癥反應(yīng)，且具備以下2項或2項以上體征：體溫＞38℃或＜36℃；心率＞90次/min；呼吸率＞20次/min或動脈二氧化碳分壓(PaCO2)＜32mmHg；血白細胞計數(shù)＞12000/μl或＜4000/μl，或未成熟白細胞＞10%，典型的白細胞計數(shù)是起初降至＜4000/μl，然后在2~6小時升至＞15000/μl，并且未成熟型明顯增加。全身化膿性感染

5、膿毒癥：指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)，證實有細菌存在或有高度可疑感染灶，其診斷標準同SIRS。全身化膿性感染明確上述基本概念與定義無疑具有重要的臨床意義，使我們能從根本上更深刻、全面地理解感染的本質(zhì)，為臨床和基礎(chǔ)研究中采用統(tǒng)一的標準、尺度，充分利用與比較相關(guān)資料，保證實驗性治療膿毒癥的有效性與可靠性等奠定了基礎(chǔ)。將感染、菌血癥與膿毒癥和SIRS明確區(qū)分開，有助于說明膿毒癥和SIRS的特征。全身化膿性感染除非病人處于患有持續(xù)性或高水平菌血癥的危險性，典型的短暫而低水平的菌血癥是無癥狀的。典型的表現(xiàn)為全身性感染的體征，包括呼吸急促，寒戰(zhàn)，體溫上升和胃腸道癥狀(腹痛，惡心，嘔吐，腹瀉)。在疾病初期，病人的皮膚往往溫暖而警覺性減退。若不測量血壓則往往不會發(fā)現(xiàn)低血壓。有的病人低血壓出現(xiàn)較晚。全身化膿性感染有些特征有助于鑒別病因和致病的細菌。橫膈以上的感染多數(shù)由革蘭氏陽性菌所致，而腹部感染包括膽道和尿路感染多數(shù)由革蘭氏陰性菌所致。但除實驗診斷可鑒別革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌菌血癥和膿毒性休克外，還沒有其他可靠的鑒別方法。全身化膿性感染幾乎任何部位都可發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫，并且在廣泛時還可產(chǎn)生受累臟器感染的特征性癥狀和體征。葡萄球菌菌血癥時，多發(fā)性膿腫形成常見。有25%~40%的持續(xù)性菌血癥患者