全院差錯、不良事件分析研討會課件

2012年全院護(hù)理差錯、

不良事件分析討論會

全院差錯、不良事件分析研討會2011與2012月差錯發(fā)生數(shù)月份年份1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2011131111081210012012024000332433全院差錯、不良事件分析研討會20112012全院差錯、不良事件分析研討會2011、2012差錯比較全院差錯、不良事件分析研討會1、口服藥物正確性為100%，漏發(fā)口服藥明顯的下降重要的原因與電腦自動擺藥有很大的關(guān)系，避免了人工操作，準(zhǔn)確率提升。2、抽錯血明顯下降。加強(qiáng)了抽血前的核對

全院差錯、不良事件分析研討會發(fā)生差錯護(hù)理人員職稱比較與24起護(hù)理差錯有直接關(guān)系的護(hù)理人員34人次。其中：1、護(hù)士23人次，護(hù)師9人次，主管護(hù)師1人次，學(xué)生1人次。全院差錯、不良事件分析研討會發(fā)生差錯護(hù)理人員發(fā)生次數(shù)比較2012年出現(xiàn)二次護(hù)理差錯護(hù)理人員2人王棉、曹敏

2012年出現(xiàn)三次護(hù)理差錯護(hù)理人員1人：黃瑩瑩全院差錯、不良事件分析研討會護(hù)理人員工作年限比較工作年限1年2年3年4年5年6年人數(shù)765161工作年限7年8年9年10年11年12年人數(shù)200321全院差錯、不良事件分析研討會全院差錯、不良事件分析研討會護(hù)理人員工作年限比較5年及5年以下6年及以上259全院差錯、不良事件分析研討會發(fā)生護(hù)理差錯日期比較星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期天4332444全院差錯、不良事件分析研討會發(fā)生護(hù)理差錯時間比較常規(guī)治療時間中午時間晚間夜間凌晨123252全院差錯、不良事件分析研討會違反規(guī)章制度、流程護(hù)士三查、七對操作流程各班工作流程個人素質(zhì)注意力不集中交接班制度缺乏慎獨(dú)精神工作消極倦怠差錯主觀意斷能力專業(yè)技能差工作能力差安全意識差相關(guān)知識不足風(fēng)險意識法律意識薄弱差錯防范意識差臨床經(jīng)驗(yàn)不足工作缺乏責(zé)任心團(tuán)結(jié)協(xié)作較差全院差錯、不良事件分析研討會管理者護(hù)理部護(hù)士長差錯差錯無懲罰上報監(jiān)管措施執(zhí)行力度差懲罰力度差監(jiān)管措施不全面差錯管理委員會作用小義務(wù)擔(dān)任權(quán)力有限怕得罪人精力有限差錯防范措施怕得罪人措施不全面執(zhí)行力度差老好人思想不重視不會管理排班不合理護(hù)理人員能級對應(yīng)對上級隱瞞安排不能勝任的工作風(fēng)險防范意識差制度執(zhí)行力差科護(hù)士長沒起任何作用全院差錯、不良事件分析研討會2013年護(hù)理差錯防范措施護(hù)理部：加強(qiáng)監(jiān)管力度1、加強(qiáng)全院護(hù)理人員安全教育（納入2013年在職培訓(xùn)目標(biāo)）。2、重點(diǎn)檢查制度的落實(shí)和執(zhí)行。3、參與科室差錯、不良事件的討論。4、重視科室對差錯的處理意見，處罰金由院財務(wù)科直接扣除。5、就安全管理、制度執(zhí)行、護(hù)理差錯加大對護(hù)士長能力的考核、考評。6、將護(hù)理差錯納入到對護(hù)理人員的考核、考評，對在2012年發(fā)生差錯的護(hù)理人員，2013年延遲晉級。全院差錯、不良事件分析研討會2013年護(hù)理差錯防范措施科護(hù)士長：履行科護(hù)士長的權(quán)力1、制定并執(zhí)行各項(xiàng)安全防范措施。2、對所屬病區(qū)進(jìn)行安全工作指導(dǎo)。病區(qū)護(hù)士長：加強(qiáng)制度的執(zhí)行及落實(shí)1、加強(qiáng)制度的執(zhí)行力，完善病區(qū)安全管理制度及措施的落實(shí)。2、合理排班，做到護(hù)理人員與工作的能級對應(yīng)。3、加強(qiáng)自身及護(hù)理人員的風(fēng)險意識教育。全院差錯、不良事件分析研討會2013年護(hù)理差錯防范措施護(hù)士：加強(qiáng)制度的執(zhí)行力，加強(qiáng)自律性1、加強(qiáng)個人素質(zhì)修養(yǎng)，加強(qiáng)責(zé)任心。2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，努力提高自身工作能力。3、自覺遵守各項(xiàng)規(guī)章制度并執(zhí)行，嚴(yán)格執(zhí)行“三查”、“七對”，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，嚴(yán)格交接班制度。4、加強(qiáng)風(fēng)險防護(hù)意識，確?；颊吲c自身安全。全院差錯、不良事件分析研討會2101、12012年護(hù)理不良事件比較分類燙傷導(dǎo)脫落管藥物外滲墜床摔倒自殺損傷出血2011年2339132012年177114111全院差錯、不良事件分析研討會2011、2012年護(hù)理不良事件比較全院差錯、不良事件分析研討會總的發(fā)生是34例，其中有較嚴(yán)重后果的13例，占38.2%。賠償1例。全院差錯、不良事件分析研討會摔倒14例，占41%導(dǎo)管滑脫7例，占21%藥物外滲7例，占21%其它4

例，占12%全院差錯、不良事件分析研討會不良事件發(fā)生時間常規(guī)工作時間晨間午間晚間夜間83698全院差錯、不良事件分析研討會不良事件發(fā)生日期分析星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期天2443696全院差錯、不良事件分析研討會當(dāng)班責(zé)任護(hù)理人員工作年限比較26人4人全院差錯、不良事件分析研討會2011與2012不良事件月比較月份年份1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月20112213245050332012133223334256全院差錯、不良事件分析研討會不良事件2011與2012發(fā)生月比較2012年2011年全院差錯、不良事件分析研討會

藥物外滲穿刺針與藥物護(hù)士

陪護(hù)

病人藥物外滲原因分析吃飯入廁血管條件差睡眠病人相關(guān)知識教育巡視不夠相關(guān)知識不夠大意鋼針經(jīng)濟(jì)原因穿刺針留置時間留置針質(zhì)量藥物對血管的刺激，造成血管通透性增加全院差錯、不良事件分析研討會導(dǎo)管滑脫原因分析護(hù)士病人與家屬睡眠中無意將導(dǎo)管拔出病人操作粗糙工作經(jīng)驗(yàn)不足業(yè)務(wù)能力不足宣傳告之不到位燥動家屬相關(guān)知識缺乏不重視不重視大意風(fēng)險預(yù)見性差未巡視或巡視不及時全院差錯、不良事件分析研討會家人病人護(hù)士環(huán)境病房擁擠無陪護(hù)自身疾病無安全風(fēng)險意識年齡（51~81歲）性格與自尊怕麻煩別人護(hù)士家人宣傳教育不到位安全風(fēng)險防范意識差工作經(jīng)驗(yàn)不足相關(guān)知識缺乏粗心大意地面濕滑廁所狹小病人摔倒原因分析標(biāo)示不明

全院差錯、不良事件分析研討會其它原因不良事件發(fā)生的原因疾病本身的痛苦家人的冷漠經(jīng)濟(jì)全院差錯、不良事件分析研討會不良事件防范措施全院差錯、不良事件分析研討會不良事件防范措施管理者:首先：要有風(fēng)險防范意識，制定風(fēng)險防范措施，并實(shí)施。其次：加強(qiáng)病區(qū)管理，及時發(fā)現(xiàn)并消除病區(qū)不安全隱患，檢查護(hù)理人員安全防范措施的執(zhí)行情況。再者：掌握病區(qū)住院病員動態(tài)，根據(jù)具體情況，合理排班、合理使用護(hù)士。最后：對發(fā)生的不良事件及時處理、總結(jié)、討論、找出問題所在，提出整改意見，及時修正安全防范措施。全院差錯、不良事件分析研討會不良事件防范措施護(hù)士1、自身加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，積累臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對技術(shù)精益求精益。

2、加強(qiáng)責(zé)任心、愛心。

3、護(hù)理人員要有“慎獨(dú)”精神。

4、提高風(fēng)險及風(fēng)險防范意識，懂法、執(zhí)法保護(hù)病人與自身的安全。

5、遵守各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程、技術(shù)操作流程。全院差錯、不良事件分析研討會不良事件防范措施病人及家屬：加強(qiáng)相關(guān)疾病健康教育對病人及家屬進(jìn)行風(fēng)險教育，并教會病員及家屬如何防范風(fēng)險及風(fēng)險發(fā)生后的補(bǔ)救措施。加強(qiáng)各種告之（用藥、有創(chuàng)治療、各種檢驗(yàn)、檢