護(hù)理不良事件相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)

護(hù)理不良事件相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)護(hù)理不良事件相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容護(hù)理不良事件的定義及分類1護(hù)理不良事件的分級2護(hù)理不良事件發(fā)生的相關(guān)原因4護(hù)理不良事件發(fā)生的人員特點(diǎn)5護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程6護(hù)理不良事件的影響3護(hù)理不良事件防范措施7護(hù)理不良事件分享8一、護(hù)理不良事件的定義及分類不良事件定義：是指在護(hù)理過程中發(fā)生的，不在計(jì)劃中，無法預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，通常稱為護(hù)理差錯(cuò)或事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵及減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對待護(hù)理缺陷，所以常用護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。

不良事件分類：包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、壓瘡、誤吸或窒息、墜床、管路滑脫、燙傷、患者自殺及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。護(hù)理不良事件分級Ⅰ級事件（警告事件）

非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級事件（隱患事件）由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修正錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。

發(fā)生護(hù)理不良事件的影響延長病人住院時(shí)間增加病人痛苦增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響醫(yī)院形象影響護(hù)理隊(duì)伍形象護(hù)理不良事件發(fā)生的原因1、評估不足2、溝通不良3、疾病因素4、管理不當(dāng)5、違規(guī)操作12345不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)：護(hù)理不良事件發(fā)生的原因6、培訓(xùn)不到位及個(gè)人能力欠缺7、個(gè)人自律性差8、醫(yī)囑錯(cuò)誤9、設(shè)備設(shè)施缺陷10、其他原因678910不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)引發(fā)護(hù)理不良事件的相關(guān)因素主要是與護(hù)理人員自身相關(guān)的因素1、責(zé)任心不強(qiáng)，三查十對制度執(zhí)行不到位3、工作經(jīng)驗(yàn)不足5、護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)格，獎(jiǎng)罰力度不夠

2、專業(yè)理論及技能水平低下4、護(hù)理安全意識(shí)缺乏6、護(hù)理人力資源配置不足，工作繁忙

護(hù)理不良事件報(bào)告制度1.護(hù)理部及各科室具備防范、處理護(hù)理過失及爭議的預(yù)案，并不斷修改完善。2.發(fā)生護(hù)理過失后，當(dāng)事護(hù)理人員應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長（組長或高年資護(hù)理人員）和當(dāng)班醫(yī)師，立即采取搶救措施，以減少和降低由于過失造成的不良后果。3.發(fā)生護(hù)理過失后，護(hù)士長在24小時(shí)內(nèi)口頭或電話向上級匯報(bào)，重大過失應(yīng)立即匯報(bào)科主任、科護(hù)士長和護(hù)理部。向上級匯報(bào)后，填寫“護(hù)理意外事件上報(bào)系統(tǒng)”，及時(shí)提交護(hù)理部，不得隱匿或不按時(shí)上報(bào)。如有隱匿，一經(jīng)查實(shí)，除追究領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人的責(zé)任外，加倍扣科室質(zhì)量分。護(hù)理不良事件報(bào)告制度護(hù)理不良事件上報(bào)流程5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物。6、必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔5～10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶可有效地減少回心血量。7、認(rèn)真記錄患者搶救過程。8、患者病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。發(fā)生護(hù)理不良事件

上報(bào)病房護(hù)士長上報(bào)護(hù)理部相關(guān)人員現(xiàn)場了解情況，并跟蹤事件發(fā)展情況必要時(shí)上報(bào)分管院長向護(hù)理部主任匯報(bào)情況根據(jù)具體情況，實(shí)施相應(yīng)護(hù)理工作流程、預(yù)案、程序，同時(shí)上報(bào)主管醫(yī)生，積極采取相關(guān)補(bǔ)救措施。做好病人及家屬的安撫和溝通工作密切觀察病情變化護(hù)理不良事件的防范措施GrowthStartJump1

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提高對高危患者的觀察能力加強(qiáng)安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)護(hù)理不良事件的防范措施GrowthStartJump4

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建立不良事件主動(dòng)上報(bào)激勵(lì)機(jī)制根據(jù)工作量合理配置護(hù)理人力資源實(shí)施人性化的護(hù)理管理加強(qiáng)安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑.樹立職業(yè)安全意識(shí)，強(qiáng)化“病人第一，安全第一”的職業(yè)理念。護(hù)理不良事件的相關(guān)防范措施護(hù)理不良事件的相關(guān)防范措施提高對高?；颊叩挠^察能力：高度關(guān)注：危重、新入院、老年、小兒、心理障礙（重度煩躁，不明原因入睡困難）潛在醫(yī)療糾紛的患者重點(diǎn)觀察：患者年齡、既往史、活動(dòng)能力、意識(shí)狀況、視力聽力、情緒、心理，對高危人群，增加巡視頻率護(hù)理工作量受多種因素影響，根據(jù)各科工作量及疾病的季節(jié)性合理調(diào)配護(hù)理人力資源，同時(shí)應(yīng)兼顧各類職稱，各層次護(hù)理人員比例，做到老、中、青搭配。一依據(jù)患者的實(shí)際需要、護(hù)理工作量安排各個(gè)時(shí)段的護(hù)理力量，各病區(qū)護(hù)士長進(jìn)行彈性排班，確保護(hù)理安全。二根據(jù)工作量合理調(diào)配護(hù)理人力資源建立不良事件自愿上報(bào)激勵(lì)機(jī)制轉(zhuǎn)變觀念改變手段健全機(jī)制鼓勵(lì)報(bào)告建立一套完整有效的自愿報(bào)告系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)整體系統(tǒng)中的安全隱患，加強(qiáng)患者安全管理。護(hù)理不良事件的防范，是護(hù)理質(zhì)量管理重點(diǎn)，是保證護(hù)理質(zhì)量，確保患者生命安全的需要。護(hù)理安全是不可忽視的永恒話題，是衡量醫(yī)院護(hù)理管理水平高低的準(zhǔn)繩。實(shí)現(xiàn)護(hù)理安全“零缺陷”是護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)永恒的主題。護(hù)理不良事件防范的重要性護(hù)理人員在護(hù)理不良事件防范中的重要性

護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對的是生命的延續(xù)和為生命安全保駕護(hù)航的重任，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士的自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高自身整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。護(hù)理不良事件案例一

病員,女，76歲。咳嗽、憋氣及發(fā)熱2個(gè)月入院。初步診斷為慢性支氣管炎并發(fā)感染，肺心病及肺氣腫。入院后由護(hù)士甲為其靜脈輸液。甲在患者右臂肘上3厘米處扎上止血帶，當(dāng)完成靜脈穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。隨后護(hù)士甲因有其他事情要執(zhí)行，隨交護(hù)士乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。護(hù)理不良事件案例一

護(hù)理人員乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。乙先靜脈推注藥液，然后接上輸液管進(jìn)行補(bǔ)液。在輸液過程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙認(rèn)為疼痛是由于四環(huán)素藥物刺激靜脈所致，并且解釋說：“因?yàn)椴∏榈脑?，靜脈點(diǎn)滴的速度不宜過快”。經(jīng)過6個(gè)小時(shí)，輸完了500毫升液體，由護(hù)士丙取下輸液針頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。護(hù)理不良事件案例一護(hù)理不良事件案例一一級醫(yī)療責(zé)任事故護(hù)理不良事件案例二

此護(hù)理不良事件整改措施

整改措施：一、從管理層面：1、加強(qiáng)護(hù)理人員的安全警示教育與培訓(xùn)，提升護(hù)理人員的安全防范意識(shí)，健全工作制度，各病區(qū)修訂針對性的入院宣教告知書，并讓患者或家屬簽字。2、各班根據(jù)級別護(hù)理要求做好巡視并簽名。3、各病區(qū)護(hù)士長加強(qiáng)督查，關(guān)注薄弱環(huán)節(jié)及重點(diǎn)時(shí)段的護(hù)理質(zhì)量。此護(hù)理不良事件整改措施

二、從行為和認(rèn)知方面：1、提升護(hù)理人員的工作責(zé)任心，注重慎獨(dú)精神的培養(yǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理工作制度，按患者護(hù)理級別要求做好巡視工作。2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)應(yīng)急預(yù)案，在發(fā)生緊急意外情況時(shí)能沉著、冷靜處理，把不良后果降到最低。3、做好安全告知。此護(hù)理不良事件整改措施

三、其他方面：對患者及家屬進(jìn)行安全告知，提升患者和家屬的安全防范意識(shí)，提高其依從性，使其自覺遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，執(zhí)行入院告知中的內(nèi)容