圍手術(shù)期護理14課件

臨床護理學教研室王瑞

手術(shù)前后病人的護理

圍手術(shù)期護理14學習目標掌握手術(shù)前后的主要護理措施手術(shù)后并發(fā)癥的觀察、預防和護理熟悉手術(shù)種類手術(shù)切口分類和愈合圍手術(shù)期護理14第一節(jié)概述圍手術(shù)期：從確定手術(shù)治療時開始，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束時止。包括三階段，即手術(shù)前期、手術(shù)中及手術(shù)后期圍手術(shù)期護理14圍術(shù)期護理圍手術(shù)期護理14按手術(shù)時限分類：急癥手術(shù)：最短時間，盡快，如肝、脾破裂限期手術(shù)：不宜延遲，盡早，如惡性腫瘤根治擇期手術(shù)：充分準備，盡善，腹股溝疝按手術(shù)范圍分類：大、中、手、小手、微創(chuàng)手術(shù)麻醉方式：區(qū)域麻醉和全身麻醉按手術(shù)目的：診斷性手術(shù)；根治性手術(shù)；姑息性手術(shù)手術(shù)類型圍手術(shù)期護理14第二節(jié)手術(shù)前病人的護理一、護理評估目的：客觀評價患者對麻醉手術(shù)的耐受力及其風險，并對患者的術(shù)前準備提出建議。(一)健康史及相關(guān)因素（年齡、用藥史）(二)身體狀況（各系統(tǒng)狀況及高危因素、輔助檢查、耐受力）(三)心理及社會支持

圍手術(shù)期護理14年齡與圍手術(shù)期死亡率的關(guān)系大于80歲的患者接受非心臟手術(shù)時，年齡每增加1歲，圍術(shù)期死亡率增加5%！圍手術(shù)期護理14ASA分級與圍手術(shù)期死亡率的關(guān)系I級：正常的健康患者（不吸煙，不或少量飲酒）II級：有輕微系統(tǒng)性疾病患者，不伴有實質(zhì)性功能限制（吸煙未戒；社交中飲酒；病情控制良好的DM或HTN）III級：有嚴重系統(tǒng)性疾病的患者，有實質(zhì)性功能限制（控制不佳的DM或HTN；COPD、心梗史大于3月。IV級：危及生命的嚴重系統(tǒng)性疾病。V級：瀕死、不接受手術(shù)就會死亡的病人。圍手術(shù)期護理14

二、護理措施(一)心理護理

溝通最重要（做好入院和術(shù)前宣教工作）

(二)生理準備

1、一般準備

2、特殊準備

在條件允許的情況下盡可能的提高患者對麻醉手術(shù)的耐受力，降低圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡風險！圍手術(shù)期護理141.一般準備*1）手術(shù)適應性鍛煉（禁煙、有效咳嗽排痰、訓練深呼吸、排尿練習）

2）胃腸道準備（飲食與腸道準備）3）手術(shù)區(qū)皮膚準備（方法和范圍）4）休息必要時使用鎮(zhèn)靜劑5）其它：（飲食與休息、配血、補液、抗感染、完善術(shù)前檢查、術(shù)日晨護理）圍手術(shù)期護理142）胃腸道準備術(shù)前為何要禁食？目的：預防術(shù)中食物反流誤吸入呼吸道引起吸入性肺炎、呼吸道梗阻、急性肺水腫、窒息等嚴重后果。傳統(tǒng)非局麻手術(shù)：常規(guī)禁食12小時，禁水4小時文獻報道：成人麻醉相關(guān)返流誤吸的發(fā)生率約為5/10000，兒童是成人的2倍，新生兒及嬰兒麻是兒童的10倍圍手術(shù)期護理14美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）：術(shù)前禁食禁飲指南中國：《成人與小兒手術(shù)麻醉前禁食指南》禁食禁飲時間是否越長越好？禁食多長時間最科學？食物種類禁食時間（h）清飲料（總量≤300ml）2母乳4牛奶和配方奶6淀粉類固體食物6脂肪類固體食物8流質(zhì)可以加速胃的排空，術(shù)前2h飲水300ml不影響胃排空，飲水300ml比50ml時胃的排空更快。圍手術(shù)期護理14

非腸道手術(shù):

灌腸或服用緩瀉劑（如番瀉葉）

結(jié)、直腸手術(shù)：術(shù)前三天流質(zhì)飲食清潔灌腸術(shù)前2~3日每晚一次手術(shù)當日晨起一次；術(shù)前3天開始口服腸道殺菌劑（如氟哌酸每次0.2，每日3次，甲硝唑0.2，每日3次)幽門梗阻者術(shù)前洗胃

2）胃腸道準備圍手術(shù)期護理143)手術(shù)區(qū)皮膚準備（方法與范圍）搞好個人衛(wèi)生：洗頭、理發(fā)、剪指（趾甲）充分清潔術(shù)野剃除術(shù)野的毛發(fā)（腹部手術(shù)清臍部）骨、關(guān)節(jié)、肌腱、植皮手術(shù)：清潔+消毒（75%酒精）注意:不能逆行剃除毛發(fā)，避免刮傷皮膚,

皮膚準備越接近手術(shù)時間越好（2h，不超過24h）圍手術(shù)期護理14常見手術(shù)備皮范圍（切口周圍15cm）顱腦手術(shù)剃凈全部頭發(fā)及頸部毛發(fā)，保留眉毛頸部手術(shù)唇下至乳頭水平，兩側(cè)至斜方肌前緣，保留腋毛胸部手術(shù)鎖骨上部至臍水平，前至健側(cè)腋前線或超過鎖中線，后側(cè)超過正中線，包括患側(cè)腋下。乳房手術(shù)還應包括同側(cè)上臂三分之一上腹部手術(shù)乳頭連線至恥骨聯(lián)合水平，兩側(cè)至腋后線，包括清除臍部污垢下腹部手術(shù)劍突至大腿上三分之一的前、內(nèi)側(cè)及外陰部，兩側(cè)至腋后線、會陰部及肛門手術(shù)髂前上棘連線至大腿上三分之一，包括會陰部及臀部四肢手術(shù)以切口為中心上下各超過20cm，一般為整個肢體圍手術(shù)期護理14圍手術(shù)期護理14預防手術(shù)區(qū)域感染，一定要備皮嗎

術(shù)前到底能不能剃毛？2010年發(fā)布的《外科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》:正確準備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。術(shù)前備皮應當在手術(shù)當日進行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時，應當使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。meta分析文獻或系統(tǒng)回顧圍手術(shù)期護理14預防感染，最需要的是checklist有沒有預防性使用抗生素？如何使用？術(shù)前洗手是否規(guī)范完成？手術(shù)穿著是否適當？患者術(shù)前是否進行皮膚消毒？手術(shù)部位脫毛時，是否使用脫毛器或脫毛劑？患者是否正確鋪巾？手術(shù)室儀器、設(shè)備是否用無菌薄膜覆蓋？手術(shù)全程是否空氣流通？手術(shù)室空氣使用兩次過濾，保持正壓，從天花板流向手術(shù)室門。手術(shù)環(huán)境是否在術(shù)前滅菌？手術(shù)器械是否以適當方式消毒？手術(shù)者是否盡可能少移動？手術(shù)全程中，是否監(jiān)控和維持血糖水平？術(shù)后切口護理是否完成？無菌敷料使用和更換是否及時？圍手術(shù)期護理14

5.其它配血、皮試、按醫(yī)囑預防性使用抗生素留置胃尿管、術(shù)前用藥、測量生命體征、準備術(shù)中用物(病例、檢查等)排空膀胱、取下所有的飾物（含義齒）詢問月經(jīng)情況交接病人鋪麻醉床等術(shù)日晨護理圍手術(shù)期護理14圍手術(shù)期護理14膽總管切開取石+T管引流術(shù)

（術(shù)前醫(yī)囑舉例）明上午全麻下行膽總管切開取石+T管引流術(shù)備皮配血400ml術(shù)前禁飲食術(shù)前置胃管安定5mgHS蕃瀉葉10g沖服抗生素帶入手術(shù)室圍手術(shù)期護理142.特殊準備

1)營養(yǎng)不良與水電酸堿平衡紊亂

2)高血壓（要求〈21.3/13.3kPa，160/100mmHg)

3)心臟病(急性心梗：6月內(nèi)不擇期手術(shù)心衰在控制4周后手術(shù))4)肺部疾病控制感染,鍛煉肺功能圍手術(shù)期護理14高血壓患者術(shù)前評估及術(shù)前準備1.實施手術(shù)與麻醉耐受性的評價3級高血壓（BP≧180/110mmHg）時，圍手術(shù)期發(fā)生心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外的危險性明顯增加。2.權(quán)衡是否需要延遲手術(shù)AHA:重度高血壓（≧180/110mmHg）應延遲擇期手術(shù)3.麻醉前準備擇期手術(shù)控制目標：

中青年及合并糖尿病患者<130/80mmHg；老年患者<140/90mmHg；高血壓合并慢性腎臟病<130/80mmHg甚至125/75mmHg以下。4.常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響圍手術(shù)期護理145)肝臟疾病給予高糖、蛋白質(zhì)新鮮血漿補充維生素（K類、B、C)6)腎臟疾病功能重度損害者需透析后手術(shù)7）糖尿?。ㄑ?.6～11.2mmol/l、尿糖+～++）

圍手術(shù)期護理147）妊娠8）抗凝藥物使用者9）急癥手術(shù)者：以最短的時間進行必要的

術(shù)前準備。圍手術(shù)期護理14第二節(jié)手術(shù)后病人的護理[護理評估]一、心理狀態(tài)二、手術(shù)類型和麻醉方式三、身體狀況：（生命體征、切口狀況、引流管與引流物、肢體功能、輔助檢查）四、并發(fā)癥

及時發(fā)現(xiàn)問題，預見性地實施護理措施圍手術(shù)期護理14肺葉切除術(shù)后長期醫(yī)囑按全麻下左肺葉切除術(shù)后常規(guī)護理1級護理禁食告病重留陪人心電監(jiān)護吸氧換藥NS20ml+地塞米松5mg+A-糜蛋白酶400u霧化噴喉bid圍手術(shù)期護理14護理措施*一、維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，保安全（交接班、搬運、體位、病情觀察）二、處理不適，增舒適（切口疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆、尿潴留）三、切口和引流管的護理四、提供相關(guān)的知識和護理（飲食、活動）五、心理護理六、識別并發(fā)癥，做好預防（出血、感染、切口裂開、深靜脈血栓形成）圍手術(shù)期護理14圍手術(shù)期護理14一、維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，保安全1、迎接和安置術(shù)后病人：過床輕、正確連接各種引流管、給氧、保暖2、安置合適的體位

*

（根據(jù)不同麻醉與手術(shù)選擇）全麻未醒：去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)（防誤吸）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：平臥6-8小時（預防腦脊液外滲致頭痛）頸胸手術(shù)：高半坐位臥式腹部手術(shù)：低半坐位臥式脊柱或臀部手術(shù)：俯或仰臥位圍手術(shù)期護理14腰椎穿刺術(shù)后要交代患者什么？

為什么要“去枕平臥6小時”？傳統(tǒng)目的：預防頭痛（腦脊液容量減少，使腦血管機械性擴張，刺激血管壁上的痛敏組織；大腦下移，牽引顱腔痛覺敏感結(jié)構(gòu)）。循證醫(yī)學CochraneLibrary：Postureandfluidsforpreventingpost-duralpunctureheadache結(jié)論：Wefoundlowtomoderatequalityevidencethatbedrestdoesnotpreventtheonsetofheadachesafterlumbarpuncture,regardlessofthedurationofrestorthebodyorheadpositionsassumedbythepatient.圍手術(shù)期護理143、病情觀察和記錄

1）生命體征

常規(guī)：術(shù)后30~60’/次，4~6小時（監(jiān)測P、R、BP）危重病人24小時監(jiān)測

2）尿液量及顏色：<50ml/h報告

3）加強巡視

血容量不足：脈搏增快、細弱、脈壓差變小

4）輸液和藥物治療圍手術(shù)期護理14二、處理術(shù)后不適，增舒適(一)切口疼痛：鎮(zhèn)痛泵(二)發(fā)熱：術(shù)后3-6天，降至正常后再度發(fā)熱考慮感染

(三)腹脹：活動、胃腸減壓、灌腸

(四)惡心嘔吐麻藥反應、手術(shù)刺激、藥物影響(五)呃逆：上腹部手術(shù)的頑固性呃逆警惕隔下感染

(六)尿潴留：特別是老年男性病人。多見圍手術(shù)期護理14目前舒適化醫(yī)療追求：術(shù)后急性疼痛，零容忍！術(shù)后急性疼痛的危害嚴重影響患者術(shù)后恢復，對身體造成危害，甚至危及生命。增加患者就醫(yī)經(jīng)濟負擔。造成患者家屬意外的投入。導致醫(yī)務(wù)人員精神應激。消耗有限的醫(yī)療資源。圍手術(shù)期護理14術(shù)后急性疼痛的應對策略術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則對估計術(shù)后疼痛較劇烈的患者，在麻醉藥物作用未完全消失前，主動預防給藥。應首先采用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥聯(lián)合應用，避免或少用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物，應從最小劑量開始。應用鎮(zhèn)痛藥物前，應明確疼痛發(fā)生原因。應用鎮(zhèn)痛藥間隔時間應盡量延長，以減少用藥次數(shù)。

圍手術(shù)期護理14三、加強切口和引流管的護理1）管道護理及保持引流通暢膠片引流：1-2天煙卷：4-7天預防性腹腔引流管：1-2天胃腸減壓：肛門排氣后護理原則：標記、固定、引流、無菌、觀察記錄圍手術(shù)期護理142）觀察手術(shù)切口（滲血、滲液、紅腫、包扎松緊）切口分類

①清潔切口，用“Ⅰ”代表(甲狀腺手術(shù))②可能污染切口，用“Ⅱ”代表(胃手術(shù))③污染切口，用“Ⅲ”代表(闌尾穿孔)切口愈合等級也有三級①甲級指愈合優(yōu)良，用“甲”字代表②乙級指有炎癥反應，用“乙”字代表③丙級指切口化膿，用“丙”字代表，圍手術(shù)期護理14甲丙圍手術(shù)期護理14縫線拆除時間*

縫線的拆除時間

頭、面、頸部4~5日下腹部、會陰部6~7日胸部、上腹部、背部、臀部

7~9日四肢10~12日減張線

14日圍手術(shù)期護理14四、提供相關(guān)的知識和護理(一)飲食：1、非腹部手術(shù)(麻醉、手術(shù)大小等決定)

局麻：術(shù)后即可進食蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、硬膜外麻：6h

全麻：清醒、無惡心嘔吐后可進食

2、腹部手術(shù)胃腸手術(shù)待肛門排氣后進流質(zhì)（二）休息：視病情定，鼓勵早期活動圍手術(shù)期護理14六、識別并發(fā)癥，做好預防和護理*一、手術(shù)后出血二、切口感染三、肺部感染與肺不張四、尿路感染五、切口裂開六、下肢深靜脈血栓形成圍手術(shù)期護理14一、手術(shù)后出血原因:止血不徹底,創(chuàng)面滲血,痙攣小動脈端舒張,結(jié)扎線脫落

診斷:引流管血>100ml/h,敷料血液滲濕或有血容量不足的表現(xiàn)預防:手術(shù)初期嚴密注意P、BP、CVP，引流物、敷料圍手術(shù)期護理14原因：消毒不嚴，血腫形成，異物局部血供不良，抵抗力弱診斷：3--5日后，切口疼痛加重，體溫高局部紅腫熱痛，白細胞高防：嚴格無菌技術(shù)，嚴格止血，二、切口感染圍手術(shù)期護理14

三、切口裂開

原因：營養(yǎng)不良，切口縫合缺陷腹內(nèi)壓突然增高診斷：一周左右,腹部突然用力時切口痛和突然松開,腸或網(wǎng)膜膨出,流淡紅血水防:

減張縫合,無張力縫合,解除腹脹咳嗽時護腹,腹部加壓包扎

治：無菌生理鹽水紗布覆蓋包扎，送手術(shù)室處理引流、消炎二期縫合圍手術(shù)期護理14四、尿路感染原因：尿潴留診斷：（膀胱炎，急性腎盂腎炎）防治：防止尿潴留，合理應用抗生素

圍手術(shù)期護理14

原因:大手術(shù)后呼吸受限,吸煙,老年急慢性呼吸道感染診斷:發(fā)熱,呼吸心率快,肺部羅音,X線檢查異常,白細胞增高防治:

練習深呼吸，術(shù)后避免限制呼吸的固定，鼓勵咳嗽，減少氣管內(nèi)分泌、霧化吸入

五、肺部感染與肺