壓瘡管理 (2)課件

壓瘡管理壓瘡管理(2)Subtitle分期壓瘡管理流程3壓瘡的定義12壓瘡管理制度4壓瘡管理(2)壓瘡的定義

壓瘡：由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)樣缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。NPUAP（美國(guó)國(guó)家壓瘡專(zhuān)家組）對(duì)壓瘡的新定義：指皮膚或皮下組織壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。壓瘡管理(2)分期1.

可疑深部組織損傷期

由于壓力或剪切力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。2.

Ⅰ期壓瘡

局部皮膚完整、發(fā)紅，與周?chē)つw界限清楚，壓之不褪色，常局限于骨突處，膚色較深者不易判斷壓瘡管理(2)

3.

Ⅱ期壓瘡

部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，也可為完整或破潰的血泡。

4.

Ⅲ期壓瘡

全層皮膚缺損，但肌腱、肌肉和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下瘺道。壓瘡管理(2)5.Ⅳ期壓瘡全層皮膚缺失，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，可有結(jié)痂、皮下瘺道。6.不可分期全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。壓瘡管理(2)壓瘡管理流程一、當(dāng)班護(hù)士對(duì)每位入院和轉(zhuǎn)入患者進(jìn)行皮膚Braden二、Braden評(píng)分值12分進(jìn)行科內(nèi)預(yù)警。1、填寫(xiě)“科室壓瘡（預(yù)警）登記表"。2、填寫(xiě)“壓瘡（預(yù)警/上報(bào)）登記表"。壓瘡管理(2)3、懸掛翻身卡(ICU除外），并將患者的皮膚情況進(jìn)行每班床頭交接，填寫(xiě)臥位欄，做好護(hù)理記錄。4、責(zé)任護(hù)師接班后，了解患者皮膚情況、重審評(píng)分及護(hù)理措施后即時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。三、Braden評(píng)分值9分上報(bào)護(hù)理部警示，院外帶入壓瘡及院內(nèi)發(fā)生壓瘡應(yīng)及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。壓瘡管理(2)四、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理措施的落實(shí)，每周重新進(jìn)行Braden評(píng)分五、護(hù)士長(zhǎng)每日填寫(xiě)“監(jiān)控記錄表"。六、護(hù)理部對(duì)于壓瘡病人每周到床邊測(cè)評(píng)一次。七、撤除壓瘡（預(yù)警）報(bào)告，屬科內(nèi)預(yù)警的由科室保存?zhèn)洳椋ū４嫒辏瑢偕蠄?bào)護(hù)理部的交護(hù)理部審核后歸檔。壓瘡管理(2)壓瘡管理制度一、建立三級(jí)控制網(wǎng)絡(luò)，由護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士組成，做到責(zé)任到人。二、當(dāng)班護(hù)士對(duì)每位入院和轉(zhuǎn)入患者進(jìn)行全面的皮膚檢查，入院患者將Braden評(píng)分值填寫(xiě)在“首次護(hù)理記錄單"的“皮膚"欄內(nèi)，轉(zhuǎn)入患者將Braden評(píng)分值寫(xiě)在“護(hù)理記錄單"上。壓瘡管理(2)三、Braden評(píng)分值≤12分進(jìn)行科內(nèi)預(yù)警。1、填寫(xiě)“科室壓瘡（預(yù)警）登記表"。2、填寫(xiě)“壓瘡（預(yù)警/上報(bào)）登記表"。3、懸掛翻身卡(ICU除外），并將患者的皮膚情況進(jìn)行每班床頭交接，做好護(hù)理記錄。壓瘡管理(2)4、責(zé)任護(hù)師接班后，了解患者皮膚情況、重審評(píng)分及護(hù)理措施后及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。四、Braden評(píng)分值≤9分和院外帶入壓瘡的上報(bào)護(hù)理部警示。同三1—4條。5、護(hù)士長(zhǎng)了解患者皮膚情況、重審評(píng)分及護(hù)理措施后即時(shí)上報(bào)護(hù)理部。壓瘡管理(2)五、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理措施的落實(shí)，每周重新進(jìn)行Braden評(píng)分，分值降低應(yīng)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。六、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)院外帶入壓瘡、院內(nèi)產(chǎn)生壓瘡及難免壓瘡者的上報(bào)，審核、修訂護(hù)理措施，并每日督促措施的落實(shí)，每日填寫(xiě)“監(jiān)控記錄表"，不在崗時(shí)由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)。壓瘡管理(2)七、護(hù)理部負(fù)責(zé)督察各科壓瘡護(hù)理措施的落實(shí)，對(duì)于壓瘡病人每周到床邊測(cè)評(píng)一次，提出措施修正意見(jiàn)。八、轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室護(hù)士當(dāng)面交接皮膚情況，并記錄于護(hù)理記錄單上，雙簽字。轉(zhuǎn)出科室評(píng)價(jià)后上交登記表，轉(zhuǎn)入科室重新進(jìn)行皮膚評(píng)分。

壓瘡管理(2)九、撤除壓瘡（預(yù)警）報(bào)告前由責(zé)任護(hù)師、護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)歸情況，及時(shí)、全面填寫(xiě)壓瘡（預(yù)警）上報(bào)登記表，屬科內(nèi)預(yù)警的由科室保存?zhèn)洳椋ū４嫒辏瑢偕蠄?bào)護(hù)理部的交護(hù)理部審核后歸檔。十、確定“難免壓瘡"的條件：Braden評(píng)分值≤9分并符合下列條件二條及二條以上者

壓瘡管理(2)1、高度