高齡患者圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)和處置培訓(xùn)課件

高齡患者圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)和處置一高齡患者的臨床特點(diǎn)（一）基礎(chǔ)疾病較多：如慢阻肺（COPD）糖尿病，高血壓病，心臟病等。平時(shí)控制尚可，但在手術(shù)刺激下等應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)出現(xiàn)血壓。血糖不平穩(wěn)，容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，心衰、急性心梗，甚至猝死。（二）器官功能減退：老年人器官功能衰竭可能不會(huì)被發(fā)現(xiàn)，但在有應(yīng)激狀態(tài)及手術(shù)刺激下，容易受到缺血，缺氧感染藥物等影響，很容易發(fā)生功能不全，甚至衰竭。據(jù)統(tǒng)計(jì)，心肺功能不全發(fā)生率最高，其次可能是胃腸和腎功能不全。因此預(yù)防器官功能不全的發(fā)生和發(fā)展史圍手術(shù)期的重要內(nèi)容。（三）營(yíng)養(yǎng)狀況差和抵抗力降低。如消瘦、貧血，低蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂等十分常見。四）臨床癥狀與表現(xiàn)不明顯：可能表現(xiàn)不明顯，一旦臨床表現(xiàn)明顯，就已經(jīng)是疾病的晚期。2高齡患者圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)和處置五）惡化快，好轉(zhuǎn)慢：多與存在慢性疾病有關(guān)，病情遷延，不容易逆轉(zhuǎn)。上述各種因素共同作用，導(dǎo)致老年人發(fā)生各種并發(fā)癥及意外事件的概率遠(yuǎn)較年輕人增加，因此，對(duì)高齡患者，尤其是手術(shù)患者，列入ICU的檢測(cè)與治療，是非常必要的。能顯著降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率，降低死亡率。提高手術(shù)和各種特殊治療的成功率。3高齡患者圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)和處置二圍手術(shù)期的監(jiān)測(cè)一）生命體征：1.意識(shí)狀態(tài)：與腦血管疾?。ǔ鲅腿毖宰渲校┭堑母叩?，電解質(zhì)紊亂，均可導(dǎo)致意識(shí)障礙。A.意識(shí)障礙分為嗜睡，昏睡譫妄，昏迷。大多有腦部疾病引起，也可能由其他疾病引起，如肺性腦病，肝性腦病，腎性腦病。電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡，高血糖及低血糖昏迷。B.精神狀態(tài)：有功能性的也有器質(zhì)性的?？煞譃榕d奮型和抑制型。危重患者多表現(xiàn)為抑制性。興奮型多與電解質(zhì)紊亂和平衡失調(diào)有關(guān)。如低鉀，低氯性堿中毒。就容易引起興奮型的精神狀態(tài)。C.瞳孔：包括瞳孔的大小與直徑，是否等大、等圓、對(duì)稱，對(duì)光反射的靈敏度。D.眼底：了解顱內(nèi)壓情況，需專業(yè)醫(yī)師完成。4高齡患者圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)和處置2.呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率是各種異常臨床表現(xiàn)的突出體征，與缺氧或心功能不全等密切相關(guān)。動(dòng)脈血?dú)庥谛仄埠苤匾?。A.呼吸頻率：正常16-20次/分，減慢（<10次/分）及加快（>24次/分）均是疾病引起的病理生理改變。B.呼吸幅度：觀察胸部，腹部抬舉情況，是否有張嘴、抬肩，鼻翼煽動(dòng)，三凹征等。C.呼吸音與異常呼吸音：了解有無(wú)干濕性羅音，哮鳴音等。

5高齡患者圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)和處置①判斷呼吸道是否通暢：如呼吸道阻塞發(fā)生在上呼吸道如咽喉壁和氣管，患者出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)，三凹征，肺部呼吸音減低。如發(fā)生在下呼吸道：如葉或段支氣管，可能出現(xiàn)呼吸音減低。②了解呼吸道分泌物的量和粘稠度，及部位。分泌物多，干濕性羅音多，尤其是濕性羅音，分泌物粘稠時(shí)多以干性羅音，以哮鳴音為主時(shí)，意味著氣道狹窄，③協(xié)助指導(dǎo)有無(wú)肺不張、氣胸等并發(fā)癥：呼吸音有無(wú)減低或消失，呼吸音是否一致。6高齡患者圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)和處置

D.臨床表現(xiàn)：有無(wú)發(fā)紺，咳嗽咳痰情況，有無(wú)咳血，有無(wú)發(fā)熱，E.監(jiān)測(cè)指標(biāo)：①SpO2監(jiān)測(cè)：屬于無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)。②動(dòng)脈血?dú)猓篜aO2和PaCO2是監(jiān)測(cè)缺氧和二氧化碳潴留的最可靠依據(jù)。③呼吸道分泌物病原學(xué)檢查：涂片、痰培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)。

7高齡患者圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)和處置4.胃腸道功能：觀察排便情況，是否腹脹，腸鳴音情況，進(jìn)食情況?？梢赃m當(dāng)加用胃腸動(dòng)力藥，不輕易用止瀉和收斂藥。

A胃腸液引流及隱血試驗(yàn)：胃腸液引流呈咖啡色或血性，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，時(shí)出血的診斷依據(jù)。B糞便監(jiān)測(cè)：常規(guī)，潛血，必要時(shí)真菌檢查。C:注意胃腸蠕動(dòng)和腸鳴音：D排便次數(shù)：分辨不顏色及性狀。9高齡患者圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)和處置5.腎功能“血清肌酐和尿素氮時(shí)主要指標(biāo)：尿量能反映腎功能變化，尿多與尿少都可能是腎功能不全的早期表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿量對(duì)老年患者十分必要。A.尿量：<50毫升/24小時(shí)，為無(wú)尿，300-500毫升/24小時(shí)，為少尿，》5000-6000毫升為多尿，B.尿比重：予與24小時(shí)尿量結(jié)合，判斷血容量水平和腎臟的濃縮功能。C.尿常規(guī)：可發(fā)現(xiàn)紅白細(xì)胞。蛋白，管型，有助于了解泌尿系感染及腎功能受損情況。D.尿液病原學(xué)檢查：發(fā)現(xiàn)泌尿系感染，正確選擇抗生素。其他還有腎小球率過(guò)濾，內(nèi)生肌酐清除率，尿素清除試驗(yàn)等，一般不長(zhǎng)做。10高齡患者圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)和處置6.血液系統(tǒng)：白細(xì)胞系統(tǒng)時(shí)反映機(jī)體炎癥反映的主要指標(biāo)。血紅蛋白，血小板和凝血功能時(shí)老年人需監(jiān)測(cè)的主要項(xiàng)目。A.紅細(xì)胞系統(tǒng)，包括紅細(xì)胞數(shù)，血紅蛋白，紅細(xì)胞比容，主要反映貧血或失血狀況。B.白細(xì)胞系統(tǒng)：白細(xì)胞總數(shù)，分類，中毒顆粒，必要時(shí)每日一次。C.血小板系統(tǒng)：判斷凝血功能，D.血沉：E.必要時(shí)骨髓象監(jiān)測(cè)。11高齡患者圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)和處置7.肝功能：主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及生化酶學(xué)檢查指標(biāo)。

A.臨床表現(xiàn)包括：黃疸，肝臟觸診，移動(dòng)性濁音，撫慰情況。B.生化指標(biāo)：血清膽紅素：肝功能異常長(zhǎng)城鄉(xiāng)膽紅素升高。ALT：最常出現(xiàn)的癥狀及指標(biāo)：藥物對(duì)肝臟的損害也是通過(guò)ALT來(lái)監(jiān)測(cè)的。ALP和GGT：主要中毒膽汁淤積，與肝功能及膽道的功能和異常。血清蛋白：12高齡患者圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)和處置二）內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定與平衡：1.體液平衡：包括進(jìn)出液體的平衡，包括補(bǔ)入與液體與飲用，排出包括尿量、汗液，嘔吐腹瀉，各種引流液。監(jiān)測(cè)24小時(shí)出入量，結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，作出正確判斷2.電解質(zhì)平衡：老年人飲食差，平時(shí)就容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，在應(yīng)激狀態(tài)下，電解質(zhì)紊亂發(fā)生率更高。如給予利尿，腹瀉嘔吐出汗較多等情況下，更應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。另外補(bǔ)鉀一定要同時(shí)補(bǔ)鎂。每天20-40毫升20%硫酸鎂靜點(diǎn)。13高齡患者圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)和處置3.酸堿平衡，主要受肺腎功能影響，也受缺氧，休克電解質(zhì)紊亂血糖水平等影響。動(dòng)脈血?dú)夥治鰰r(shí)衡量酸堿平衡的主要依據(jù)。4.血糖平穩(wěn)：老年人高血糖及低血糖發(fā)生率都較高，老年人低血糖表現(xiàn)不明顯，因此不易發(fā)覺，故應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，必要時(shí)每小時(shí)一次。14高齡患者圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)和處置四圍手術(shù)期的處理（一）肺部感染的預(yù)防和處理：肺部感染時(shí)危重病人最常見的并發(fā)癥，手術(shù)治療的老年患者尤其明顯。多數(shù)患者由于害怕傷口疼痛，不遠(yuǎn)翻身和體位變動(dòng)，這就不利于呼吸道分泌物的排出。另外，醫(yī)院獲得性肺炎于胃腸道反流及誤吸有關(guān)，故給予半臥位或頭高位，減少反流和誤吸。一旦發(fā)生肺部感染，及時(shí)選用有效抗生素。

15高齡患者圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)和處置（二）保持呼吸道通暢：加強(qiáng)咳嗽訓(xùn)練及排痰能力，時(shí)避免肺部感染的方法。必要時(shí)給予人工氣道的建立：如氣管插管，氣管切開。以及呼吸機(jī)輔助呼吸。隨著全麻手術(shù)的日益增多，氣管插管及需要呼吸機(jī)輔助呼吸的患者越來(lái)越多，對(duì)高齡患者，給予呼吸機(jī)支持至次日上午在脫機(jī)時(shí)非常必要的，16高齡患者圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)和處置（三）呼吸機(jī)支持：老年人心肺功能較差，術(shù)后呼吸機(jī)支持有利于改善患者的心肺功能，有利于呼吸肌疲勞的改善。17高齡患者圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)和處置（四）心功能不全與心律失常的預(yù)防和處理：A：預(yù)防老年患者出現(xiàn)心功能不全和心律失常，主要方法是降低誘發(fā)因素，其中預(yù)防電解質(zhì)紊亂尤其重要。因此要注意補(bǔ)充鉀和鎂，避免誘發(fā)心律失常。B.術(shù)前評(píng)價(jià)心功能情況：可以做心臟彩超，胸片心電圖等來(lái)評(píng)價(jià)新功能情況，18高齡患者圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)和處置五）胃腸道功能不全預(yù)防和處.臨床表現(xiàn)有消化道出血，腹瀉，腹脹，以腹脹最為明顯。A保持引流通暢，是預(yù)防和治療感染的必要措施。B盡早恢復(fù)胃腸飲食，合理應(yīng)用抗生素，C保持胃腸道通暢，適當(dāng)運(yùn)用胃腸動(dòng)力藥物19高齡患者圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)和處置（六）下肢靜脈血栓形成與肺動(dòng)脈栓塞的預(yù)防與處理：老年人本身就具備血栓形成的主要因素，現(xiàn)在還未有術(shù)后抗凝的統(tǒng)一共識(shí)，但下肢靜脈血栓形成和肺動(dòng)脈栓塞一日益增多。故預(yù)防上述情況發(fā)生非常重要。A常規(guī)抗凝是唯一的預(yù)防措施。B堅(jiān)持床上早期肢體活動(dòng)和早期下床活動(dòng)，有助于預(yù)防血栓形成和肺動(dòng)脈栓塞。20高齡患者圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)和處置多臟器功能不全（MODS)的預(yù)防1.警惕術(shù)前、術(shù)后和書術(shù)中的血壓變化，避免血壓下降過(guò)快或過(guò)低，