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文檔簡介

腹外疝概念體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開其正常解剖部位,通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位,稱為疝(hernia)。病因腹壁強(qiáng)度降低:

①某些組織穿過腹壁的部位,如腹股溝管、股管、臍環(huán)等處;②腹白線發(fā)育不全;③手術(shù)切口愈合不良、外傷、感染、老年、久病等。

腹內(nèi)壓力增高:

慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、搬運(yùn)重物、舉重、腹水、妊娠、嬰兒經(jīng)常啼哭等。腹外疝組成:疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋。腹外疝類型:易復(fù)性、難復(fù)性、嵌頓性、絞窄性。病理解剖臨床類型易復(fù)性疝(reduciblehernia):疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝,稱易復(fù)性疝。難復(fù)性疝(irreduciblehernia):

疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi),但并不引起嚴(yán)重癥狀者,稱難復(fù)性疝。其中,腹內(nèi)臟器成為疝囊壁的一部分者,稱滑動(dòng)性疝。嵌頓性疝

(incarceratedhernia):疝囊頸較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí),疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)入疝囊,隨后因囊頸的彈性收縮,將內(nèi)容物卡住,使其不能回納,這種情況稱為嵌頓性或箝閉性疝。絞窄性疝(strangulatedhernia):嵌頓疝未能及時(shí)解除,腸壁及其系膜受壓情況不斷加重,使動(dòng)脈血流減少,最后導(dǎo)致完全阻斷,即為絞窄性疝。此時(shí),腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失,腸壁失去光澤、彈性和蠕動(dòng)能力,變黑壞死。

二、腹股溝疝概念腹股溝區(qū)是前外下腹壁一個(gè)三角形區(qū)域,其下界為腹股溝韌帶,內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣,上界為髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的一條水平線。發(fā)生在這個(gè)區(qū)域的腹外疝稱為腹股溝疝。分類腹股溝斜疝:疝囊經(jīng)過腹股溝管深環(huán)(內(nèi)環(huán))突出,斜行經(jīng)過腹股溝管,穿出腹股溝管淺環(huán)(皮下環(huán)),并可進(jìn)入陰囊。腹股溝直疝:疝囊經(jīng)直疝三角區(qū)直接由后向前突出,不經(jīng)過內(nèi)環(huán),也不進(jìn)入陰囊。腹股溝管解剖內(nèi)口:精索或子宮圓韌帶穿過腹橫筋膜而形成的一個(gè)卵圓形裂隙,即腹股溝管深環(huán)(內(nèi)環(huán)或腹環(huán))。外口:腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結(jié)節(jié)上外方形成的一個(gè)三角形裂隙,即腹股溝管淺環(huán)(外環(huán)或皮下環(huán))。前壁:腹外斜肌腱膜。后壁:腹橫筋膜。上壁:腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣。下壁:腹股溝韌帶和腔隙韌帶。內(nèi)容物:精索或子宮圓韌帶。直疝三角(Hesselbach三角,海氏三角)是由腹壁下動(dòng)脈、腹直肌外側(cè)緣、腹股溝韌帶三者之間形成的一個(gè)三角區(qū)。該處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋,且腹橫筋膜比周圍薄,故易發(fā)生疝。由該處發(fā)生的疝稱為腹股溝直疝。發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)典型的腹股溝疝的臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)有一突出的腫塊,站立或咳嗽時(shí)出現(xiàn),平臥后消失。疝內(nèi)容物回納后用手指緊壓腹股溝管深環(huán),讓病人起立并咳嗽,斜疝疝塊并不出現(xiàn),出現(xiàn)者即為直疝。難復(fù)性斜疝的主要特點(diǎn)是疝塊不能完全回納。嵌頓性疝臨床上表現(xiàn)為疝塊突然增大,并伴有明顯疼痛,平臥或用手推送不能使疝塊回納,并有明顯觸痛。絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴(yán)重,可發(fā)生疝外被蓋組織的急性炎癥及腸袢壞死穿孔,嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒癥。斜疝與直疝的鑒別

斜疝直疝發(fā)病年齡多見于兒童及青壯年多見于老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出,可進(jìn)陰囊由直疝三角突出,不進(jìn)陰囊疝塊外形橢圓或梨形,上部呈蒂柄狀半球形,基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈關(guān)系疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì)較多極少分型I型:疝環(huán)缺損直徑≤1.5cm(約一指尖),疝環(huán)周圍腹橫筋膜有張力,腹股溝管后壁完整。II型:疝環(huán)缺損直徑1.5~3.0cm(約兩指尖),疝環(huán)周圍腹橫筋膜存在、但薄且張力降低,腹股溝管后壁已不完整。III型:疝環(huán)缺損直徑≥3.0cm(大于兩指),疝環(huán)周圍腹橫筋膜薄而無張力或已萎縮,腹股溝管后壁缺損。IV型:復(fù)發(fā)疝。鑒別診斷

睪丸鞘膜積液交通性鞘膜積液精索鞘膜積液隱睪急性腸梗阻治療(一)非手術(shù)治療1歲以下嬰幼兒,可用棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán),防止疝塊突出。年老體弱或伴有其它嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者,可用醫(yī)用疝帶一端的軟壓墊對著疝環(huán)頂住,阻止疝塊突出。手術(shù)治療

(二)傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)

1.疝囊高位結(jié)扎術(shù):顯露疝囊頸,予以高位結(jié)扎,切去疝囊。2.加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管前壁的方法(Ferguson法):在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上。3.加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管后壁的方法:

Bassini法:提起精索,在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上,置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。臨床應(yīng)用最廣泛。

Halsted法:提起精索,在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上,并將腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合。

McVay法:在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上。

Shouldice法:將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開,直至內(nèi)環(huán),然后將切開的兩葉予以重疊縫合,先將外下葉縫于內(nèi)上葉的深面,再將內(nèi)上葉的邊緣縫于髂恥束上,以再造合適的內(nèi)環(huán),發(fā)揮其括約肌作用,然后按Bassini法將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶深面。(三)無張力疝修補(bǔ)術(shù)1.平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)(Lichtenstein手術(shù))2.疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)(Rutkow手術(shù))3.巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)(Stoppa手術(shù))

(四)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)1.經(jīng)腹膜前法(TAPP)2.完全經(jīng)腹膜外法(TEA)3.經(jīng)腹腔內(nèi)法(IPOM)4.單純疝環(huán)縫合法嵌頓性和絞窄性疝的處理原則

1.手法復(fù)位:(1)嵌頓時(shí)間在3~4小時(shí)以內(nèi),局部壓痛不明顯,也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。(2)年老體弱或伴有其它較嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者。

2.手術(shù)治療:(1)不具有手法復(fù)位指征者。(2)嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療,以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻。(3)絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死,更需手術(shù)。(4)手術(shù)的關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的活力,然后根據(jù)病情確定處理方法。3.手術(shù)注意事項(xiàng):(1)如嵌頓的腸袢較多,應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能。(2)切勿把活力可疑的腸管送回腹腔。(3)必須仔細(xì)探查腸管,以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)。(4)凡施行腸切除吻合術(shù)的病人,在高位結(jié)扎疝囊后,一般不宜作疝修補(bǔ)術(shù),以免因感染而致修補(bǔ)失敗。復(fù)發(fā)疝

真性復(fù)發(fā)疝遺留疝新發(fā)疝在疝手術(shù)的部位再次發(fā)生的疝初次疝手術(shù)時(shí),除手術(shù)處理的疝外,還有另外的疝。手術(shù)后再發(fā)生的疝,疝的類型與初次手術(shù)時(shí)相同或不同,但解剖部位不同。三、股疝概念疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝,稱為股疝(femoralhernia)。股管解剖

股管有兩口:

上口為股環(huán),

下口為卵圓窩。股管有四緣:

前緣為腹股溝韌帶,

后緣為恥骨梳韌帶,

內(nèi)緣為腔隙韌帶,

外緣為股靜脈。臨床表現(xiàn)常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處出現(xiàn)一半圓形隆起,疝塊往往不大。股疝容易嵌頓,一旦嵌頓可迅速發(fā)展為絞窄性。鑒別診斷

腹股溝斜疝脂肪瘤腫大的淋巴結(jié)大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)樣膨大髂腰部結(jié)核性膿腫手術(shù)治療最常用的手術(shù)是McVay修補(bǔ)法四、切口疝概念切口疝(incisionalhernia)是發(fā)生于腹壁手術(shù)切口處的疝。臨床上比較常見,占腹外疝的第三位。主要病因是腹壁切口感染、縫合技術(shù)、縫合材料、腹內(nèi)壓增高和全身性因素。最常發(fā)生于腹直肌切口,并以下腹部切口多見;其次為正中切口和旁正中切口。臨床表現(xiàn)腹壁切口處膨隆,有腫塊出現(xiàn)。較大的切口疝有腹部牽拉感。多數(shù)切口疝無完整疝囊,疝內(nèi)容物??膳c腹膜外腹壁組織粘連而成為難復(fù)性疝。切口疝的疝環(huán)一般比較寬大,很少發(fā)生嵌頓。治療治療原則是手術(shù)修補(bǔ),手術(shù)要點(diǎn)是切除疤痕、顯露疝環(huán)、回納疝內(nèi)容物、縫合修補(bǔ)。對于較大的切口疝,可用人工高分子修補(bǔ)材料或自體筋膜組織進(jìn)行修補(bǔ)。四、臍疝概念:疝囊通過臍環(huán)突出的疝稱臍疝(umbilicalhernia)。病因:小兒臍疝的病因是臍環(huán)閉鎖不全或臍部瘢痕組織不夠堅(jiān)強(qiáng),在腹內(nèi)壓增加的情況下發(fā)生。成人臍疝為后天性疝,較為少見。臨床表現(xiàn):小兒臍疝多屬易復(fù)性,表現(xiàn)為啼哭時(shí)臍疝脫出,安靜時(shí)腫塊消失,疝囊頸一般不大,但極少發(fā)生嵌頓和絞窄。成人臍疝由于疝環(huán)狹小,發(fā)生嵌頓或絞窄者較多。治療:非手術(shù)治療:適

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