神經(jīng)外科慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后反復(fù)急性出血病例分析專題報(bào)告

神經(jīng)外科慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后反復(fù)急性出血病例分析專題報(bào)告例1．患者，男，60歲，因頭部外傷后9d、頭痛2d于2017年3月26日入院，入院9d前不慎摔傷左側(cè)顳部，當(dāng)時(shí)無(wú)昏迷、嘔吐，2d前出現(xiàn)頭痛癥狀。體格檢查：神清，語(yǔ)利，無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷癥狀。頭部CT檢查提示左側(cè)額顳硬膜下血腫，中線結(jié)構(gòu)居中，給予甘露醇靜脈滴注對(duì)癥治療。過(guò)程中患者仍間斷訴頭痛，4月7日CT提示硬膜下積液，腦受壓，左側(cè)腦室縮小，給予阿托伐他汀鈣片20mg每晚口服1次，頭痛無(wú)好轉(zhuǎn)，有加重趨勢(shì)，精神變差，嗜睡。4月11日CT示慢性血腫，中線移位更嚴(yán)重。與家屬溝通病情后，于4月12日急診在局麻加監(jiān)護(hù)下行左頂鉆孔引流術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中引流約70mL壓力高的褐色血腫液，返病房后患者訴頭痛好轉(zhuǎn)。但術(shù)后2h引流管內(nèi)有鮮紅色血液流出，立即復(fù)查頭CT提示左側(cè)額顳頂新發(fā)出血，當(dāng)時(shí)患者神志清晰，無(wú)神經(jīng)功能障礙，科室討論后暫時(shí)予以止血及加強(qiáng)脫水對(duì)癥治療，并嚴(yán)密觀察神志生命體征變化情況。4月13日復(fù)查見(jiàn)出血穩(wěn)定，患者意識(shí)清晰，予尿激酶3萬(wàn)單位加生理鹽水5mL經(jīng)引流管注入，夾管2h開(kāi)放，2次/d，嚴(yán)密觀察引流情況及患者意識(shí)反應(yīng)等，病情平穩(wěn)。4月15日CT見(jiàn)血腫引流滿意，腦室復(fù)張，中線居中，遂于4月16日拔除引流管。拔管后30min患者迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙，昏迷，合并左側(cè)瞳孔散大，并迅速出現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大，立即甘露醇靜脈滴注降低顱壓，床邊消毒后將左頂切口撐開(kāi)，從引流孔吸出新鮮血凝塊，立即送手術(shù)室在全麻下行左顳頂開(kāi)顱。術(shù)中剪開(kāi)硬腦膜，可見(jiàn)增厚的血腫包膜，厚約5mm，剪開(kāi)包膜見(jiàn)暗紅色血凝塊，清除血腫約60mL，術(shù)中未見(jiàn)明顯大的血管出血，主要是包膜表面廣泛滲血。血腫臟層包膜與蛛網(wǎng)膜黏連緊密，較菲薄，剝離困難，遂將血腫外包膜部分切除，電凝止血。術(shù)后患者自主呼吸平穩(wěn)，但意識(shí)無(wú)恢復(fù)，持續(xù)昏迷。4月17日CT見(jiàn)血腫清除滿意，腦復(fù)張可，5月6日CT見(jiàn)右側(cè)額顳硬膜下積液，血腫完全吸收，但患者仍持續(xù)昏迷，目前呈植物生存狀態(tài)。例2．患者，男，66歲，因間斷頭痛1周伴意識(shí)模糊4h余，于2017年6月29日入院。體格檢查：昏睡，反應(yīng)淡漠，右側(cè)肢體肌力約3級(jí)，左側(cè)肢體定位動(dòng)作準(zhǔn)確，頭顱CT提示左側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫，腦組織表面伴有新鮮出血，中線結(jié)構(gòu)右移。急診行左頂鉆孔引流術(shù)，術(shù)中見(jiàn)醬油樣血性液體流出。術(shù)后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清晰，肢體肌力恢復(fù)。6月30日復(fù)查頭部CT提示左顳頂部新發(fā)出血增加，行尿激酶3萬(wàn)單位加生理鹽水5mL經(jīng)引流管注入，但無(wú)明顯血液流出。過(guò)程中患者再發(fā)意識(shí)障礙，昏睡，于7月2日行左顳頂開(kāi)顱血腫清除加顱骨還納術(shù)，術(shù)中見(jiàn)有硬膜下有明顯包膜形成，內(nèi)層包膜較厚，第一次手術(shù)置管位于增厚的包膜外，出血位于增厚包膜下，主要為包膜滲血，蛛網(wǎng)膜網(wǎng)表面有不完整的包膜形成。清除并電凝止血充分后，腦搏動(dòng)良好，腦壓下降，遂將顱骨還納。術(shù)后患者意識(shí)一度清晰，后又出現(xiàn)模糊，7月3日CT見(jiàn)顱內(nèi)仍有新鮮出血，遂再次行開(kāi)顱血腫清除，術(shù)中仍未見(jiàn)活動(dòng)性出血，考慮為殘留包膜出血，將包膜予以盡量清除，并將額顳底及頂部骨窗緣下方潛行的血腫包膜全部予以電凝止血，去除骨瓣減壓。術(shù)后患者神志清晰，復(fù)查CT見(jiàn)血腫清除滿意，無(wú)再發(fā)出血，無(wú)肢體偏癱，術(shù)后8d拆線辦理出院，擇期來(lái)院行顱骨修補(bǔ)術(shù)。討論慢性硬膜下血腫（CSDH）是臨床常見(jiàn)病，其發(fā)病機(jī)制仍未完全清楚，部分病例可以看到明顯的從急性出血到積液，再到慢性血腫的演變過(guò)程，手術(shù)治療最常用鉆孔引流術(shù)，且治療效果良好，但本組2例患者術(shù)后反復(fù)大量顱內(nèi)新發(fā)出血比較少見(jiàn)。2例均為典型CSDH，診斷明確，行鉆孔引流術(shù)后，均合并新發(fā)出血，且出血速度快，其中例1很快出現(xiàn)意識(shí)障礙，發(fā)生腦疝。再次手術(shù)前考慮出血為穿刺道或腦皮層表面有大的血管損傷出血所致，但結(jié)合術(shù)中情況，2例均為包膜滲血，并無(wú)明顯活動(dòng)性出血，與術(shù)前判斷有異。特別是例2患者開(kāi)顱術(shù)后再發(fā)出血，第1次開(kāi)顱術(shù)中已充分止血，沖洗水清，但在骨窗范圍外位于額、顳底及頂部的血腫包膜，未給予徹底清除及電凝止血，可能為二次出血的原因，故行第2次開(kāi)顱術(shù)時(shí)，將骨窗緣外潛行的包膜盡量切除，對(duì)殘余包膜給予反復(fù)電凝徹底止血，術(shù)后未再出血。分析認(rèn)為此2例慢性硬膜下血腫的成因是包膜新生血管慢性滲血所致。如鉆孔術(shù)后新發(fā)出血，需要開(kāi)顱手術(shù)時(shí)，應(yīng)將血腫包膜盡量清除，并對(duì)殘余包膜盡量全部電凝止血。例2患者新發(fā)出血主要位于血腫內(nèi)包膜下方，間接證明CSDH有明顯的血腫內(nèi)外包膜，引流管與血腫之間有一層包膜相隔，故患者引流效果差。另也說(shuō)明包膜出血可能向血腫腔內(nèi)，也可能向內(nèi)出血位于內(nèi)層包膜下方，術(shù)前閱片可以看到新鮮出血與慢性血腫之間有明顯分界。有學(xué)者認(rèn)為CSDH臨床分5期，手術(shù)干預(yù)應(yīng)在臨床癥狀最重的Ⅳ期進(jìn)行，如渡過(guò)該期到Ⅴ期則進(jìn)入吸收期，而例1患者從血腫到積液，再到CSHD演變過(guò)程，只有24d，鉆孔術(shù)后經(jīng)歷了反復(fù)的二次出血過(guò)程，出血機(jī)制考慮是否為時(shí)間短，包膜仍有新生血管形成反復(fù)出血等原因，故對(duì)這類時(shí)間節(jié)點(diǎn)明顯較短的在院觀察患者，行鉆孔引流應(yīng)慎重，是否應(yīng)該盡量等待稍長(zhǎng)時(shí)間，再行手術(shù)操作，或者直接行骨窗開(kāi)顱手術(shù)，有待進(jìn)一步的病例資料驗(yàn)