骨質(zhì)疏松與骨折

骨質(zhì)疏松與骨折第1頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月WHO組織和IOF共同發(fā)布

1998年：政府行動(dòng)

1999年：早期診斷

2000－2003年：向你的骨骼投資

2004年：男性骨質(zhì)疏松

2005年：鍛煉

2006年:營養(yǎng)2007年：知曉并減少你的骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)

每年10月20日為“世界骨質(zhì)疏松日”第2頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)狀我國現(xiàn)有60歲以上老年人口1.43億平均壽命大于71歲OP患病率為7.01％人數(shù)達(dá)9000萬人低密度占6000萬人第3頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月國際骨科學(xué)術(shù)界已明確提出新千年前10年需重點(diǎn)解決的問題：關(guān)節(jié)病創(chuàng)傷腰背部退變疾病骨質(zhì)疏松第4頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松定義骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征的，致使骨的脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。第5頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松特點(diǎn)年齡相關(guān)性在婦女更常見低骨量骨組織微觀結(jié)構(gòu)退化骨脆性增加

骨折危險(xiǎn)性增加第6頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松分類原發(fā)性：

Ⅰ型－絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松

Ⅱ型－老年性或退化性骨質(zhì)疏松繼發(fā)性：

內(nèi)分泌疾患、藥物、失重、制動(dòng)、廢用第11頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性骨質(zhì)疏松分類及特點(diǎn)年齡性別病因鈣吸收骨轉(zhuǎn)換病變骨類型骨折常見部位50-55歲雌激素下降下降，丟失增加以高轉(zhuǎn)換為主主要是松質(zhì)骨脊椎,橈骨遠(yuǎn)端>65歲男:女=1:21,25(OH)2D3合成下降下降以低轉(zhuǎn)換為主松質(zhì)骨,皮質(zhì)骨同時(shí)髖部絕經(jīng)后骨松老年骨質(zhì)疏松第12頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月骨量的變化與年齡的關(guān)系年齡（歲）812162030507090男性女性骨量608040老年骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松第13頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素年齡、性別種族（白種人、亞洲人）、家族史、體格（矮小、瘦弱）營養(yǎng)因素（咖啡因過量、低鈣）、吸煙、嗜酒、胃和小腸切除術(shù)、長期激素治療、辦公室人員缺乏運(yùn)動(dòng)第14頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月老年骨質(zhì)疏松的發(fā)病率（年齡

60歲）：男性：14.6%;女性：61.8%

老年人骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率：男性：15.6%;女性：23.5%骨質(zhì)疏松流行病學(xué)我國的統(tǒng)計(jì)資料第15頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月影響骨代謝的因素先天 遺傳、骨代謝相關(guān)基因（種族）后天 營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、藥物、自然環(huán)境、 生活習(xí)慣及嗜好、手術(shù)第16頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月遺傳基因骨骼形態(tài)及容積——個(gè)體發(fā)育大小,骨骼生長、發(fā)育的進(jìn)程。骨量儲(chǔ)備及骨代謝過程。骨的轉(zhuǎn)換速率與轉(zhuǎn)換形式。成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞的分化，細(xì)胞功能及凋亡周期。與骨代謝相關(guān)的細(xì)胞因子的生成及其功能。鈣調(diào)激素，受體基因及其活性（CT、PTH、VitD3，雌激素，雄性素，糖皮質(zhì)激素等受體基因的調(diào)控）。鈣鹽與其他營養(yǎng)物質(zhì)的吸收利用。人體力學(xué)結(jié)構(gòu)與力學(xué)平衡，軀體運(yùn)動(dòng)與靜態(tài)平衡以及骨與關(guān)節(jié)受力方式。第17頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月小梁骨骨再建過程步驟ABCDHEFG第18頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)相近病證：

“骨痿”、“腰痛”、“骨痹”《靈樞·邪氣臟腑病形》“腎脈微滑為骨痿，坐不能起，起則目無所見”《素問·痿論》“腎氣熱，則腰背不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”第19頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)病機(jī)：

煩勞過度，耗損腎陰，水不勝火，虛火內(nèi)盛，腎精虧乏，髓無以生，骨失失所養(yǎng)而發(fā)骨痿。第20頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)理雌激素缺乏骨對PTH敏感性

骨膠原的轉(zhuǎn)換、成熟

骨吸收

骨鹽的含量

血Ca

PTH

1,25(OH)2D3

腸Ca吸收

負(fù)鈣平衡骨質(zhì)疏松第21頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月老年骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)理戶外活動(dòng)減少，紫外線照射減少維生素D攝入減少肝腎功能減退，羥化酶減少1,25(OH)2VitD3減少肌力下降，神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)下降血鈣濃度下降甲狀旁腺激素上升骨吸收增加骨質(zhì)疏松骨礦化減少骨基質(zhì)形成減少轉(zhuǎn)化生長因子下降骨形成減少骨折易跌倒第22頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)

腰背疼痛: 最常見、最主要

身長縮短，駝背: 主要是椎體前部

骨折： 其中以髖部骨折最為嚴(yán)重第23頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨痛的情況58.4%41.6%第24頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨折的情況79.8%20.2%第25頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第26頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO的BMD診斷分類：

正常：BMD≤骨峰值（青年成人平均值）-1SD

骨量減少：BMD=骨峰值（青年成人平均值）

-（1SD-2.5SD)

骨質(zhì)疏松：BMD<骨峰值-2.5SD

嚴(yán)重骨質(zhì)疏松：BMD<骨峰值-2.5SD同時(shí),伴有一處或多處脆性骨折第27頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松診斷方法

X線攝片測量光子吸收儀雙能量X線骨密度吸收儀

Q-CT（定量CT）測量法定量超聲測量法骨形態(tài)計(jì)量學(xué)測量法

Micro－CT骨量測定法第28頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第29頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松診斷方法1）骨的合成代謝指標(biāo)：PICP（I型原膠原羥基端延長肽），PINP（I型原膠原氨基端延長肽），bALP（骨堿性磷酸酶），BGP（血清骨鈣素）等2）骨的分解代謝指標(biāo)：HOP（尿羥脯氨酸），PYD，DPYD（I型膠原吡啶交聯(lián)物），TRAP（抗酒石酸酸性磷酸梅），以及空腹尿鈣/肌肝比值等生化診斷方法第30頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月老年人髖部骨折的主要原因骨質(zhì)疏松癥外傷第31頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月傷力大小跌倒或外傷機(jī)率保護(hù)性發(fā)射能力-綜合反應(yīng)能力骨折損傷的主要因素：神經(jīng)系平衡協(xié)調(diào)功能力骨胳肌肉的穩(wěn)定性及功能視覺、聽覺功能第32頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月骨折疏松性骨折的特點(diǎn)：老年人：女性發(fā)生于絕經(jīng)期后，男性在65歲以上。骨量明顯降低，BMD都低于2.5SD以上，伴有重度骨質(zhì)疏松癥。輕微暴力即可導(dǎo)致骨折。骨質(zhì)疏松性骨折是脆性骨折，因此是完全性骨折，不存在部分性骨折。第33頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松性骨折流行病學(xué)歐洲骨質(zhì)疏松協(xié)會(huì)1998年報(bào)告（一）Risk(骨松性骨折)-女性=30%-40%Risk(骨松性骨折)-男性=10%-15%Risk:髖骨骨折>乳房癌+子宮內(nèi)膜癌+卵巢癌Risk:髖骨骨折>前列腺癌全世界50歲以上人群有1/8發(fā)生椎體骨折每30秒鐘，全世界有一例骨松性骨折發(fā)生第34頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月歐洲骨質(zhì)疏松協(xié)會(huì)1998年報(bào)告（二）髖骨骨折后1年內(nèi)死亡率超過24%50%的患者將無法完全康復(fù)亞洲地區(qū)在未來的數(shù)十年中髖骨骨折發(fā)生率將猛增美國1年發(fā)生骨松性骨折數(shù)為150萬，其中髖骨骨折為30萬美國1年因骨質(zhì)疏松支出的醫(yī)療費(fèi)用為140億美金骨質(zhì)疏松性骨折的流行病學(xué)第35頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月部分地區(qū)調(diào)研資料：北京、上海≥60歲人群骨折患病率為15%

部分省市調(diào)查≥50歲人群骨質(zhì)疏松患病率為18.2-40.0%

估計(jì)，我國骨質(zhì)疏松病人至少在3000萬以上，醫(yī)療費(fèi)用每年約150億

骨折流行病學(xué)第36頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第37頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第38頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第39頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第40頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第41頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月歐洲地區(qū)婦女椎體變形率調(diào)查

<50歲3.5% >85歲27.9%椎體骨折發(fā)生率中國北京地區(qū)婦女的椎體骨折情況

402個(gè)50歲以上的婦女椎體骨折率15%第42頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第43頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月

I度：縱行骨小梁明顯

II度：縱行骨小梁粗糙

III度：縱行骨小梁模糊骨萎縮度的評定標(biāo)準(zhǔn)（脊椎X線象評定）第44頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第45頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第46頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第47頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第48頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第49頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第50頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第51頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第52頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第53頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第54頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第55頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第56頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第57頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第58頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第59頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月人口老齡化

我國大于60歲的老人達(dá)1億多，已超過總?cè)丝诘?0%

中國人均壽命延長至70歲，已進(jìn)入老齡社會(huì)防治骨質(zhì)疏松癥的必要性第60頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月防治骨質(zhì)疏松性骨折骨質(zhì)疏松性骨折的治療骨折的外科處理骨質(zhì)疏松癥的治療骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的治療增強(qiáng)老年人肌力和神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，預(yù)放跌倒、損傷第61頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床目標(biāo)

緩解疼痛增加骨密度降低骨折發(fā)生率骨質(zhì)疏松治療目標(biāo)根本目標(biāo)根據(jù)骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，調(diào)節(jié)骨代謝，使骨形成骨吸收第62頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月治療藥物分類礦化類：包括鈣、活性D等抑制骨吸收的藥物：包括雌激素（HRT療法）、降鈣素、雙磷酸鹽、易普拉芬等促進(jìn)骨形成的藥物：包括氟化物和甲旁腺激素骨質(zhì)疏松治療原則治療原則緩解疼痛，延緩骨量丟失，預(yù)防骨折三大療法運(yùn)動(dòng)療法、食物療法和藥物療法三大舉措營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、光照第63頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)治療基本治法：

補(bǔ)腎益精，健脾和胃，活血祛瘀方藥：

腎氣丸，左歸丸，右歸丸，四君子湯加減化裁中成藥：

仙靈骨葆膠囊、強(qiáng)骨膠囊、骨疏康顆粒、骨松寶顆粒、金天格膠囊等第64頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月絕經(jīng)60歲絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松65歲骨吸收抑制劑骨形成促進(jìn)劑原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥藥物選擇原則老年骨質(zhì)疏松年齡Source:OsteoporosisandActiveVitaminD(1996)EularPublishers,Basle骨轉(zhuǎn)換率正常低下增高第65頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月治療骨質(zhì)骨質(zhì)疏松癥藥物的分類抑制骨吸收藥物增加骨形成藥物改善骨質(zhì)量藥物降鈣素雌激素活性VD衍生物雙磷酸鹽活性VD衍生物氟化物同化類固醇激素雄激素PTH片段生長激素骨生長因子降鈣素活性VD衍生物PTH片段第二、三代雙膦酸鹽第66頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月HRT可以預(yù)防絕經(jīng)后的骨丟失104102100989694BMD(%)0122436Study1Study217β-雌二醇+醋酸炔諾酮(NETA)-諾康律Trisequens?或安慰劑治療，絕經(jīng)后婦女的骨礦含量(BMC)的%序貫療法組（連續(xù)雌二醇+周期性NETA：諾康律Trisequens?）安慰劑組Reference:ChristiansenCetal.Lancet1981;1:459-461第67頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月雙膦酸鹽的臨床療效-增加骨密度BMD變化%脊柱股骨頸轉(zhuǎn)子間脊柱股骨頸轉(zhuǎn)子間福善美組安慰劑組P<0.0018765432107.1%1.8%-0.1%1.3%2.5%4.4%第68頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月危險(xiǎn)性下降62%876543210福善美組安慰劑組8.1%3.1%椎體骨折雙膦酸鹽的臨床療效-減少骨折第69頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月密蓋息減少椎體壓縮性骨折的再發(fā)生三年骨折發(fā)生的百分比252015105020%(n=253)12%(n=270)P<0.037安慰劑組密蓋息組1.175位絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者參加的為期5年的雙盲對照研究的3年試驗(yàn)中期結(jié)果。觀察椎體壓縮性骨折再發(fā)生率（PAOOF研究)第70頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月維生素D代謝途徑脫氫膽固醇VitD325(OH)VitD31,25(OH)2VitD3阿法D31,25(OH)2VitD3最終活性產(chǎn)物25羥化酶所有維生素D類制劑在體內(nèi)必須轉(zhuǎn)化為1,25(OH)2VitD3，才具有生理活性第71頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月化學(xué)成分

1,25(OH)2VitD3通用名骨化三醇羅蓋全

成分羅蓋全

，無需肝腎羥化激活，活性最高的維生素D3OHCH21CH3CH3HCH3CH3OH25第72頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月羅蓋全受體鈣結(jié)合蛋白羅蓋全活性維生素D3（羅蓋全）作用機(jī)制促進(jìn)腸鈣吸收第73頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月活性維生素D3（羅蓋全）作用機(jī)制促進(jìn)骨形成羅蓋全成骨細(xì)胞表面的1,25(OH)2VitD3受體促進(jìn)腸鈣吸收促進(jìn)成骨細(xì)胞分化促進(jìn)轉(zhuǎn)化生長因子合成促進(jìn)骨膠原和骨基質(zhì)蛋白的合成促進(jìn)胰島樣生長因子受體的生成提高血鈣濃度促進(jìn)骨礦化促進(jìn)骨基質(zhì)形成促進(jìn)骨形成Source:CalcifTissueInt(1997)60:100–105第74頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月活性維生素D3（羅蓋全）作用機(jī)制抑制骨吸收羅蓋全促進(jìn)腸鈣吸收提高血鈣濃度反饋抑制PTH分泌直接作用于甲狀旁腺表面的1,25(OH)2VitD3受體直接抑制PTH分泌抑制骨吸收Source:CalcifTissueInt(1997)60:100–105第75頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月活性維生素D3（羅蓋全）作用機(jī)制神經(jīng)、肌肉作用調(diào)節(jié)肌肉的鈣代謝肌細(xì)胞的終末分化優(yōu)化肌細(xì)胞的形態(tài)誘導(dǎo)神經(jīng)生長因子合成肌肉力量增加緩解關(guān)節(jié)及其周圍軟組織疼痛神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性增強(qiáng)降低跌倒的傾向（約30%）降低髖部骨折發(fā)生率Source:EndocrRev(1986);7(4):434–448第76頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月活性維生素D3（羅蓋全）作用機(jī)制羅蓋全提高肌力和神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性提高骨質(zhì)量是治療老年人骨質(zhì)疏松的理想用藥第77頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月羅蓋全?治療老年骨松-臨床療效（一）增加骨密度–股骨頸在4年92例老年婦女的臨床觀察發(fā)現(xiàn),使用羅蓋全組,股骨頸BMD增加3%,

而對照組降低了1.6%P=0.009Source:CalcifTissueInt(2000)67:122–127和基點(diǎn)比較骨密度變化百分率第78頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月羅蓋全?治療老年骨松-臨床療效（二）增加骨密度–椎體和基點(diǎn)比較骨密度變化百分率P

0.01第一年第二年2年80例老年婦女的臨床觀察發(fā)現(xiàn),使用羅蓋全組,椎體BMD增加1.95%,

而對照組降低了3.92%Source:ClinDrugInves(2000)11(5):270–277第79頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月236位日本患者每天服用羅蓋全0.25ug每日二次，治療一年后的評價(jià)羅蓋全?治療老年骨松-臨床療效（三）緩解骨痛累積疼痛改善率（%）02040608010003691212治療時(shí)間（月）自發(fā)性疼痛（n=52)起立時(shí)疼痛（n=44)前屈時(shí)疼痛（n=41)步行時(shí)疼痛（n=53)翻身時(shí)疼痛（n=46)第80頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月10.32531.58.89.39.905101520253035123時(shí)間（年）鈣羅蓋全P<0.001P<0.001羅蓋全?治療老年骨松-臨床療效（四）降低骨折發(fā)生率–椎體（622例老年骨質(zhì)疏松婦女）Tilyard3年臨床評估0.5μg羅蓋全/天與鈣劑（1g/天）治療Source:NewEngJMed326:357-362,199269%每百人年新骨折人數(shù)第81頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月羅蓋全?治療老年骨松-臨床療效（六）降低骨折發(fā)生率–外周骨（包括髖部骨折）115.2每百人年新骨折人次數(shù)53%Tilyard第3年臨床評估0.5μg羅蓋全/天與鈣劑（1g/天）治療

622例老年骨質(zhì)疏松婦女Source:NewEngJMed326:357-362,1992第82頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月骨化三醇(羅蓋全)在骨折愈合中的作用研究發(fā)現(xiàn)骨折后不久,骨化三醇迅速聚集于骨痂中,這表明:在骨折愈合過程中,骨化三醇能夠調(diào)節(jié)骨和軟骨的形成骨折修復(fù)過程中,骨痂中存在骨化三醇的受體,這一發(fā)現(xiàn)是與骨化三醇在骨折愈合過程中已知的生物學(xué)效應(yīng)相一致的第83頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月合理的治療方案1.骨折的治療：內(nèi)固定，假體置換2.骨質(zhì)疏松癥的治療：抑制骨吸收，促進(jìn)骨形成,降低骨轉(zhuǎn)換率，以促進(jìn)鈣的攝入與吸收早期康復(fù)，避免并發(fā)癥提高骨的質(zhì)量第84頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)的選擇根據(jù)骨密度采用不同手術(shù)方法提高骨折愈合率早期愈合，早期康復(fù)第85頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第86頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第87頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第88頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第89頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第90頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第91頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第92頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第93頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第94頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第95頁，課件共107頁，創(chuàng)作于2023年2月第96頁，課件共107頁，