壓瘡護理新進(jìn)展 (9)課件

壓瘡護理新進(jìn)展濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院李青壓瘡護理新進(jìn)展(9)課堂目標(biāo)1.掌握2007NPUAP壓瘡的新定義；2.熟悉2007NPUAP壓瘡的新分期；3壓瘡發(fā)生的原因4.了解壓瘡的影響因素、BradenScale評分表5.熟悉壓瘡的評估6預(yù)防壓瘡的誤處7.了解濕性愈合理論壓瘡護理新進(jìn)展(9)壓瘡概況有文獻(xiàn)報道,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%～8.8%,高達(dá)11.6%。脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%～85%,且8%與死亡有關(guān)。老年住院患者,發(fā)生率為10%～25%。一直是基礎(chǔ)護理工作中的重中之重，也是評價護理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是護理學(xué)領(lǐng)域中的難題。壓瘡護理新進(jìn)展(9)名稱的演變1950年“褥瘡“（bedsores）“壓瘡”或“壓力性潰瘍”Pressureulcer9.3kpa壓力下持續(xù)受壓2h以上組織永久性損傷壓瘡護理新進(jìn)展(9)2007NPUAP壓瘡的新定義

NationalPressureulcerAdvisoryPanel由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。2007NPUAP壓瘡的新定義：

指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。壓瘡護理新進(jìn)展(9)壓瘡的特征發(fā)生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口狀疼痛不明顯分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色繼發(fā)感染時有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)。病人往往伴有營養(yǎng)不良可發(fā)生于任何的壓力源可以在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生壓瘡護理新進(jìn)展(9)壓瘡的分期NPUAP1998壓瘡分期NPUAP2007壓瘡分期根據(jù)傷口的顏色（RYB）分壓瘡護理新進(jìn)展(9)壓瘡的Ⅰ~Ⅳ期壓瘡護理新進(jìn)展(9)NPUAP1998壓瘡分期

（分四期）Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會變白。Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）壓瘡護理新進(jìn)展(9)NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期Unstageable壓瘡護理新進(jìn)展(9)

可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進(jìn)一步描述（補充說明）在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。壓瘡護理新進(jìn)展(9)可疑的深部組織損傷

患者照片

壓瘡護理新進(jìn)展(9)

階段Ⅰ(StageⅠ)

在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。進(jìn)一步描述（補充說明）：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別。可表明“處于危險狀態(tài)”。壓瘡護理新進(jìn)展(9)Ⅰ期壓瘡剖面圖和模型壓瘡護理新進(jìn)展(9)

階段Ⅱ(StageⅡ)

真皮部分缺失表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰進(jìn)一步描述（補充說明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷壓瘡護理新進(jìn)展(9)Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片壓瘡護理新進(jìn)展(9)

階段Ⅲ(StageⅢ)

全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道進(jìn)一步描述（補充說明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露壓瘡護理新進(jìn)展(9)Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片壓瘡護理新進(jìn)展(9)階段Ⅳ(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進(jìn)一步描述（補充說明）：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭/肌腱壓瘡護理新進(jìn)展(9)Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片壓瘡護理新進(jìn)展(9)

不明確分期(Unstageable)

全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進(jìn)一步描述（補充說明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除壓瘡護理新進(jìn)展(9)不明確分期的患者照片壓瘡護理新進(jìn)展(9)根據(jù)傷口的顏色

將壓瘡的愈合過程分為R（Red）-紅色傷口Y（Yellow）-黃色傷口B（Black）-黑色傷口壓瘡護理新進(jìn)展(9)壓瘡的評估壓瘡的局部情況壓瘡的影響因素壓瘡危險因素評估量表（RiskAssessmentScale，RAS）壓瘡護理新進(jìn)展(9)壓瘡的局部評估1.壓瘡的大小、潛行2.分期3.形狀4.部位5.滲出液的量6.感染？7.疼痛？壓瘡護理新進(jìn)展(9)

記錄

壓瘡的部位，大小，分度，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄．＿＿Bergstrometal1994;JBI1997壓瘡護理新進(jìn)展(9)壓瘡的影響因素內(nèi)在因素外在因素誘發(fā)因素營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水等壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等坐、臥的姿勢，移動病人的技術(shù)，大小便失禁，個體的社會狀態(tài)和吸煙等壓瘡護理新進(jìn)展(9)壓瘡的危險因素—1.壓力Braden&Bergstrom(1987)認(rèn)為：壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強度和持續(xù)時間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對壓力的耐受力。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周圍。壓力與時間關(guān)系的研究顯示：低壓長時間的壓迫造成的組織危害＞高壓短時間的壓迫。皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長承受時間為2h。肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對壓力的敏感性。壓瘡護理新進(jìn)展(9)壓瘡的危險因素—2.剪切力引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑移動的力量。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。作用于深層，引起組織的相對移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。與體位關(guān)系密切，發(fā)生在深部組織中。有實驗證明，剪切力只要持續(xù)存在＞30min，即可造成深部組織的不可逆損害。如果將受壓部位的血管比喻為水管的話,壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。

壓瘡護理新進(jìn)展(9)壓瘡的危險因素—3.摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性?？墒咕植科つw溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力＞干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力。床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動時拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。壓瘡護理新進(jìn)展(9)壓瘡的三力作用垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮壓瘡護理新進(jìn)展(9)壓瘡的危險因素—4.潮濕Reuler等報道濕潤皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍。潮濕→皮膚的酸堿度改變→皮膚角質(zhì)層的屏障功能↓→表皮損傷，細(xì)菌增殖↑常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。正常皮膚偏酸性，PH4.0-5.5，尿和糞均為堿性。壓瘡護理新進(jìn)展(9)壓瘡的危險因素評估如果事先做一個PU發(fā)生危險因素評估，凡認(rèn)為存在危險因素而不采取措施的病人100%會發(fā)生PU；采取措施的只有38.2%會發(fā)生PU。Hibbs：已發(fā)生的PU中95%是可以預(yù)防的，而5%則屬于不可避免的。研究表明，應(yīng)用壓瘡危險因素評估量表（RAS）RAS是簡便的最具預(yù)測能力的方法。

壓瘡護理新進(jìn)展(9)壓瘡危險因素評估量表（RAS）的應(yīng)用BradenScale評分表NortonScale評分表WaterlowScale評分表壓瘡護理新進(jìn)展(9)NortonScale評分表（1962年）項目4分3分2分1分身體狀況良好尚好虛弱非常差精神狀況靈活的冷漠的混亂的麻木的活動力自由活動需協(xié)助以來輪椅臥床不起移動力完全自主有些限制非常限制難以移動失禁無偶爾經(jīng)常（尿）雙重失禁分?jǐn)?shù)：5-20分，中度危險：12-14分；高度危險：12分以下壓瘡護理新進(jìn)展(9)WaterlowScale評分表（1988年）類別內(nèi)容分?jǐn)?shù)類別內(nèi)容分?jǐn)?shù)惡液質(zhì)8中等0心衰5體型、體重超過中等1組織營養(yǎng)不良外周血管病5與身高肥胖2貧血2低于中等3抽煙1健康0男1組織蒼白1女2皮膚類型干燥1性別和年齡14-491和可見面積水腫150-642潮濕165-743顏色差275-804裂開/紅斑3≥815完全0中等0煩躁不安1差1冷漠的2鼻飼2運動性限制的3食欲流質(zhì)2遲鈍4禁食3固定5厭食3完全控制0控便能力偶失禁1大手術(shù)/創(chuàng)傷腰以下/脊椎5尿/大便失禁2手術(shù)時間＞2h5大小便失禁3營養(yǎng)缺乏糖尿病/截癱4-6藥物治療類固醇‘細(xì)胞毒性藥大劑量消炎藥4壓瘡護理新進(jìn)展(9)什么是BradenScale？壓瘡護理新進(jìn)展(9)Braden評分表（1988年）壓瘡護理新進(jìn)展(9)BradenScale評分簡表項目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動力完全無法行動嚴(yán)重受限輕度受限未受限營養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題——分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險。輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分；極度危險：9分以下。壓瘡護理新進(jìn)展(9)BradenScale評分法美國臨床研究顯示，使用此法對高危病人采取措施后，壓瘡的發(fā)生率下降了50%-60%。國內(nèi)，謝小燕等人在內(nèi)外科、老人院、ICU中對BradenScale進(jìn)行了廣泛的信度與效度檢驗，認(rèn)為其是信度和效度較好的壓瘡RAS。將護理工作重點從事后處理轉(zhuǎn)移到事前預(yù)防,提高了預(yù)防壓瘡的有效性。壓瘡護理新進(jìn)展(9)應(yīng)用Ｂraden計分表預(yù)測及預(yù)防壓瘡的護理研究

《中國實用護理雜志》2003年第19卷第11期總第231期

蔣琪霞Ｂraden計分結(jié)果顯示,高、中危者必須給予有效減壓的措施,加強皮膚護理和營養(yǎng)護理,有所側(cè)重給予預(yù)防教育,才能降低ＰＵ發(fā)生率。對低危者和無危者重點是加強預(yù)防教育,教會病人及其家屬自理/自護技巧,特別是在臥床期間要加強翻身和皮膚清潔護理,同時加強預(yù)防性監(jiān)測。壓瘡護理新進(jìn)展(9)對壓瘡高危患者的評估

錢瑞蓮.解放軍護理雜志.2006.23期WhoWhatWhenWhereWhyWhichHowHowmuch八個“W”壓瘡護理新進(jìn)展(9)美國皮膚護理規(guī)程①評估壓瘡危險因素②評估皮膚是否完整及其皮膚動態(tài)變化③每2h翻身1次④保持床頭低于30度角⑤降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力⑥將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動或滑動⑦保持皮膚清潔、光滑、干爽⑧避免骨突出處受壓壓瘡護理新進(jìn)展(9)傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時間長壓瘡護理新進(jìn)展(9)傳統(tǒng)的傷口處理方式缺點？壓瘡護理新進(jìn)展(9)濕性愈合理論基本原理無痂皮形成濕潤和低氧環(huán)境→毛細(xì)血管的生成,成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長,角質(zhì)細(xì)胞的增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保留在創(chuàng)面中的滲液→釋放并激活多種酶和酶的活化因子,滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活,促進(jìn)多種生長因子的釋放,刺激細(xì)胞增殖。密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境→抑制細(xì)菌生長,有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能壓瘡護理新進(jìn)展(9)濕性愈合的優(yōu)點調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進(jìn)多種生長因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷。保護創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。壓瘡護理新進(jìn)展(9)現(xiàn)代敷料的種類透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水膠體敷料

：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛膚、德濕可等水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等

藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等

泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等親水性纖維：如愛康膚銀離子敷料：如徳濕銀、愛康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等島狀敷料油紗敷料壓瘡護理新進(jìn)展(9)新型傷口敷料及產(chǎn)品傷口愈合的過程需要選擇多種傷口產(chǎn)品，不同時期的傷口需要選擇不同的產(chǎn)品。使用中，重點是看敷料能從傷口中帶走什么。壓瘡護理新進(jìn)展(9)壓瘡傷口護理壓瘡護理新進(jìn)展(9)可疑的深部組織損傷謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。1.嚴(yán)禁強烈和快速的清創(chuàng)。2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.密切觀察傷口變化。壓瘡護理新進(jìn)展(9)Ⅰ期壓瘡的敷料選用透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護膜1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。壓瘡護理新進(jìn)展(9)Ⅱ期壓瘡的敷料選用1.未破的小水皰（直接小于5mm）2.大水皰（直接大于5mm）3.真皮層受損，滲液多的4.小潰瘍

壓瘡護理新進(jìn)展(9)Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進(jìn)肉芽生長—⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口壓瘡護理新進(jìn)展(9)不可分期壓瘡的敷料選用有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。壞死組織存在：1.影響傷口評估2.影響肉芽生長3.影響傷口收縮4.影響表皮細(xì)胞的爬行5.促進(jìn)細(xì)菌的生長6.產(chǎn)生臭味傷口清創(chuàng)是基本的處理原則。清創(chuàng)方法：1.外科清創(chuàng)