危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)綜合項(xiàng)目試生產(chǎn)使用專項(xiàng)方案備案表

附件5危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目試生產(chǎn)(使用)方案立案表□首次申請(qǐng)□延期申請(qǐng)項(xiàng)目名稱申請(qǐng)單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話填寫日期年月日浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制單位名稱單位地址郵政編碼營業(yè)執(zhí)照編號(hào)成立日期經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)絡(luò)電話關(guān)鍵責(zé)任人安全責(zé)任人項(xiàng)目名稱項(xiàng)目類型□新建□改建□擴(kuò)建□生產(chǎn)設(shè)施□儲(chǔ)存設(shè)施□管道設(shè)施項(xiàng)目地址項(xiàng)目責(zé)任人聯(lián)絡(luò)電話項(xiàng)目總投資安全投資開工時(shí)間完工時(shí)間許可部門及許可日期許可部門及許可日期試生產(chǎn)（使用）范圍試生產(chǎn)(使用)方案論證情況確定試生產(chǎn)(使用)起止時(shí)間申請(qǐng)單位意見：本單位已根據(jù)《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理措施》相關(guān)要求編制試生產(chǎn)（使用）方案，根據(jù)《浙江省化工建設(shè)項(xiàng)目試生產(chǎn)安全管理要求（試行）》，已落實(shí)試生產(chǎn)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作和各項(xiàng)安全方法，本單位含有確保本建設(shè)項(xiàng)目試生產(chǎn)過程安全運(yùn)行條件和方法。關(guān)鍵責(zé)任人：（申請(qǐng)單位蓋章）（簽字）年月日危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目試生產(chǎn)(使用)方案認(rèn)可表設(shè)計(jì)單位單位名稱通訊地址經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)絡(luò)電話郵政編碼資質(zhì)等級(jí)證書編號(hào)業(yè)務(wù)范圍法定代表人項(xiàng)目責(zé)任人本單位負(fù)擔(dān)建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)任務(wù)名稱、范圍，對(duì)建設(shè)項(xiàng)目投入試生產(chǎn)（使用）意見（包含建設(shè)項(xiàng)目是否按設(shè)計(jì)全部內(nèi)容完成施工，建設(shè)項(xiàng)目是否含有試生產(chǎn)（使用）條件等）：責(zé)任人：（簽字）（加蓋公章處）年月日施工單位單位名稱通訊地址經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)絡(luò)電話郵政編碼資質(zhì)等級(jí)證書編號(hào)業(yè)務(wù)范圍法定代表人項(xiàng)目責(zé)任人本單位負(fù)擔(dān)建設(shè)項(xiàng)目施工任務(wù)名稱、范圍，對(duì)建設(shè)項(xiàng)目投入試生產(chǎn)（使用）意見（包含建設(shè)項(xiàng)目是否按設(shè)計(jì)全部內(nèi)容完成施工，施工質(zhì)量是否合格，建設(shè)項(xiàng)目是否含有試生產(chǎn)（使用）條件等）：責(zé)任人：（簽字）（加蓋公章處）年月日監(jiān)理單位單位名稱通訊地址經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)絡(luò)電話郵政編碼資質(zhì)等級(jí)證書編號(hào)業(yè)務(wù)范圍法定代表人項(xiàng)目責(zé)任人本單位負(fù)擔(dān)建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)理任務(wù)名稱、范圍，對(duì)建設(shè)項(xiàng)目投入試生產(chǎn)（使用）意見（包含建設(shè)項(xiàng)目是否按設(shè)計(jì)全部內(nèi)容完成施工，施工質(zhì)量是否合格，建設(shè)項(xiàng)目是否含有試生產(chǎn)（使用）條件等）：責(zé)任人：（簽字）（加蓋公章處）年月日企業(yè)主管部門和安監(jiān)部門對(duì)試生產(chǎn)（使用）立案意見企業(yè)主管部門對(duì)試生產(chǎn)（使用）方案立案意見經(jīng)辦人：責(zé)任人：（簽字）（簽字）年月日（蓋章）縣（市、區(qū)）安全監(jiān)管局對(duì)試生產(chǎn)（使用）方案立案意見經(jīng)辦人：責(zé)任人：（簽字）（簽字）年月日（蓋章）市安全監(jiān)管局對(duì)試生產(chǎn)（使用