壓瘡的護(hù)理傷口的愈合課件

壓瘡的愈合林靜靜黑龍江農(nóng)墾總醫(yī)院康復(fù)科壓瘡的護(hù)理傷口的愈合掌握影響傷口愈合的因素3

了解傷口愈合的評價42掌握傷口愈合的基本類型1掌握傷口愈合的基本過程學(xué)習(xí)目標(biāo)壓瘡的護(hù)理傷口的愈合

第一節(jié)傷口愈合的基本過程傷口修復(fù)階段

炎癥期--------增生期---------修復(fù)期或者重塑期一炎癥期:時間為組織受到傷害開始，生理條件下持續(xù)3-6天1止血過程：釋放血管活性物質(zhì)--血管收縮血小板凝結(jié)激活凝血系統(tǒng)（5-10Min）---纖維蛋白形成纖維蛋白網(wǎng)2炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)：炎性發(fā)紅發(fā)熱、炎性滲出、疼痛。

吞噬示意圖3吞噬作用和免疫應(yīng)答時間：受損2-4h后，吞噬細(xì)胞開始移入傷口，吞噬并消化異物。如傷口床干凈，大約維持3-4天，如傷口有感染或有壞死物，則炎癥期會延長使傷口愈合延遲。免疫應(yīng)答在傷口愈合過程中起著重要的作用，手術(shù)創(chuàng)傷、感染營養(yǎng)不良、大面積燒傷（＞50%）、電輻射損傷、腸源性或腎源性疾病及免疫抑制治療后，可導(dǎo)致系統(tǒng)缺陷和功能不足，易引起傷口局部和全身感染，使傷口愈合不良。壓瘡的護(hù)理傷口的愈合二增生期：順序（肉芽組織--血管--膠原蛋白，時間為創(chuàng)傷后48小時，持續(xù)2-3周1新生血管和血管化過程：血管壁內(nèi)皮細(xì)胞突破基底膜分裂形成血管芽，血管芽形成桐廬逐步形成血管分支、血管網(wǎng)、毛細(xì)血管環(huán)。每日增長：0.1-0.6mm需要時間：1-4天作用：供應(yīng)血氧和營養(yǎng)的基礎(chǔ)，注意要點(diǎn)：使之處于濕潤狀態(tài)，避免機(jī)械性損傷。血管再生示意圖2肉芽組織形成始于傷后3-4d，取決于新生血管的形成時間。當(dāng)肉芽增多時，逐漸形成紅色肉芽床，是為愈合過程良好的標(biāo)志。3成纖維細(xì)胞的活動產(chǎn)生：巨噬細(xì)胞及血小板刺激成纖維細(xì)胞產(chǎn)生。時間：傷后5-6天，成纖維開始合成膠原蛋白。膠原蛋白的合成=脯氨酸氧化+賴氨酸氧化+VC氧鐵壓瘡的護(hù)理傷口的愈合修復(fù)期或者重塑期時間：傷后2-3周，可持續(xù)2年左右。過程：傷口收縮----上皮形成----瘢痕形成1傷口收縮成纖維細(xì)胞分為纖維細(xì)胞和肌纖維細(xì)胞，由肌纖維細(xì)胞拉緊傷口邊緣進(jìn)行收縮。始于傷后2-3d，每天0.6-0.6mm，持續(xù)14d左右。5-HT、血管緊張素，植皮對傷口收縮有影響。2上皮形成上皮形成是傷口愈合過程結(jié)束的標(biāo)志。形成過程：表皮受損后缺乏大量產(chǎn)抑素細(xì)胞，導(dǎo)致外抑素細(xì)胞下降刺激基底層細(xì)胞有絲分裂活性升高。缺點(diǎn)：深層傷口直徑超過2cm通常無法在14d內(nèi)愈合，直徑超過20cm往往需要植皮。3瘢痕形成傷口愈合示意圖時間：傷后1個月可形成。過程：成纖維細(xì)胞停止分裂，膠原纖維增多，出現(xiàn)瘢痕。

傷口愈合過程壓瘡的護(hù)理傷口的愈合

第二節(jié)傷口愈合的類型一直接愈合或者一期愈合（圖4）多見于創(chuàng)口較小、出血較少、組織破壞較輕、創(chuàng)緣整齊、無感染、經(jīng)黏合或者縫合后創(chuàng)面對合嚴(yán)密的傷口。特點(diǎn)：愈合過程中肉芽組織形成較少，完全愈合后僅留下一條線狀瘢痕，而且不會導(dǎo)致明顯的功能障礙時間點(diǎn)：24-48h表皮再生可覆蓋傷口

5-6天膠原纖維形成

2-3周完全愈合壓瘡的護(hù)理傷口的愈合二間接愈合或二期愈合（圖1-5-3-2）多見于組織缺損較大、創(chuàng)緣不整、哆開、無法整齊對合、創(chuàng)面壞死較多、出血重、伴有感染，與一期的不同：1只有感染被控制或者壞死組織被清除以后再生才能開始2傷口大，收縮明顯，需要生出大量的肉芽組織3時間較長，常伴有明顯瘢痕形成壓瘡的護(hù)理傷口的愈合三痂下愈合（圖1-5-3-3）痂的形成：傷口表面血液，滲出液以及壞死物質(zhì)凝固后，水分被蒸發(fā)，形成痂。特點(diǎn)：1較無痂者所耗時間長。2表皮組織先將痂溶解，然后在生長。缺點(diǎn)：如痂下滲出物較多或感染時，不利于滲出物排出，導(dǎo)致感染加重，不利于愈合。壓瘡的護(hù)理傷口的愈合

第三節(jié)影響傷口愈合的因素一全身因素1年齡老化老年人各組織細(xì)胞本身再生能力減弱，血管老化導(dǎo)致血液供應(yīng)減少，組織成纖維細(xì)胞周期延長導(dǎo)致導(dǎo)致傷口愈合時間延長。注意：護(hù)理60歲以上，特別是70歲以上病人的傷口時，應(yīng)特別注意糾正營養(yǎng)不良，預(yù)防傷口感染，尤其是多重感染以及傷口裂開壓瘡的護(hù)理傷口的愈合2營養(yǎng)不良(1)蛋白質(zhì)缺乏蛋白質(zhì)缺乏會使細(xì)胞組織再生不良或者緩慢，尤其蛋氨酸缺乏時，常導(dǎo)致組織細(xì)胞再生障礙，肉芽組織形成不良，纖維細(xì)胞減少導(dǎo)致膠原纖維合成減少(2)維生素缺乏維生素的減少如VC會導(dǎo)致合成膠原功能發(fā)生障礙，影響轉(zhuǎn)化為纖維細(xì)胞，使其瘢痕減少，抗拉力強(qiáng)度弱，注意：創(chuàng)傷后維生素C每天平均最低攝入量為100-300mg，另維生素A1B2B6以及鋅的含量也應(yīng)適當(dāng)增加。壓瘡的護(hù)理傷口的愈合3用藥不當(dāng)（1）類固醇治療類固醇抑制傷口愈合，抑制毛細(xì)血管形成，成纖維細(xì)胞再生以及膠原合成，加速膠原纖維分解致使愈合不良建議：創(chuàng)傷4-5天內(nèi)杜絕使用此類藥物。（2）青霉胺可以與膠原α-肽鏈上的醛基結(jié)合干擾膠原分子間的交聯(lián)形成，導(dǎo)致膠原失去穩(wěn)定性加速膠原纖維的分解吸收，從而減弱膠原的抗拉力強(qiáng)度。4吸煙尼古丁：使小動脈收縮，血流減慢，增加血小板粘附，形成血栓抑制紅細(xì)胞、纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的生成。CO：與血紅蛋白結(jié)合，導(dǎo)致血液攜氧力降低，影響傷口組織的氧供給。氰化物：抑制新陳代謝所必須的氧化酶系統(tǒng)和細(xì)胞間氧的傳送，導(dǎo)致愈合延緩、切增加感染率。5免疫力降低白細(xì)胞數(shù)目降低，蛋白質(zhì)攝取受損及相關(guān)免疫系統(tǒng)功能降低延長傷口愈合時間。6凝血機(jī)制障礙注意是血液系統(tǒng)疾病、營養(yǎng)不良、慢性肝病、以及接受抗凝劑治療的患者，導(dǎo)致長時間無法凝固注意：此類只能用各種止血方法，如縫合止血、壓迫止血、止血藥或輸血。壓瘡的護(hù)理傷口的愈合二局部因素1創(chuàng)面因素（1）創(chuàng)面感染每平方厘米細(xì)菌數(shù)目大于10*5個，傷口炎期會延長，表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛，傷口滲液，有時會引起全身反應(yīng)，如發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)目增加。（2）創(chuàng)面有異物（3）不正規(guī)換藥：會導(dǎo)致傷口內(nèi)肉芽水腫（4）無菌性毒性反應(yīng)：機(jī)械作用下發(fā)生氧化反應(yīng)，引起無菌性毒性反應(yīng)（5）局部脂肪液化：機(jī)械或者高溫導(dǎo)致脂肪細(xì)胞內(nèi)因熱損傷發(fā)生病變，以及毛細(xì)血管由于凝固發(fā)生栓塞，導(dǎo)致血液供應(yīng)發(fā)生障礙，術(shù)后脂肪組織發(fā)生無菌性壞死形成較多滲液，影響傷口愈合。（6）局部組織過度水腫：會導(dǎo)致傷口縫合線張力加大，周圍組織收到壓迫，營養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)輸受阻，到只剩杭口愈合速度減慢，甚至傷口列開。壓瘡的護(hù)理傷口的愈合2局部血液循環(huán)不良影響組織細(xì)胞再生修復(fù)，延滯愈合，不利于壞死物質(zhì)的吸收、運(yùn)輸和控制局部感染。3神經(jīng)損傷會導(dǎo)致局部血液供應(yīng)發(fā)生變化，影響細(xì)胞再生。壓瘡的護(hù)理傷口的愈合三傷口愈合障礙的并發(fā)癥1傷口破裂：多見于衰老患者或者傷口感染者。2肉芽腫形成：傷口有異物。3外傷型表皮樣囊腫：皮膚表白發(fā)生層進(jìn)入傷口導(dǎo)致，可形成角質(zhì)的囊腫。4贅肉：肉芽組織過度生長導(dǎo)致。5漿液瘤形成：創(chuàng)傷區(qū)有空腔，充滿血液血清以及淋巴，當(dāng)血細(xì)胞崩解時由纖維性結(jié)締組織覆蓋形成。6瘢痕疙瘩形成：傷口愈合過程中過度瘢痕形成，包括肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩。7頑固性難愈合性皮膚潰瘍形成：牟雪化學(xué)物理代謝障礙導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的皮膚潰瘍。8潰瘍癌變：壓瘡的護(hù)理傷口的愈合

第四節(jié)促進(jìn)傷口愈合的因素一脂肪組織1脂肪組織（1）瘦素：直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)血管再生與成纖維生長因子、血管內(nèi)皮生長因子具有協(xié)同作用。（2）抵抗素：含有半胱氨酸，可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的再生和遷移，促進(jìn)毛細(xì)血管腔的形成。（3）生長因子：包括多個生長因子家族，可促進(jìn)血管再生以及肉芽的形成。（4）炎性細(xì)胞因子：脂肪組織可分泌多種炎性細(xì)胞分子，可有助于清除壞死組織擴(kuò)大修復(fù)。2脂肪來源性干細(xì)胞2001年首次成功分離，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合并分化形成血管、內(nèi)皮、表皮，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖，修復(fù)組織缺損。壓瘡的護(hù)理傷口的愈合二細(xì)胞凋亡1凋亡與壞死的區(qū)別壓瘡的護(hù)理傷口的愈合2細(xì)胞凋亡在創(chuàng)傷愈合中的作用（1）時間：①傷后12d，炎性細(xì)胞開始出現(xiàn)凋亡現(xiàn)象，②傷口閉合后，肉芽組織開始凋亡。③傷后12d后，肌成纖維細(xì)胞開始凋亡，20天時打到峰值。（2）意義：是生命的基本現(xiàn)象，調(diào)節(jié)膠原合成與降解之間的平衡，促進(jìn)瘢痕的增生，加速傷口的愈合，壓瘡的護(hù)理傷口的愈合

第五節(jié)傷口愈合的評價

一主觀評價1評價依據(jù)（1）傷口顏色：傷口基底課件紅色肉芽組織，無壞死組織和黑痂，有新生上皮組織覆蓋（2）傷口周圍皮膚溫度：表面無皮膚溫增高現(xiàn)象。（3）傷口的柔韌性：創(chuàng)傷表面有彈性，無凹陷感或腫脹感。壓瘡的護(hù)理傷口的愈合二客觀評價1組織病理學(xué)分