降脂治療熱點新存培訓(xùn)課件

降脂治療熱點新存NCEPATPIII簡介2降脂治療熱點新存針對LDL-C增高（≥160mg/dl）或臨界性高LDL-C(130-159mg/dl),并伴多個危險因素的人群CHD制訂的一級預(yù)防策略ATPⅢ2001依據(jù)ATPⅠ與ATPⅡ，注重多重危險因素患者的一級預(yù)防；

針對特定人群制訂了更強(qiáng)降LDL-C的治療NECPATP指南進(jìn)展示意圖

ATPⅠ1988在ATPⅠ的基礎(chǔ)上對已確診CHD的患者進(jìn)行LDL-C的強(qiáng)化治療，同時制訂了新的、更低的LDL-C目標(biāo):LDL-C≤100mg/dlATPⅡ19933降脂治療熱點新存一、注重多重危險因素

糖尿病是CHD的等危癥.

應(yīng)用Framingham預(yù)測則推斷10年CHD絕對危險,檢出具有多種危險因素的患者以便加強(qiáng)治療確定具有多種代謝性危險因素(代謝綜合征)的患者，加強(qiáng)治療性生活方式改變(

TLC)

NCEPATPIII新特征4降脂治療熱點新存二、脂質(zhì)和脂蛋白分類

確定LDL-C＜100mg/dl為合適水平將低HDL-C的標(biāo)準(zhǔn)提升至＜40mg/dl

(原值為HDL-C＜35mg/dl)

降低了TG的臨界值(＜150mg/dl)以便能更

多地注意其中度升高NCEPATPIII新特征5降脂治療熱點新存三、實施的支持

建議初次化驗時進(jìn)行全面的脂蛋白分析(TC、

LDL-C、HDL-C和TG)，而不是僅測TC和HDL-C，

鼓勵應(yīng)用植物甾醇和黏性(可溶)纖維作為飲食治療以加強(qiáng)LDL-C的降低提出堅持改變生活方式和藥物治療的方案對于TG≥200mg/dl的患者，除了降低LDL外，建議降低TG治療

NCEPATPIII新特征6降脂治療熱點新存

主要的、獨立的危險因素:

吸煙高血壓(血壓≥140/90mmHg

或服用抗高血壓藥物治療)

HDL膽固醇降低（＜40mg/dl）*

早發(fā)CHD家族史(男性直系親屬＜55歲女性直系親屬＜65歲)

年齡(男性≥45歲；女性≥55歲)*HDL膽固醇≥60mg/dl為負(fù)性危險因素危險因素7降脂治療熱點新存生活習(xí)慣性危險因素肥胖(BMI

≥30)體力不活動動脈粥樣硬化性飲食危險因素8降脂治療熱點新存Lp（a）同型半胱氨酸促血栓形成因子促炎因子空腹血糖異常亞臨床型動脈粥樣硬化新出現(xiàn)的危險因素危險因素9降脂治療熱點新存發(fā)生主要冠脈事件的危險性與已患冠心病者等同，10年內(nèi)患“硬性“（hard）CHD＞20%。(HardCHD=心肌梗死+冠脈死亡)動脈粥樣硬化的其他臨床表現(xiàn)形式

(周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病)糖尿病存在多項危險因素，估計10年內(nèi)患冠心病的危險性＞20%CHD等危癥10降脂治療熱點新存血脂異常的治療

首要目標(biāo)：LDL-C達(dá)標(biāo)

11降脂治療熱點新存減少飽和脂肪酸(＜總熱量的7%)

和膽固醇(＜200mg/d)的攝入選擇能加強(qiáng)降LDL-C的食物如：

植物甾醇(2g/d)和粘性纖維(10-25g/d)減輕體重增強(qiáng)體力活動治療性生活方式改變(TLC)血脂異常的治療12降脂治療熱點新存藥物治療他汀類藥物貝特類藥物膽酸螯合劑煙酸藥物及每日劑量洛伐他汀20-80mg普伐他汀20-40mg辛伐他汀20-80mg氟伐他汀20-80mg阿托伐他汀10-80mg吉非羅齊600mgbid非諾貝特200mg氯貝丁酯1000mgbid考來烯胺4-16g考來替泊5-20gColese-velam2.6-3.8g短效煙酸1.5-3g中效煙酸1-2g長效煙酸1-2g血脂異常的治療13降脂治療熱點新存藥物治療（續(xù)）他汀類藥物貝特類藥物膽酸螯合劑煙酸脂質(zhì)/脂蛋白作用LDL-C

18-55%HDL-C

5-15%TG

7-30%LDL-C

5-20%(高TG患者可能會升高)HDL-C

10-20%TG

20-50%LDL-C

15-30%HDL-C

3-5%TG無變化或升高LDL-C

5-25%HDL-C

15-35%TG

20-50%副作用肌病肝酶升高消化不良膽結(jié)石肌病在WHO研究中不能解釋的非CHD死亡胃腸功能紊亂便秘減少其他藥物的吸收面色潮紅高血糖高尿酸癥上消化道功能紊亂肝毒性血脂異常的治療14降脂治療熱點新存一級預(yù)防危險性分層LDL-C目標(biāo)值開始TLC治療LDL-C水平開始藥物治療LDL-C水平一級預(yù)防20歲以上成年人每5年1次血脂檢查

0-1種危險因素＜160mg/dl(4.1mmol/L)≥160mg/dl(4.1mmol/L)≥190mg/dl(160-189：考慮用藥)2種以上危險因素（10年CHD危險性≤20%）<130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl10年危險性10-20%≥160mg/dl10年危險性<10%血脂異常的治療15降脂治療熱點新存二級預(yù)防≥130mg/dl（100-129：

考慮用藥）≥100mg/dl(2.6mmol/L)<100mg/dl(2.6mmol/L)CHD或

CHD等危癥（10年CHD危險性>20%）二級預(yù)防因冠脈事件入院的病人在24小時內(nèi)做血脂檢查危險性分層LDL-C目標(biāo)值開始TLC治療

LDL-C水平開始藥物治療

LDL-C水平血脂異常的治療16降脂治療熱點新存措施：他汀類(高劑量)

聯(lián)合用藥(他汀類+膽酸螯合劑)聯(lián)合用藥(他汀類+膽酸螯合劑+煙酸）LDL膽固醇極度升高：

(≥190mg/dl)特殊血脂異常17降脂治療熱點新存臨界和中度升高的TG

(150-499mg/dl)治療的首要目標(biāo):LDL-C非HDL-C：治療的次級目標(biāo)在治療非HDL-C前LDL-C須達(dá)標(biāo)對升高的非HDL-C的治療步驟：加強(qiáng)治療性生活方式改變(TLC)強(qiáng)化降LDL-C藥物治療煙酸和貝特類藥物治療降低VLDL-C非HDL-C=TC-HDL-C=LDL-C+VLDL-C

非HDL-C目標(biāo)值=LDL-C目標(biāo)值+30mg/dl特殊血脂異常18降脂治療熱點新存預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生措施：首要目標(biāo)：降低TG高甘油三酯血癥：TG極度升高(≥500mg/dl)特殊血脂異常19降脂治療熱點新存低HDL-C(＜40mg/dL)措施：

首要目標(biāo)：LDL-C達(dá)標(biāo)

LDL-C達(dá)標(biāo)后，強(qiáng)調(diào)減輕體重，增加體力活動

(存在代謝綜合征)

伴高甘油三酯血癥(200-499mg/dl)時次要目標(biāo)：非HDL-C達(dá)標(biāo)

TG＜200mg/dl(單純HDL-C低下)，考慮升高

HDL-C的藥物(如煙酸和貝特類)特殊血脂異常20降脂治療熱點新存脂質(zhì)類型：致動脈粥樣硬化型血脂異常

(TG升高,HDL低下,小而密的LDL顆粒增加)首要目標(biāo)：LDL-C<100mg/dLLDL-C基礎(chǔ)水平130mg/dL大部分病人需要同時TLC和降LDL藥物治療LDL-C基礎(chǔ)水平

100–129mg/dL可考慮藥物治療TG基礎(chǔ)水平:200mg/dL次要目標(biāo)是非HDL-C達(dá)標(biāo)糖尿病血脂異常特殊血脂異常21降脂治療熱點新存急性冠脈綜合征的降脂治療22降脂治療熱點新存ACS后應(yīng)用他汀類的證據(jù)天二級預(yù)防06月32PTTLAMILL-CADRECIFECARELIPIDPAIS24小時10681212184PACTMIRACL4S6PROVEITWOSCOPS一級預(yù)防ACS立普妥普伐他汀辛伐他汀氟伐他汀FLORIDAAtoZ急性冠脈綜合征的降脂治療23降脂治療熱點新存非他汀(n=14,071)死亡率(%)**Adjustedfor43covariatesAdaptedfromStenestrandU,WallentinL.JAMA.2001;285:430-436.注冊后天數(shù)4003002001000543215.0%3.7%瑞典注冊研究:早期應(yīng)用

他汀類藥治療改善AMI后生存率RR0.75(95%CI,0.63-0.89)P=.001他汀治療

(n=5,528)急性冠脈綜合征的降脂治療24降脂治療熱點新存0481216151050累計發(fā)生率(%)隨機(jī)后時間(weeks)立普妥對照組17.4%14.8%危險降低=16%p=0.048

MIRACL主要結(jié)果評估95%CI=0.701–0.999

首次發(fā)生以下終點復(fù)合事件的時間

死亡(任何原因)非致死性

MI復(fù)蘇成功的心跳驟停伴明確新心肌缺血的惡化心絞痛，需緊急再次入院急性冠脈綜合征的降脂治療25降脂治療熱點新存NCEPATPIII強(qiáng)調(diào)發(fā)生急性冠脈事件住院后24小時內(nèi)應(yīng)檢測血脂當(dāng)LDL-C>130mg/dl時，應(yīng)進(jìn)行降脂治療也有權(quán)威機(jī)構(gòu)推薦發(fā)生ACS時，只要

LDL-C>100mg/dl，就應(yīng)進(jìn)行降脂治療急性冠脈綜合征的降脂治療26降脂治療熱點新存他汀降脂與血管重建術(shù)比較27降脂治療熱點新存4S： PTCA/CABG34%CARE： PTCA24%LIPID： PTCA19%；CABG22%WOSCAPS：PTCA/CABG32%AFCAPS/TEXCAPS：PTCA/CABG60%長期他汀類治療能減少冠心病

患者所需接受的PTCA/CABG他汀降脂與血管重建術(shù)比較28降脂治療熱點新存立普妥與血管成型術(shù)治療的比較AtorvastatinVersusRevascularizationTreatments他汀降脂藥與PTCA比較他汀降脂與血管重建術(shù)比較29降脂治療熱點新存被隨機(jī)分到阿托伐他汀治療組的病人停用其它降脂藥物，直接服用阿托伐他汀80mg/天被隨機(jī)分到血管成形術(shù)加常規(guī)治療的一組進(jìn)行血管成形術(shù)加常規(guī)治療：

常規(guī)治療可能含有、也可能不含有降脂治療（如：飲食控制、生活方式改變或藥物治療）

血管成形術(shù)可以有、也可沒有支架

常規(guī)治療由研究者或病人以前的醫(yī)生確定研究設(shè)計說明PittBetal.NEnglJMed1999;341:70

76.McCormickLSetal.AmJCardiol1997;80:11301133.他汀降脂與血管重建術(shù)比較30降脂治療熱點新存CVA=cerebrovascularaccident.PittBetal.NEnglJMed1999;341:70

76.

血管成形術(shù)(原定的血管成形術(shù)加常規(guī)治療之外的）

因心絞痛惡化的客觀證據(jù)而入院主要療效評價指標(biāo)每組病人缺血事件的發(fā)生次數(shù)缺血事件被定義為發(fā)生下列情況之一：

心源性死亡

心臟復(fù)蘇

非致命性心肌梗塞

腦血管意外

冠狀動脈旁路手術(shù)他汀降脂與血管重建術(shù)比較31降脂治療熱點新存1321-36%差異*(P=0.048)n=22/164n=37/177AVERT試驗:

缺血事件立普妥血管成形術(shù)加常規(guī)治療發(fā)生缺血事件例數(shù)％*立普妥組與血管成形術(shù)加常規(guī)治療組相比P=0.048（調(diào)整后的顯著性定義為P=0.045）.PittBetal.NEngl.JMed.1999;341:70

76.他汀降脂與血管重建術(shù)比較32降脂治療熱點新存P=0.027缺血出現(xiàn)時間（月）PittBetal.NEnglJMed1999;341:70

76.立普妥(n=164)PTCA＋常規(guī)治療(n=177）AVERT:出現(xiàn)缺血事件的時間61218累計發(fā)生率％510152025300他汀降脂與血管重建術(shù)比較33降脂治療熱點新存PittBetal.NEnglJMed1999;341:70

76.安全性評估AST或ALT升高(連續(xù)升高大于正常上限3倍):阿托伐他汀治療組4例(2.4%)血管成形術(shù)加常規(guī)治療組未發(fā)現(xiàn)CPK升高(大于正常上限10倍):兩組均未出現(xiàn)兩組之間不良事件發(fā)生率沒有臨床顯著性差異他汀降脂與血管重建術(shù)比較34降脂治療熱點新存冠脈搭橋術(shù)后研究（Post-CABG）研究組特征樣本量:1,351(男/女)CABG后1-11年隨機(jī)，雙盲，分兩組：積極降脂治療組：洛伐他汀40-80mg/天+消膽胺8g/天(若需要)，LDL-C目標(biāo)值:￡85mg/dL中等程度降脂治療組：洛伐他汀2.5-5mg/天+消膽胺8g/天(若需要)，LDL-C目標(biāo)值:130-140mg/dL冠脈血管造影術(shù)測量Post-CABGTrialInvestigators.NEnglJMed.1997;336:153-162.他汀類調(diào)脂藥與血管重建術(shù)聯(lián)合應(yīng)用36降脂治療熱點新存8090100110120130140150160012243648隨訪(月)積極治療(93-96)*中等程度治療(134-136)*Post-CABG試驗:

積極治療組對比中等程度控制組6Post-CABGTrialInvestigators.NEnglJMed.1997;336:153-162.LDL-C(mg/dL)*LDL-C平均水平他汀類調(diào)脂藥與血管重建術(shù)聯(lián)合應(yīng)用37降脂治療熱點新存Post-CABG血管造影術(shù)結(jié)果MRE=平均患者移植率.P值MRE差別中度積極%病程進(jìn)展392828<0.001新的閉塞161040<0.001新的斑塊211052<0.001平均管徑改變inmm最小直徑-0.38-0.2048<0.001平均直徑-0.34-0.1652<0.001Post-CABGTrialInvestigators.NEnglJMed.1997;336:153-162.他汀類調(diào)脂藥與血管重建術(shù)聯(lián)合應(yīng)用38降脂治療熱點新存Post-CABG延長至7年的結(jié)果積極降脂治療組的血管重建術(shù)減少30%（P=0.0006）；聯(lián)合終點減少24%（P=0.001）；心血管死亡或非致性心肌梗死發(fā)生的危險性降低26%（P=0.03）。Circulation,2000;102:157-165他汀類調(diào)脂藥與血管重建術(shù)聯(lián)合應(yīng)用39降脂治療熱點新存PostCABG

對左主干粥樣硬化進(jìn)展的作用

強(qiáng)化治療組 中度降脂組P值 (n=203)(n=199)最小管腔直徑的變化mm有堵塞 -0.084 -0.224 0.0003無堵塞 -0.081 -0.167 0.01最大狹窄的平均變化% 3.3 6.9 0.001實質(zhì)性斑塊進(jìn)展% 13.8 24.1 0.008堵塞% 0.5 5.0 0.005新的病灶% 3.5 8.1 0.16Circulation.2001;104:2660-2665他汀類調(diào)脂藥與血管重建術(shù)聯(lián)合應(yīng)用40降脂治療熱點新存術(shù)前服他汀類對PCI術(shù)后的影響

從1993-1999年前瞻性觀察他汀類降脂藥物對PCI后的早期和長期預(yù)后的影