間質(zhì)性肺疾病的診療和治療培訓(xùn)課件

間質(zhì)性肺疾病的診療和治療一、概念：間質(zhì)性肺疾病（ILD）是一組不同病因、侵犯肺泡壁、肺泡腔，可發(fā)展為彌漫性肺間質(zhì)纖維化的一組疾病，最后可導(dǎo)致呼吸衰竭。由于病變侵犯了肺泡上皮細胞，肺泡腔、肺實質(zhì)，故有學(xué)者指出，應(yīng)稱之為彌漫性實質(zhì)性肺疾病更為合適。2間質(zhì)性肺疾病的診療和治療間質(zhì)性肺疾病近年來發(fā)病有增多趨勢，其中特發(fā)性肺纖維化預(yù)后更差，慢性炎癥是其主要的病理基礎(chǔ)，涉及多種細胞、細胞因子和炎癥介質(zhì)，國際上自1998年至今已有3次大的分型變化。3間質(zhì)性肺疾病的診療和治療二、病因肺間質(zhì)疾病包括200多種不同疾患。明確病因者只占1/3，大多與粉塵吸入有關(guān)，以無機粉塵居多，特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化最多見。4間質(zhì)性肺疾病的診療和治療（一）已知病因1、職業(yè)和環(huán)境因素：（1）吸入無機粉塵：二氧化硅-矽肺、石棉肺、煤工塵肺等。（2）吸入有機粉塵導(dǎo)致外源性過敏性肺泡炎（霉草塵、蔗塵、蘑菇肺、飼鴿肺等）。（3）有害氣體或煙霧：硝酸、硫酸、二氧化硫、金屬氧化物。2、放射性肺損傷：如放謝性肺炎。5間質(zhì)性肺疾病的診療和治療3、藥物：（1）抗肺瘤藥物：博來霉素、絲裂霉素、甲氨喋呤等。（2）心血管藥物：胺碘酮等。（3）抗癲癇藥：苯妥因鈉、卡馬西平。（4）其他：呋喃妥因、降糖藥、避孕藥、非甾體抗炎藥、海洛因、秋水仙堿、美沙酮及抗抑郁藥。6間質(zhì)性肺疾病的診療和治療4、感染因素：病毒、真菌、細菌、寄生蟲的感染。血型播散型肺結(jié)核、卡氏肺囊蟲肺炎、病毒性肺炎、肺部真菌感染、農(nóng)民肺、空調(diào)肺等。7間質(zhì)性肺疾病的診療和治療5、其他：ARDS呼吸窘迫綜合征恢復(fù)期、慢性左心功能不全、慢性腎功能不全、癌性淋巴管炎、移植物排斥反應(yīng)等。8間質(zhì)性肺疾病的診療和治療（二）原因未明者，有下列疾患：1、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）：（1）特發(fā)性肺纖維化（2）急性間質(zhì)性肺炎（3）呼吸性細支氣管炎間質(zhì)性肺?。?）淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎。9間質(zhì)性肺疾病的診療和治療2、肉芽腫或血管炎相關(guān)疾病：（1）結(jié)節(jié)?。?）Wegener肉芽腫（3）壞死性結(jié)節(jié)樣肉芽腫病10間質(zhì)性肺疾病的診療和治療3、結(jié)締組織疾?。?）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（2）全身性硬化癥（3）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（4）多發(fā)性肌炎/皮肌炎（5）干燥綜合征（6）混合性結(jié)締組織病、強直性脊柱炎。11間質(zhì)性肺疾病的診療和治療4、遺傳相關(guān)：（1）家族性肺纖維化（2）結(jié)節(jié)性硬化癥（3）神經(jīng)纖維瘤等12間質(zhì)性肺疾病的診療和治療5、其他：肺泡蛋白沉積癥、肺泡微石癥、肺含鐵血黃素沉著癥、支氣管肺淀粉樣變。13間質(zhì)性肺疾病的診療和治療三、臨床表現(xiàn)詳細詢問病史非常重要，有無粉塵、有害氣體接觸史，有無藥物服用史及其他系統(tǒng)疾病，以幫助分析病因。間質(zhì)性肺疾病起病多隱匿，主要癥狀是活動后氣短，干咳、疲乏無力并進行性加重，晚期常發(fā)生低氧血癥，甚至呼衰。14間質(zhì)性肺疾病的診療和治療體格檢查：重度低氧血癥患者可有紫紺、杵狀指、趾，呼吸心率加快，兩下肺可聞及濕羅音。15間質(zhì)性肺疾病的診療和治療四、輔助檢查1、實驗室檢查：病人可有低氧血癥、運動時加重，紅細胞增多，特發(fā)性肺纖維化患者血清蛋白增高，主要是IgG、IgA、IgM，血沉增快。16間質(zhì)性肺疾病的診療和治療2、肺功能檢查：肺彌散功能減退是最早期明顯改變，并限制性通氣功能障礙，肺容量下降。17間質(zhì)性肺疾病的診療和治療3、X線：胸片急性期類似支氣管肺炎表現(xiàn)，有廣泛的小結(jié)節(jié)樣及斑片狀陰影，慢性期為細的網(wǎng)狀和條紋狀陰影，有時伴有小片狀陰影，晚期可呈小的蜂窩狀陰影，膈肌上升，體積縮小。18間質(zhì)性肺疾病的診療和治療肺CT：毛玻璃樣改變，網(wǎng)格狀線條狀影反映纖維化，小結(jié)節(jié)狀影、片狀實變影，并囊狀影或蜂窩樣改變?yōu)榉闻萁Y(jié)構(gòu)嚴重破壞，晚期纖維化結(jié)果。19間質(zhì)性肺疾病的診療和治療4、67鎵同位素肺掃描：可全面評價肺泡病變的范圍和程度，掃描陽性說明下呼吸道內(nèi)存在活動性炎癥。20間質(zhì)性肺疾病的診療和治療5、支氣管肺泡灌洗：將灌洗液進行細胞學(xué)、細菌學(xué)生化和炎性介質(zhì)的檢測，特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化表現(xiàn)為中性粒細胞性肺泡炎，活動期細胞總數(shù)可增加5倍，中性粒細胞比例增加，部分病人嗜酸性粒細胞增加。21間質(zhì)性肺疾病的診療和治療6、肺活檢：經(jīng)纖支鏡肺活檢，胸腔鏡或開胸肺活檢進行病理學(xué)檢查是診斷的重要手段。經(jīng)皮肺活檢有并發(fā)氣胸可能，較少用。22間質(zhì)性肺疾病的診療和治療7、全身系統(tǒng)檢查：間質(zhì)性肺疾病是全身疾病的肺部表現(xiàn)，故全身檢查很重要。如結(jié)締組織疾病的血清學(xué)檢查及其他器官檢查等。23間質(zhì)性肺疾病的診療和治療五、診斷：患者除上述臨床癥狀外，體征、影像學(xué)檢查，肺功能等對診斷有一定意義，肺活檢對診斷意義大。24間質(zhì)性肺疾病的診療和治療六、治療去除病因，抑制非特異性炎癥仍為糖皮質(zhì)激素，晚期低氧血癥，PaO2<60mmHg，血氧飽和度<90%應(yīng)予氧療，以減輕癥狀，長期氧療可阻止肺動脈高壓，肺心病的發(fā)展。25間質(zhì)性肺疾病的診療和治療下面介紹特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF）特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化是一種原因不明，以彌漫性肺泡炎和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂，最終導(dǎo)致肺泡，肺間質(zhì)纖維化，可發(fā)生呼吸衰竭的疾病。1990年-1994年報道發(fā)病率約3-6/10萬，近年來發(fā)病有增多趨勢，常見于中老年人，男多于女，本病預(yù)后不良，5年存活率<50%。27間質(zhì)性肺疾病的診療和治療發(fā)病機制尚不清楚，可能與接觸粉塵或金屬，自身免疫，病毒感染和吸煙等因素有關(guān)，遺傳基因?qū)Πl(fā)病過程可能有一定影響。導(dǎo)致肺泡上皮損傷和基底膜的破壞，成纖維細胞募集，增生，致使膠原纖維和細胞外基質(zhì)過度生成。慢性炎癥是主要病理基礎(chǔ)。28間質(zhì)性肺疾病的診療和治療臨床上起病隱襲，主要的癥狀是進行性呼吸困難，早期癥狀可不明顯，僅于運動后易疲勞和氣短，隨著病情進展逐漸加重，患者可干咳或陣咳，有少許白痰或帶血絲，晚期常繼發(fā)細菌感染，痰呈膿性，伴發(fā)熱。50-70%可有杵狀指，早期肺部無異常體征，晚期兩下肺有濕羅間，紫紺、消瘦，最后發(fā)生呼衰。29間質(zhì)性肺疾病的診療和治療胸片：雙肺呈彌漫性網(wǎng)格狀或小結(jié)節(jié)樣浸潤影，以兩下肺和外周明顯，后期肺容積減小，隨著病情進展，可出現(xiàn)多發(fā)性囊狀蜂窩樣改變（蜂窩肺）。肺功能為限制性通氣功能障礙和彌散量減少。30間質(zhì)性肺疾病的診療和治療31間質(zhì)性肺疾病的診療和治療診斷：典型的臨床表現(xiàn)、體征、胸片或CT、肺功能診斷不難，確診需病理活檢證實。32間質(zhì)性肺疾病的診療和治療治療：治療著眼于控制炎性細胞，同時針對調(diào)控損傷，修復(fù)和纖維化的形成。在IPF活動期，仍推薦糖皮質(zhì)激素治療為主，加用細胞毒類藥物——硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺或甲氧喋呤，療效比單用皮質(zhì)激素好。皮質(zhì)激素用量、強的松或強的松龍，1mg/kg/日，6-8周后逐漸減量致20mg/日，應(yīng)用8-12周，10mg/日應(yīng)維持1-2年。33間質(zhì)性肺疾病的診療和治療硫唑嘌呤：每日2-3mg/kg，開始50mg/日，后增量，每日最大量不超過150mg。34間質(zhì)性肺疾病的診療和治療或環(huán)磷酰胺：每日2mg/kg，開始每日50mg，最大劑量不超過150mg。用細胞毒藥物時，應(yīng)每周查血、尿常規(guī)，每月查肝腎功能，治療維持6個月，若反應(yīng)良好，可根據(jù)情況繼續(xù)應(yīng)用，停用細胞毒藥物宜在皮質(zhì)激素之前。長期應(yīng)用免疫抑制劑時，應(yīng)防止結(jié)核或其他細菌的機會感染。35間質(zhì)性肺疾病的診療和治療抗氧化劑的治療：谷胱甘肽作為一種有效的氧自由基清除劑，可抑制肺成纖維細胞的增殖，減少肺損傷和纖維化，可作為輔助治療。36間質(zhì)性肺疾病的診療和治療抗纖維化：干擾素可抑制成纖維細胞增生和膠原合成，有抗纖維化作用。有報道血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，也有