畢業(yè)設(shè)計建筑施工企業(yè)人因事故的控制與管理樣本

目錄TOC\o"1-3"\h\u144851緒論 1298071.1課題意義 192331.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀 2251681.2.1建筑施工公司人因事故控制與管理國外現(xiàn)狀 271831.2.2建筑施工公司人因事故控制與管理國內(nèi)現(xiàn)狀 4157551.3論文重要內(nèi)容 5103351.4論文研究辦法 519802人因事故有關(guān)理論基本 784572.1有關(guān)概念界定 7107892.2人因事故機理 7241252.2.1個體角度人因失誤機理 7103312.2.2組織角度人因失誤機理 8227142.3基于人因失誤機理因素因素 955392.3.1個體角度因素因素 9179932.3.2組織角度因素因素 10189192.4灰色系統(tǒng)理論 12233673人為失誤對建筑施工公司影響 14316633.1建筑施工公司特點 14249153.2建筑施工公司人為失誤對工程安全影響 1463.3建筑施工公司人為失誤特點及其影響因素 1652763.3.1建筑施工公司人為失誤特點 1685893.3.2建筑施工公司人為失誤影響因素 1611203.4建筑施工公司人為失誤影響因素與工程安全關(guān)系 2122094中天第五建設(shè)公司人因事故辨認(rèn)與分析 24226824.1中天建設(shè)及第五公司簡介 24270514.2中天第五建設(shè)公司人因事故辨認(rèn) 24117654.2.1人為失誤辨認(rèn)辦法 24192834.2.2中天第五建設(shè)公司人因事故辨認(rèn)辦法舉例 266324.3中天第五建設(shè)公司人因事故分析 2714024.3.1人因事故分析辦法 27165304.3.2中天第五建設(shè)公司人因事故分析 29191054.4中天第五建設(shè)公司人為失誤影響因素灰色關(guān)聯(lián)分析 3190594.4.1運用灰色關(guān)聯(lián)分析人因事故辦法 32311014.4.2人為失誤影響因素灰色關(guān)聯(lián)分析 37180445建筑施工公司人為失誤控制對策 41246515.1人員方面控制 4111285.2技術(shù)方面控制 41101445.3環(huán)境方面控制 4288955.4組織方面控制 4222396建筑施工公司人因事故管理體系 44326606.1建立以人為中心安全管理體制 44214506.2加強教誨 44213646.3加強施工單位員工心理素質(zhì)培養(yǎng)和安全意識 45113326.4改進(jìn)“機”缺陷，使之符合人特性 46297866.5改進(jìn)環(huán)境 46221976.6倡導(dǎo)建筑施工公司安全文化 46105606.7實行建筑施工公司安全生產(chǎn)目的管理法 4721696.8建立健全評價體系，實現(xiàn)人因事故控制管理創(chuàng)新 48233486.9實行科學(xué)人因事故管理控制辦法體系 48294386.10人因事故應(yīng)急預(yù)案 4861737結(jié)論 5019966參照文獻(xiàn) 5115501道謝 521緒論1.1課題意義國內(nèi)建筑業(yè)增長迅速，對國民經(jīng)濟增長貢獻(xiàn)也在逐漸加大。至建筑業(yè)實現(xiàn)產(chǎn)值14264.1億元，占國內(nèi)生產(chǎn)總值5.5%，比增長12.8%。全年房屋建筑施工面積48.5萬平方米，竣工面積203992.7平方米,分別比前一年增長17.50,0和13.5。當(dāng)前,國內(nèi)正在進(jìn)行歷史上也是世界上規(guī)模最大基本建設(shè)。11月5日，中央政府推出4萬億投資兩年經(jīng)濟振興籌劃，以應(yīng)對中華人民共和國經(jīng)濟蘊涵下滑風(fēng)險。這次“4萬億”投資半數(shù)以上要用在基本建設(shè)領(lǐng)域。建筑行業(yè)正是進(jìn)行基本建設(shè)主力軍。然而建筑行業(yè)安全生產(chǎn)形勢亦不容忽視。建筑公司安全生產(chǎn)問題也逐漸成為了一種社會關(guān)注焦點，它已經(jīng)成為制約國內(nèi)建筑行業(yè)進(jìn)一步健康發(fā)展制約。工程建設(shè)巨大投入和從業(yè)人員規(guī)模使得安全事故導(dǎo)致后果十分嚴(yán)重，損失也十分巨大。據(jù)不完全記錄每年由于安全事故而喪生從業(yè)人員在千人以上(如圖1-1),直接經(jīng)濟損失逾百億,安全事故導(dǎo)致經(jīng)濟損失已經(jīng)嚴(yán)重影響了建筑公司利潤。圖1-1—國內(nèi)建筑施工安全事故狀況對年到年傷亡事故類型記錄，得出中華人民共和國建筑施工公司最新傷亡事故類型如圖所示：圖1-2—中華人民共和國建筑施工公司各類型事故死亡人數(shù)比例圖對-年建筑施工公司事故記錄分析，得出安全事故類型及事故發(fā)生重要部位比例，如表所示：表1-1安全事故類型及事故發(fā)生重要部位比例針對國內(nèi)安全事故應(yīng)急管理現(xiàn)狀,如何進(jìn)行控制與管理,以減少安全事故對建筑施工公司負(fù)面影響,已經(jīng)成為工程項目管理研究者和建筑公司管理者關(guān)注焦點。鑒于此，本文重要針對國內(nèi)建筑施工公司人因事故控制與管理,運用范例推理辦法闡明問題，提出科學(xué)控制管理辦法，以期提高建筑公司應(yīng)急管理能力,減少安全事故損失,以及解決安全事故解決反映慢,決策不到位等問題。1.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀1.2.1建筑施工公司人因事故控制與管理國外現(xiàn)狀：發(fā)達(dá)國家在建筑施工公司人因事故控制與管理方面己經(jīng)有了一百近年歷史,獲得了巨大成就。又建筑事故公司人因事故發(fā)生癥結(jié)重要在于組織因素。在安全生產(chǎn)領(lǐng)域，從組織定向角度，探討人因事故發(fā)生問題由來已久。從19世紀(jì)80年代開始，對組織安全文化（SafetyClimate）關(guān)注就已經(jīng)開始此外，不少學(xué)者還從組織其她角度對安全生產(chǎn)問題進(jìn)行研究英國曼徹斯特大學(xué)心理學(xué)家Reason（1995）以為，在人因事故產(chǎn)生過程中，組織管理錯誤明顯起了最重要作用。美國波士頓大學(xué)心理學(xué)家Baram（1996）依照化工系統(tǒng)事故分析得出結(jié)論：管理與組織錯誤是事故重要因素，并不歸因于技術(shù)失效或操作者水平錯誤。而MarthaCraboeski和KarleneH.Robert(1996年通過對美國海上運送系統(tǒng)空中交通系統(tǒng)（USATS）以及海陸空聯(lián)合指揮系統(tǒng)分析比較，提出大型系統(tǒng)（Iargescalesystem）中防止事故五個制約因素：決策溝通組織構(gòu)造人計算機界面、文化在其中四個因素與組織因素有關(guān)。所有這些觀點表白，組織中個體不安全行為導(dǎo)致事故，與組織管理不當(dāng)存在嚴(yán)密關(guān)系。為了尋找防止事故最佳對策，咱們必要關(guān)注組織因素對安全生產(chǎn)及事故影響。在建筑施工安全管理領(lǐng)域，從20世紀(jì)七八十年代開始，研究者也逐漸意識到從管理制度和組織構(gòu)造等因素中摸索施工安全管理成功之道。1976年，Levitt,Paker，研究了最高決策層對安全事故作用，并指出公司經(jīng)理對安全問題結(jié)識越低，安全水平越低；對新員工進(jìn)行正式安全培訓(xùn)公司比未對新員工進(jìn)行正式安全培訓(xùn)公司安全水平要低；如果經(jīng)理在施工開始之前規(guī)定進(jìn)行詳細(xì)安全籌劃，工人在施工過程中就會干得既快又好又安全。1978年，Hinze對建筑施工公司工人流動率對安全影響進(jìn)行了研究，以為如果總是隨著同一種安全監(jiān)理變換工地，這些工人事故率會比較低；如果承包商雇傭一種工人時間超過一年，工人安全體現(xiàn)將有很大提高，時間越長，越安全。1988年，Hinze和Raboud提出了項目建設(shè)過程中保持較高安全水平辦法，涉及設(shè)立全時公司安全經(jīng)理，公司領(lǐng)導(dǎo)對安全工作大力支持，安全監(jiān)理召開現(xiàn)場安全會議，監(jiān)控承包商安全狀況；并指出工作壓力（特別是由于經(jīng)濟因素導(dǎo)致)會對項目安全導(dǎo)致負(fù)面影響.。Paulson（1992），在施工安全管理中，應(yīng)從不同管理層次，涉及最高領(lǐng)導(dǎo)層，現(xiàn)場項目經(jīng)理和管理人員，班組長和工人等，對人行為進(jìn)行管理和控制，其中對班組長和工人安全管理特別重要。Lingard（1995）研究中結(jié)合Heinrich和Bird等人事故致因理論中某些觀點，指出導(dǎo)致工人行為失誤或者勞動條件有危害因素是管理人員和監(jiān)理人員錯誤，而這些失誤主線因素又是施工公司組織構(gòu)造中局限性。，Janine.Reid出版了專門研究設(shè)計和建筑業(yè)應(yīng)急管理著作《設(shè)計和建筑行業(yè)危機管理籌劃與媒體關(guān)系》(CrisisManagementplanningandMediaRelationsfortheDesignandConstructionIndustry)，艾伯亨(Ebohon)、豪普特(Haupt)和斯莫爾伍德(Smallwood)分析了建筑安全法規(guī)不被注重因素,比較了強制性安全法規(guī)與經(jīng)濟手段作為政策工具時各自優(yōu)劣。，維斯庫西(viscusi)從經(jīng)濟學(xué)角度研究了美國5職業(yè)安全與健康法（OSHAct)有效性,并且得出了職業(yè)安全與健康局(OSHA)在執(zhí)法中缺少有效經(jīng)濟勉勵機制結(jié)論。，克萊頓(Clayton)提出了各國對職業(yè)安全問題管理都重要采用法規(guī)和經(jīng)濟勉勵兩種形式,討論了經(jīng)濟勉勵手段在安全管理中作用和角色,并且對于最重要經(jīng)濟勉勵手段)勞工補償保險做了進(jìn)一步細(xì)致研究。尚有一類學(xué)術(shù)論文,重要是對各個國家人因事故安全管理法規(guī)、政策和體制簡介。如克恩(Koehn)對印度建筑安全特色和問題簡介。瓦塔納貝(Watanable)、哈納維蘇(Hanayasu)和方東平等對日本建筑人因事故安全管理理念簡介和解說。卡泰(Kartam)、弗洛德(Flood)和庫斯奇(Koushki)對科威特建筑安全問題程序、問題和解決辦法研究。1.2.2建筑施工公司人因事故控制與管理國內(nèi)現(xiàn)狀：近年來，國內(nèi)學(xué)者對于人因事故控制、防止等問題作了大量研究，重要研究綜述如下：，張力，黃曙東等在《中華人民共和國安全科學(xué)學(xué)報》第三期上刊登《人因可靠性分析辦法》一文中，詳細(xì)簡介了人失誤率預(yù)測技術(shù)（THERP）、人認(rèn)知可靠性模型（HCR）、成功使然指數(shù)法（SLIM）背景、使用環(huán)節(jié)、特性等；分析了THERP＋HCR辦法相結(jié)合優(yōu)勢。西安科技大學(xué)田水承專家在其博士學(xué)位論文中初次提出了“第三類危險源”概念，是指不符合安全組織因素（組織程序、組織文化、規(guī)則、制度等），包括組織人不安全行為、失誤等。年，張力，高文宇在《南華大學(xué)學(xué)報》第四期上刊登《建筑施工公司人因事故防止與減少綜合體系》中，通過大量數(shù)據(jù)與事例闡明了人因失誤事故對建筑施工系統(tǒng)安全重要影響；從理論上分析了復(fù)雜人機系統(tǒng)中人因失誤存在必然性；并提出了人因事故防止和減少綜合體系。年，陳國芳，陳寶智在《工業(yè)安全與環(huán)保》第二期上刊登《建筑施工中人因評價定量化研究》中，在結(jié)合層次分析法和綜合加權(quán)法基本上，建立了施工公司人因評價量化模型，將數(shù)學(xué)辦法引入人因問題評價，使得本來只能定性分析人因問題有了量化計算辦法。年，西安科技大學(xué)魏紹敏在其研究生論文《人因事故發(fā)生機理及防范對策研究》中，在三類危險源理論基本上，研究建筑行業(yè)人因事故發(fā)生機理和有關(guān)防范對策，以為在導(dǎo)致建筑人因事故各項因素里，組織管理失誤是最難發(fā)現(xiàn)、最隱蔽一種間接動態(tài)觸發(fā)型危險源，應(yīng)用灰色預(yù)測模型預(yù)測建筑人因事故，同步構(gòu)建了建筑生產(chǎn)系統(tǒng)人因組織行為安全控制綜合模型。年，戴立操，黃曙東，張力在《人類工效學(xué)》第二期上刊登《建筑施工組織人因失誤分析》中提出，當(dāng)代建筑施工生產(chǎn)中，人因失誤已成為最重要事故源之一。人因失誤研究越來越受到注重，研究方向已從個體失誤向組織失誤發(fā)展。同步文章闡述了組織人因失誤產(chǎn)生過程,辨識出組織人因失誤行為形成因子(Psfs)并歸納成為組織人因失誤4大類12組因素因素,提出了防止組織人因失誤基本對策。，吳海等在《中華人民共和國安全科學(xué)學(xué)報》第一期上刊登《“群體效應(yīng)”與施工公司人因事故防御》中，從人因工程角度出發(fā)，分析人因失誤與人因事故聯(lián)系、建筑公司事故與人因事故關(guān)系、分析人因事故與群體效應(yīng)關(guān)系；研究群體效應(yīng)形成機理和群體效應(yīng)對于人因事故防御作用和重要性；運用S→O→R模型建立“群體效應(yīng)”三級人因事故防御機制。，馬小平，金珠在《中華人民共和國安全科學(xué)學(xué)報》第五期上刊登《蟻群聚類算法在建筑安全評價人因事故分析中應(yīng)用》中，進(jìn)一步分析建筑安全，詳細(xì)研究導(dǎo)致其人因事故發(fā)生重要因素，采用蟻群聚類算法從工作環(huán)境、組織管理、生理及心理因素和職工素質(zhì)4個方面進(jìn)行聚類分析，構(gòu)建建筑生產(chǎn)人因事故主導(dǎo)因素分類模式，并通過仿真實驗得出建筑人因事故中核心因素為管理因素。通過研究，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)在人因事故分析方面已經(jīng)獲得了一定研究成果，建立了某些評判指標(biāo)體系，并運用數(shù)學(xué)模型，模糊綜合評價等辦法對國內(nèi)工業(yè)中浮現(xiàn)人因事故進(jìn)行了評價，但是針對人因事故系統(tǒng)定量探討并不是很進(jìn)一步，所以就需要咱們做出更進(jìn)一步研究和完善。1.3論文重要內(nèi)容本文將以人因事故控制與管理為理論基本，對中天建設(shè)人因事故進(jìn)行辨認(rèn)與分析，對其管理和控制進(jìn)行研究。論文重要涉及如下幾種內(nèi)容：（1）人因事故有關(guān)理論基本：涉及人因事故基本概念和人因事故發(fā)生機理。（2）人為失誤對建筑施工公司影響：重要研究人為失誤對工程質(zhì)量影響，闡明人是施工公司主導(dǎo)，人失誤是影響工程質(zhì)量最重要因素。(3)中天第五建設(shè)公司人因事故辨認(rèn)與分析；運用科學(xué)辦法對此公司某些人因事故進(jìn)行辨認(rèn)和分析，得出發(fā)生人因事故重要影響因素。（4）建筑施工公司人為失誤控制對策：依照前面分析成果提出對施工單位行之有效控制對策，是人為失誤減少，減少人因事故。（5）建筑施工公司人因事故管理體系:通過前面分析，提出筑施工公司對于防止人因事故最科學(xué)管理體系，從而減少人因故。1.4論文研究辦法本文通過理論與實踐相結(jié)合，對施工單位人因事故進(jìn)行了分析，并制定出科學(xué)管理體系。詳細(xì)辦法如下：（1）通用失誤建模系統(tǒng)：它是考慮了基于技能、規(guī)則和知識型3種人員行為模型并與人“問題解決”模型相結(jié)合(即將人行為類型與意向過程及失誤類型相結(jié)合)而產(chǎn)生最有代表性動態(tài)認(rèn)知可靠性模型。（2）時序法：它是通過嚴(yán)密推理過程，將事件從初始狀態(tài)到最后成果全方位進(jìn)行分析，能抓住每一種細(xì)節(jié)。（3）灰色關(guān)聯(lián)分析：灰色關(guān)聯(lián)指是事物之間不擬定關(guān)聯(lián)或系統(tǒng)因子之間不擬定關(guān)聯(lián)?；疑P(guān)聯(lián)分析基本思想是：依照序列曲線幾何形狀相似限度來判斷比較序列與參照序列關(guān)系與否緊密，曲線越接近，則表白相應(yīng)序列之間關(guān)聯(lián)度就越大，反之則越小。2人因事故有關(guān)理論基本2.1有關(guān)概念界定人因事故對于人因事故，不同專家學(xué)者分別從不同角度給出了定義。Swain給出工程中人因事故定義為：任何超過一定接受原則系統(tǒng)正常工作所規(guī)定接受原則或容許范疇人行為或動作。從心理學(xué)角度，Reason將人因失誤定義為：失誤是指所有這樣現(xiàn)象，即人們雖然進(jìn)行了一系列有籌劃心理操作或身體活動，但沒有達(dá)到預(yù)期成果，而這種失敗不能歸結(jié)為某些外界因素介入。Lorenzo以為：如果作用于系統(tǒng)人任何行為(包括沒有執(zhí)行或疏于執(zhí)行行為)超過了系統(tǒng)容許度，那么就是人誤。國內(nèi)學(xué)者張力將人因事故定義為：人因失誤是指在沒有超越人-機系統(tǒng)設(shè)計功能條件下，人為了完畢其任務(wù)而進(jìn)行有籌劃行動失敗，它涉及個體、群體和組織失誤。人們看待問題角度不同，人因失誤就有不同定義，但是，不論如何定義它們，人因失誤具備如下特點：①人失誤重復(fù)性；②人引起失誤潛在性和不可逆轉(zhuǎn)性；③人失誤行為往往是情景環(huán)境驅(qū)使；④人行為固有可變性；⑤人失誤可修復(fù)性。（2）人因可靠性人因可靠性：人對于系統(tǒng)可靠性所必要完畢活動成功概率。人因失誤(humanerror)：人未能精準(zhǔn)地、恰本地、充分地、可接受地完畢所規(guī)定績效原則范疇內(nèi)任務(wù)。人因可靠性分析（HRA：HumanReliabilityAnalysis)：以人因工程、系統(tǒng)分析、認(rèn)知科學(xué)、概率記錄、行為科學(xué)等學(xué)科為理論基本，以對人可靠性進(jìn)行定性與定量分析和評價為中心內(nèi)容，以分析、預(yù)測、減少與防止人失誤為研究目的。2.2人因事故機理2.2.1個體角度人因失誤機理人因失誤是指人行為失誤，為此，必要研究人行為。人們在進(jìn)行有目生活活動或生產(chǎn)勞動中，普通都經(jīng)歷了3個階段。一方面是感覺階段，第2是辨認(rèn)判斷階段，第3是行動操作階段。依照行為心理學(xué)觀點，人行為模式可表達(dá)為：S-O-R(刺激-機體-反映)，這是一種不斷循環(huán)過程。如果3個階段進(jìn)展順利，那么個體就可以全面地感知外界信息，作出精確判斷，采用對的合理動作，獲得良好效果；如果接受信息不清、思維判斷失誤或動作受阻就會浮現(xiàn)失誤。依照人行為原理，可知人因失誤重要體當(dāng)前：人感知環(huán)境信息方面失誤，信息刺激人腦；人腦解決信息并做出決策失誤；行為輸出時失誤等方面。針對這3方面，威特森又把人因失誤因素歸結(jié)為超負(fù)荷、決策錯誤和人機學(xué)因素3個方面。超負(fù)荷是指人在某種心理狀態(tài)下承受能力與負(fù)荷不相適應(yīng)，涉及身體、生理和心理負(fù)荷。人能力則指身體，生理和心理等方面承受能力(人自身自然屬性)；當(dāng)前心理狀態(tài)；與當(dāng)前工作關(guān)于知識和技術(shù)水平；因服用藥物或酒、壓力、疲勞等導(dǎo)致暫時能力下降。決策錯誤是指某些狀況下，工人選取不安全行為比選取安全行為更加合乎邏輯。人機學(xué)因素重要涉及2方面：當(dāng)前工作條件與人體格不適應(yīng)；工作平臺設(shè)計使人易失誤。從人認(rèn)知行為意圖上，人因失誤可分為偏離和疏忽(意圖對的但行為失誤)和錯誤(在行為意圖形成階段失誤)兩大類。這個分類如圖2-1所示。圖2-1人因失誤分類2.2.2組織角度人因失誤機理作為復(fù)雜系統(tǒng)中一某些，人行為固然會受到該個體心理因素(如氣質(zhì)、性格和情緒等)、生理因素(知覺、感覺、反映速度、體力、生物節(jié)律等)影響以及機器子系統(tǒng)、環(huán)境子系統(tǒng)約束，但對于組織中人，并不是一種孤立個體，而是組織中一員。且任何個體失誤都是在組織中浮現(xiàn)，這必然受到組織中各因素影響。例如，如果組織中安全意識不強，工作風(fēng)氣不良，個體也許雖然發(fā)現(xiàn)了某種錯誤，也以為這種錯誤不重要而不采用辦法，從而導(dǎo)致組織管理錯誤，最后引起事故。另一方面，組織一旦發(fā)生錯誤，則將對系統(tǒng)安全性產(chǎn)生長期潛移默化侵蝕，削弱系統(tǒng)防御機能，最后導(dǎo)致事故。導(dǎo)致人因失誤不只在于操作者自身因素，更重要在于整個組織，是組織中存在某些缺陷和局限性，不符合人特點或不利于人作業(yè)，從而導(dǎo)致事故發(fā)生。組織因素發(fā)生了錯誤后來，這些錯誤就會潛伏在組織內(nèi)部，此類錯誤可以類比于生物體病原，可以通過操作者失誤引起事故。圖2-2描述了個體和組織因素作用下事故因素模型。圖2-2個體和組織因素作用下事故因素模型2.3基于人因失誤機理因素因素對人因失誤防止基于對誘發(fā)人誤有關(guān)因素作出科學(xué)合理分析，下面從個體和組織2個層次分別簡介人因失誤機理因素因素。2.3.1個體角度因素因素從個體角度來講，個體因素可以從認(rèn)知、生理、心理和素質(zhì)4個方面來分析（1）認(rèn)知功能認(rèn)知是指人們獲得知識或應(yīng)用知識過程，或信息加工過程。人腦接受外界輸入信息，通過頭腦加工解決，轉(zhuǎn)換成內(nèi)在心理活動，再進(jìn)而支配人行為，這個過程就是信息加工過程，也就是認(rèn)知過程。認(rèn)知功能可分為感知、注意、記憶、決策。（2）生理因素人作為一種現(xiàn)實機體不也許隨心所欲，完美無缺。某些人誤是由人生理上限制導(dǎo)致，如體力界限、反映速度界限、生物節(jié)律界限等。生理因素涉及個體尺寸、感觀、思維、記憶、體力、耐力、運動機能、反映能力、生理承受能力、生物節(jié)律等。（3）心理因素任何生產(chǎn)活動進(jìn)行都必要有人，而作為現(xiàn)實反映意識體人則受心理支配。良好心理是有益、積極，可以減少人因事故發(fā)生率。心理因素涉及動機，心理承受能力，無知，求快，從眾，逆反，習(xí)慣等。（4）素質(zhì)因素個體素質(zhì)水平直接影響著工作質(zhì)量以及系統(tǒng)安全，素質(zhì)因素涉及個體年齡、責(zé)任心、個性、知識、技能、經(jīng)驗等。2.3.2組織角度因素因素從組織層次角度來講，引起人誤組織因素可以從組織文化，教誨與培訓(xùn)，交流與反饋，組織構(gòu)造，籌劃與程序，外部因素等6個方面來分析。（1）組織文化組織文化是指處在一定社會經(jīng)濟文化環(huán)境中組織在長期發(fā)展過程中形成和發(fā)展起來共有、獨特價值觀、制度形式和行為方式總和。倡導(dǎo)和實現(xiàn)真正安全，減少和防止人因事故，只說是不夠，它必要扎根于每個職工思想和行為中。良好組織文化對人因事故發(fā)生起著核心作用。組織文化因素涉及：①安全文化；②個人對安全意識和態(tài)度；③領(lǐng)導(dǎo)層對安全態(tài)度；④團(tuán)隊和諧度。（2）教誨與培訓(xùn)對于復(fù)雜社會技術(shù)系統(tǒng)或高風(fēng)險行業(yè)來說，教誨與培訓(xùn)是一種必要過程。制定并實行完善教誨與培訓(xùn)制度，使員工具備工作技能和知識，從而在主線上減少人不安全行為，減少或避免人因事件和事故發(fā)生。培訓(xùn)指標(biāo)涉及：①安全文化培訓(xùn)；②崗前技能培訓(xùn)；③在職培訓(xùn)與復(fù)訓(xùn)；④應(yīng)急辦法培訓(xùn)；⑤專業(yè)人員教誨支持；⑥對培訓(xùn)過程評估。（3）組織構(gòu)造組織構(gòu)造是公司組織內(nèi)部各個有機構(gòu)成要素互相作用聯(lián)系方式或形式，以求有效、合理地把組織成員組織起來，為實現(xiàn)組織目的共同努力。良好組織構(gòu)造是保證任務(wù)有效完畢最基本前提條件，對提高工作效率有十分重要意義，可以減少人誤率，減少人因失誤。組織構(gòu)造因素涉及：①專業(yè)化限度；②職責(zé)與授權(quán)；③協(xié)調(diào)；④監(jiān)督；⑤工序。（4）交流與反饋完善溝通和反饋體系，是實現(xiàn)對人因失誤及隱患控制核心環(huán)節(jié)。組織溝通充分，才干保證上情下達(dá)，下情上報，增進(jìn)各部門協(xié)調(diào)和互相配合，實現(xiàn)工作正常交接；反饋全面，才干對與安全有關(guān)經(jīng)驗和教訓(xùn)進(jìn)行分析和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)不利于安全先兆，從而在浮現(xiàn)嚴(yán)重狀況之前采用必要糾正辦法，避免相似或相似事件重復(fù)發(fā)生。交流與反饋因素涉及：①部門內(nèi)交流與反饋；②部門間交流與反饋；③與外部交流與反饋。（5）籌劃與程序有了籌劃，工作就有了明確目的和詳細(xì)環(huán)節(jié)，就可以協(xié)調(diào)人們行動，增強工作積極性，減少盲目性，使工作有條不紊地進(jìn)行。同步，籌劃自身又是對工作進(jìn)度和質(zhì)量考核原則，對人們有較強約束和督促作用。程序普通指員工遵守規(guī)章制度，和專業(yè)人員使用各種闡明書、規(guī)程及指引性文字。特別是對于有也許導(dǎo)致劫難性后果復(fù)雜社會技術(shù)系統(tǒng)，針對詳細(xì)事件有詳細(xì)彌補和緩和辦法，這些辦法盡量以文字形式給出，緊急狀況下使員工有章可循，有助于及時恰本地校正錯誤?；I劃與程序涉及如下因素：①程序完備性；②籌劃合理性；③籌劃調(diào)節(jié)后應(yīng)對調(diào)節(jié)；④籌劃和程序可接受性。（6）外部因素外部因素是指影響組織生存、運營和變化各種社會因素總和。外部因素直接影響著個體情緒、心情、身體狀況等心理和生理方面。在這里重要考慮家庭因素和外部因素。圖2-3給出了基于人因失誤機理因素因素。2.4灰色系統(tǒng)理論灰色系統(tǒng)理論是一門新興橫斷科學(xué)，它是由國內(nèi)知名學(xué)者鄧聚龍專家所創(chuàng)立，是一種用來研究少數(shù)據(jù)、貧信息不擬定性問題新辦法。它研究對象重要是針對“信息某些己知而某些未知”不擬定性系統(tǒng)?；疑P(guān)聯(lián)指是事物之間不擬定關(guān)聯(lián)或系統(tǒng)因子之間不擬定關(guān)聯(lián)?；疑P(guān)聯(lián)分析基本思想是：依照序列曲線幾何形狀相似限度來判斷比較序列與參照序列關(guān)系與否緊密，曲線越接近，則表白相應(yīng)序列之間關(guān)聯(lián)度就越大，反之則越小。本文運用灰色關(guān)聯(lián)分析計算系統(tǒng)中人為失誤影響因素數(shù)據(jù)序列間關(guān)聯(lián)度，找出影響系統(tǒng)行為重要因素，并對這些因素影響做出評價?；疑P(guān)聯(lián)分析辦法詳細(xì)環(huán)節(jié)涉及如下幾點：（1）一方面擬定特性序列作為參照序列X0：X0=[x0(1),x0(2)...x0(n)]（2）再次擬定系統(tǒng)有關(guān)因素序列，即為比較序列Xi，Xi=[xi(1),xi(2)...xi(n)]，i=1,2...M（3）通過計算得出兩個序列關(guān)聯(lián)系數(shù)。式中ξ0i為關(guān)聯(lián)系數(shù)，λi為辨別系數(shù)，取值范疇普通在（0，l）之間。其中，計算關(guān)聯(lián)系數(shù)環(huán)節(jié)概括如下：第一步是對原始序列初值像進(jìn)行計算；第二步是計算兩序列差，得出差序列△i；其中第三步是計算各差序列二級最大值M與二級最小值m；，，普通，m=0第四步是求各個比較序列與參照序列之間關(guān)聯(lián)系數(shù)r0i(k)；，i=1，2，……m，k=1,2，……n，這里ξi∈（0,1）（4）關(guān)聯(lián)度r0i計算，i=1,2，……m；關(guān)聯(lián)度r0i值越大，則表達(dá)兩序列關(guān)系越密切。（5）按關(guān)聯(lián)度大小排序，得出影響系統(tǒng)主行為因子。3人為失誤對建筑施工公司影響3.1建筑施工公司特點針對建筑工程人為失誤，可以定義為：“在排除故意搞工程破壞及故意違規(guī)操作狀況下，工作人員以正常心態(tài)在規(guī)定條件下，未能完畢或錯誤完畢所規(guī)定任務(wù)，從而導(dǎo)致建筑工程系統(tǒng)某些功能或指標(biāo)不滿足有關(guān)規(guī)定或原則?！毖芯拷ㄖこ淌┕すこ讨腥藶槭д`，一方面應(yīng)考慮建筑施工特點，由于施工特點與人失誤有著密切聯(lián)系。建筑工程施工與其她行業(yè)相比，有著其自身特點，這重要是由建筑產(chǎn)品特點所決定。建筑產(chǎn)品重要特點如下：（1）建筑產(chǎn)品形式多樣。涉及各種建筑構(gòu)造，不同建筑外觀。（2）生產(chǎn)流動性。一是生產(chǎn)地點會隨著工程項目位置轉(zhuǎn)移而遷移；二是施工人員和各種設(shè)備也會隨著施工對象位置變化，而不斷轉(zhuǎn)移作業(yè)場合。（3）機械化限度低。國內(nèi)當(dāng)前建筑施工活動依然需要依托大量手工操作來完畢。（4）施工技術(shù)復(fù)雜。建筑施工往往需要多單位交叉配合伙業(yè)，多工種協(xié)調(diào)作業(yè)，所用到物資和設(shè)備種類繁多，并且需要較高施工技術(shù)管理水平。（5）露天作業(yè)和高處作業(yè)較多。建筑施工作業(yè)多在高處和露天條件下進(jìn)行，也經(jīng)常受到各種環(huán)境條件影響。3.2建筑施工公司人為失誤對工程安全影響關(guān)于建筑施工所產(chǎn)生質(zhì)量問題，其重要因素是設(shè)計和施工過程中人為失誤所致。在假設(shè)工程設(shè)計階段沒有問題前提下，重點分析施工過程中人為失誤對質(zhì)量影響。（1）施工順序錯誤施工順序錯誤問題是影響工程質(zhì)量一大因素，如在土方與基本工程施工中，如果基本群處在間距較小、深淺不等狀況時，先做了淺基本，再做深基本，這樣就會浮現(xiàn)技術(shù)性錯誤，在開挖深基本土方時，導(dǎo)致淺基本地基破壞。（2）不按圖施工l）無圖施工。在正規(guī)施工單位不會浮現(xiàn)這中問題，但有工程在沒有設(shè)計圖紙狀況下就開展施工，這就極大潛伏了安全隱患，導(dǎo)致嚴(yán)重事故。這些大多發(fā)生在無證單位或私人自營工程中。2）圖紙不會審就施工。每套圖紙在設(shè)計完畢時不會是完美，圖紙中經(jīng)常浮現(xiàn)矛盾問題：構(gòu)造圖與建筑圖有矛盾，土建圖與水電圖有矛盾，設(shè)計規(guī)定與施工條件有矛盾等等。在施工前，這些都需要通過圖紙會審來發(fā)現(xiàn)問題，然后解決這些矛盾。如果有關(guān)單位不進(jìn)行圖紙會審就匆忙施工，就會導(dǎo)致?lián)]霍資金，遲延工期和質(zhì)量問題。3）擅自修改設(shè)計。如任意修改梁與柱連接節(jié)點構(gòu)造，這些均有也許導(dǎo)致構(gòu)造裂縫、變形等。（3）不遵守施工規(guī)范規(guī)定這方面問題有如下幾方面較為常用。l）違背關(guān)于材料使用規(guī)定。施工材料必要要符合規(guī)范規(guī)定，有些需要在進(jìn)場時進(jìn)行檢測，合格后方可使用。管理者有時對材料檢測不把關(guān)，用了不合格材料。2）違背施工規(guī)范規(guī)定。承重構(gòu)造達(dá)不到設(shè)計值規(guī)定，不顧應(yīng)當(dāng)加固或返工規(guī)定，沒有實行就進(jìn)行了后續(xù)施工。3）檢查驗收不按規(guī)范進(jìn)行。例如鋼筋工程等隱蔽工程不驗收就開始后續(xù)施工。往往導(dǎo)致事后檢測時發(fā)現(xiàn)問題，加大了維護(hù)難度，甚至是需要拆除重建。（4）技術(shù)辦法和施工方案問題1）未貫徹實行施工組織設(shè)計。違背了施工組織設(shè)計必然會導(dǎo)致或大或小質(zhì)量事故。例如，盲目加快施工進(jìn)度，不按照規(guī)定期間拆模，構(gòu)件吊裝順序隨意變化等。2）施工方案考慮不周。例如導(dǎo)致混凝土蜂窩孔洞往往是由于澆筑方案不當(dāng)；產(chǎn)生不容許施工縫往往是沒有考慮澆筑強度問題；產(chǎn)生混凝土裂縫很也許是混凝土溫度控制方案考慮不周導(dǎo)致等等。3）技術(shù)辦法不當(dāng)。例如在有些需要持續(xù)澆筑混凝土構(gòu)造中，在沒有必要技術(shù)組織辦法時停歇了施工，這樣就導(dǎo)致了不容許混凝土裂縫；在現(xiàn)澆框架構(gòu)造中柱與梁裂縫往往是由于施工時沒有必要技術(shù)間歇時間等等。4）季節(jié)性施工防護(hù)辦法不充分。例如在雨季施工時如果沒對排水辦法做周密布置，往往會導(dǎo)致邊坡失穩(wěn)，浮現(xiàn)事故；沒有對開挖好基坑采用保護(hù)辦法，使其長期暴露。在冬季施工時，沒有采用恰當(dāng)保溫、防凍辦法等等。（5）技術(shù)管理制度不完善1）技術(shù)交底問題。技術(shù)交底不認(rèn)真或者是交底不清。例如對有特殊規(guī)定施工部位交底不清，極易產(chǎn)生工程質(zhì)量問題；在需要采用新材料、新工藝施工中沒有進(jìn)行詳細(xì)施工技術(shù)交底往往導(dǎo)致工程浮現(xiàn)質(zhì)量問題。2）沒有建立明確管理制度等。技術(shù)工作沒有做到責(zé)任負(fù)責(zé)制，使工作人員權(quán)責(zé)明確，因而易導(dǎo)致工作上浮現(xiàn)漏洞，使工程發(fā)生質(zhì)量問題。工程中沒有完善建筑材料取樣檢查制度、疏忽圖紙會審、技術(shù)核定、技術(shù)培訓(xùn)等方面工作，往往使工程留下隱患。（6）施工技術(shù)人員問題對施工技術(shù)人員技能把關(guān)不嚴(yán)，有些施工員無崗位證書，對工作中技術(shù)問題結(jié)識不清，缺少必要理論知識，不熟悉施工操作要領(lǐng)。從而導(dǎo)致了某些不該浮現(xiàn)質(zhì)量問題。（7）其她問題1）施工轉(zhuǎn)包與非法分包。這些都是明文禁止。這種行為往往導(dǎo)致工程實際施工者是那些資質(zhì)不健全單位來承擔(dān)。以至工程質(zhì)量問題屢屢浮現(xiàn)。2）有些是故意掩蓋施工中缺陷，給工程埋下隱患。發(fā)生質(zhì)量事故時，不認(rèn)真總結(jié)教訓(xùn)。不做到查清問題，不嚴(yán)肅查處負(fù)責(zé)人，不總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，使后來類似問題重復(fù)浮現(xiàn)。3.3建筑施工公司人為失誤特點及其影響因素3.3.1建筑施工公司人為失誤特點不論是一線工人還是施工管理者，她們作為建筑施工活動主體，始終在扮演著工程活動中重要角色。同樣，她們也無時不刻受到特定工作條件、任務(wù)狀態(tài)等情境環(huán)境因素影響。由于建筑施工特點，在建筑施工過程中人為失誤是很難避免。這與人為失誤特性有密切關(guān)系：（1）人為失誤重復(fù)性和隨機性。由于人工作狀態(tài)與外界需求不會始終都處在匹配狀態(tài)，因此人為失誤經(jīng)常會重復(fù)浮現(xiàn)。（2）人為失誤往往受情境環(huán)境影響。人在系統(tǒng)中任何活動都會受到作業(yè)時情境環(huán)境影響。許多人失誤是由當(dāng)時情境環(huán)境因素誘發(fā)。（3）人為失誤具備潛在性和不可逆轉(zhuǎn)性。人失誤行為有時以潛在形式存在，當(dāng)結(jié)合了某些因素并超越系統(tǒng)防護(hù)條件時才體現(xiàn)出來，且人為失誤一旦發(fā)生是不可逆轉(zhuǎn)。（4）人為失誤可修復(fù)性。在失誤發(fā)生后，如果積極解決系統(tǒng)異常狀態(tài)，可有效緩和或克服異常事件，使其恢復(fù)到正常狀態(tài)。（5）人具備學(xué)習(xí)能力。人可以通過學(xué)習(xí)提高自身素質(zhì)，改進(jìn)工作狀態(tài)、減少失誤率。3.3.2建筑施工公司人為失誤影響因素人為失誤產(chǎn)生因素，人為失誤影響因素可以歸納為四個大方面：人、技術(shù)、組織和環(huán)境。在建筑工程施工中，人、技術(shù)、組織、環(huán)境等各類因素均對人行為有影響，并且這些因素之間也存在著互相制約關(guān)系。表達(dá)為下圖3-1。圖3-1人、組織、技術(shù)和環(huán)境交互圖（1）個人依照施工特定，以及以往工程事故報告和專家意見，并且參照其她領(lǐng)域人為失誤研究成果，可以將個人因素分為認(rèn)知特性、生理、心理和素質(zhì)四個大方面。其詳細(xì)分類見表3-1。在分析人為失誤因素時，在這里需要提起一點注意，人在認(rèn)知上因素因素，大某些只是中間因素，因此應(yīng)當(dāng)繼續(xù)分析下去，不能把此項作為分析成果。表3-1與個人關(guān)于人誤影響因素表（2）技術(shù)技術(shù)類影響因素指是直接與系統(tǒng)中技術(shù)某些關(guān)于因素，它涉及硬件和軟件兩某些，詳細(xì)分類見表3-2所示。表3-2與技術(shù)(系統(tǒng))關(guān)于人誤影響因素表（3）組織組織類影響因素重要涉及那些引起組織產(chǎn)生不良狀態(tài)，導(dǎo)致組織存在潛在失誤因素。重要涉及組織在設(shè)計、角色分派、維護(hù)、培訓(xùn)以及管理控制等方面組織失誤。（見表3-3）表3-3與組織關(guān)于人誤影響因素表（4）環(huán)境直接影響人行為環(huán)境影響因素重要涉及工作環(huán)境與組織環(huán)境，同步也存在著其他環(huán)境對人操作行為產(chǎn)生影響，如人員認(rèn)知環(huán)境、家庭環(huán)境以及社會環(huán)境等等。（見表3-4）表3-4環(huán)境關(guān)于人誤影響因素總之，以上提出人誤影響因素分類涉及了重要影響因素，同步分類也較詳細(xì)，相對來說，更易擬定這些人誤影響因素所處狀態(tài)。同步，有些因素如“壓力”、“任務(wù)復(fù)雜度”等應(yīng)當(dāng)盡量避免，由于它們是“復(fù)合型”因素，是由若干個人誤影響因素共同作用成果，很難定位它們偏離限度。例如壓力因素，它可由個人素質(zhì)、時間限制以及操作籌劃缺少等引起。盡管需要努力去避免這些因素，但是有些“復(fù)合型”因素比較重要，較難避免，例如組織政策與安全文化因素。在進(jìn)行人為失誤因素分析時需要特別注意。3.4建筑施工公司人為失誤影響因素與工程安全關(guān)系由于建筑工程自身具備復(fù)雜性特點，因此工程施工過程中人為失誤也很難避免。建筑工程施工過程中存在各種人為失誤種類，并且導(dǎo)致工程安全問題因素也是多方面。對于詳細(xì)施工過程，人為失誤因素和所導(dǎo)致成果之間互有關(guān)系可以用人為失誤因果圖來表達(dá)。以工程中安全問題中鋼筋混凝土梁失效為例子，鋼筋混凝土梁失效是由施工過程中各種人為失誤共同作用成果。圖3-2表達(dá)導(dǎo)致梁失效因果關(guān)系，稱為“人誤因果圖”。人為失誤對構(gòu)造會導(dǎo)致或多或少影響，有些直接、有些間接，因此在人誤因果圖里可以把人誤影響成果分為直接成果和間接成果，或者表述為一級、二級、最后成果，這樣可以十分明確從圖中看出因果關(guān)系。鋼筋混凝土梁失效作為最后成果，導(dǎo)致它產(chǎn)生直接因素是由三級成果引起，其中R和S分別表達(dá)兩個綜合變量（抗力R和荷載效應(yīng)S），構(gòu)造承載能力功能函數(shù)：（z=R-S）很符合實際狀況。由于人為失誤因素是多層次，因此把人誤因素分為直接因素（一級因素）和間接因素（二、三級因素）。人誤一級因素可以概括為技術(shù)操作因素，二級因素可以理解為組織管理上因素，三級原由于政策因素?？梢钥闯?，人誤根源與國內(nèi)當(dāng)前建筑市場有關(guān)政策缺陷關(guān)于。也只有進(jìn)一步完善建筑市場管理政策和法規(guī)，這樣才干有效減少和避免人誤發(fā)生?？傊?，在分析人誤對構(gòu)造影響時，用人誤因果圖來分析可以起到層次清晰、直觀明了、互有關(guān)系明確效果。便于有關(guān)數(shù)據(jù)分析和解決。圖3-2鋼筋混凝土梁施工中人誤因果關(guān)系圖4中天第五建設(shè)公司人因事故辨認(rèn)與分析4.1中天建設(shè)及第五公司簡介中天集團(tuán)堅持質(zhì)量興業(yè)，倡導(dǎo)“每建必優(yōu)、精細(xì)管理”方針。公司持續(xù)近年被評為全國先進(jìn)建筑公司、全國顧客滿意施工公司、浙江省重疊同守信用單位和浙江省AAA級信用公司，北京市質(zhì)量信得過單位，“中天建設(shè)”被評為浙江省知名商號，成功入選“中華人民共和國建筑500強”位列第13位?！胺课萁ㄖ本邆淇偝邪丶壻Y質(zhì)，已形成了以杭州、上海、北京、西安、武漢、廣州、天津、成都、沈陽等都市為中心區(qū)域市場，年竣工面積超800萬平方米。共創(chuàng)出魯班獎、國優(yōu)銀質(zhì)獎、詹天佑獎、全國顧客滿意工程、建設(shè)部優(yōu)質(zhì)樣板工程等省部級以上優(yōu)質(zhì)工程600多項，被譽為“創(chuàng)優(yōu)大戶”。近年來，公司以承辦“高、大、難、新、特”項目為突破口，先后承建了鄭州綠地廣場、西安都市之門、上海中融-碧玉藍(lán)天廣場、上海新國際博覽中心8、9館工程、西安西港國際大廈、西安長安國際廣場、浙江省人大、政協(xié)及關(guān)于廳局辦公樓、杭州棋院、北京國際中心等一大批標(biāo)志性工程。中天建設(shè)集團(tuán)第五建設(shè)公司（簡稱中天五建）負(fù)責(zé)西北地區(qū)管理與市場開拓，業(yè)務(wù)涉及房屋建筑、房產(chǎn)開發(fā)、裝飾裝修、市政路橋、專業(yè)安裝等。二十近年不斷開拓進(jìn)取，公司成功構(gòu)建了以西安為核心市場，輻射陜西、甘肅、寧夏、青海、新疆五省區(qū)大西北市場格局。下設(shè)青海分公司、甘肅分公司、新疆分公司、榆林工程處等分公司和子公司機構(gòu)。公司合計承建工程800多項，完畢建筑施工面積1000余萬平方米。中天人創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新，奮勇開拓，在古絲綢之路上，美麗青海湖畔，浩瀚大漠邊陲，高高豎起了“中天建設(shè)”大旗，戰(zhàn)略發(fā)展直指中亞。4.2中天第五建設(shè)公司人因事故辨認(rèn)4.2.1人為失誤辨認(rèn)辦法人為失誤是一種危險源，其辨識和評價技術(shù)和普通危險辨識評價辦法有許多相似地方，但也有其特殊性。慣用辦法有：人為失誤率預(yù)測技術(shù)(Techniqueforhumanerrorrateprediction,THERP)，通用失誤建模系統(tǒng)(GenerErrorModelingSystem，GEMS)，人為失誤率評價和優(yōu)化系統(tǒng)(HumanErrorRateAssessmentandOptimizingSystem,HEROS)，核心動作和決策辦法，模糊矩陣分析，認(rèn)知可靠性和失誤分析辦法，人為失誤危險可操作性研究技術(shù)，潛在人為失誤因素分析，人為失誤模式、影響和致命度分析，系統(tǒng)人為失誤減少和預(yù)測辦法，人可靠性管理系統(tǒng)，認(rèn)知環(huán)境模仿等。下面只簡介其中三種辨識辦法：（1）人為失誤率預(yù)測技術(shù)人為失誤率預(yù)測技術(shù)(THERP)是當(dāng)前用于系統(tǒng)概率安全性評價中一種較為普遍人因可靠性分析辦法，它是一種定量預(yù)測辦法。它把人為失誤分為疏漏失誤(errorofomission)、作錯(errorofcommission)和無關(guān)失誤(extraneouserror)3種模式。人為失誤率預(yù)測技術(shù)把操作人員行為劃提成一系列特定事件，在將每一事件劃分為成功與失敗2種狀態(tài)。這樣，事件樹可以描述該作業(yè)過程中人失誤模式及其危險后果，且依照樹中分枝概率賦值來求得人失誤概率。通過專家評判或?qū)嶋H記錄數(shù)據(jù)給出在平均作業(yè)條件下人單元動作失誤概率，即人基本失誤概率，然后由人行為形成因子予以修正，即可得到每個動作失誤概率。此外，人為失誤率預(yù)測技術(shù)也注意到某單元動作與前續(xù)單元動作有關(guān)性以及人在差錯狀態(tài)恢復(fù)能力，其中有關(guān)限度分為零、低、中、高和完全有關(guān)等5類。人為失誤率預(yù)測技術(shù)重要長處是直觀、簡樸易用，能對所有影響系統(tǒng)失誤建模(除誤診斷外)。因而，理論上THERP在失誤辨識方面是相稱全面，但它對失誤因素解釋局限性。盡管THERP模型中有行為形成因子，但并未有效地應(yīng)用于失誤辨識中。THERP在很大限度上取決于人基本失誤概率、人行為形成因子及有關(guān)參數(shù)主觀擬定，缺少嚴(yán)謹(jǐn)構(gòu)造。且未能注意到人為失誤心理因素，較難用于診斷和高水平?jīng)Q策等人因事件。（2）通用失誤建模系統(tǒng)1988年，由Reason和Embrey提出來通用失誤模型系統(tǒng)(GEMS)具備十分廣泛影響。它是考慮了基于技能、規(guī)則和知識型3種人員行為模型并與人“問題解決”模型相結(jié)合(即將人行為類型與意向過程及失誤類型相結(jié)合)而產(chǎn)生最有代表性動態(tài)認(rèn)知可靠性模型。GEMS把失誤分為2大類：疏忽和過錯(slips&lapeses)為一類，錯誤(mistakes)為另一類。這種分類辦法有助于找出失誤類型不同機理。疏忽和過錯經(jīng)常發(fā)生在技能型動作執(zhí)行過程中，重要是由于人喪失(或分散)注意力或由于作業(yè)環(huán)境高度自動化性質(zhì)所致；錯誤普通發(fā)生在規(guī)則和知識層次行為水平上，重要是判斷失誤或危險感覺失誤，因而使得失誤恢復(fù)更加困難。GEMS不再將某一任務(wù)劃分為技能型、規(guī)則型或知識型，而是將3種類型當(dāng)作完畢一種任務(wù)時人不同認(rèn)知層次；在正常運營時，人活動屬于技能型，她只對外界信息作淺層解決(即習(xí)慣性反映)，即技能型活動，但容易分散注意力而產(chǎn)生“疏忽”，這是這一層上重要失誤類型；當(dāng)進(jìn)入異常狀態(tài)，操作員注意到這種狀況之后，她就會對這些異常信息進(jìn)行深層解決，運用現(xiàn)成規(guī)則去解決問題，這就是規(guī)則型水平；如果發(fā)生異常情景十分復(fù)雜，從前沒有遇到過，操作員不得不運用所掌握基本知識進(jìn)一步考慮導(dǎo)致異常工況因素并采用相應(yīng)辦法，這就是知識型問題解決過程。GEMS模型體現(xiàn)了人類認(rèn)知多層次性和由淺入深及往復(fù)循環(huán)必然規(guī)律，并對各個層次上失誤類型進(jìn)行了詳細(xì)分析和討論，更客觀地反映了人為失誤內(nèi)在機理。通用失誤模型系統(tǒng)基本上是一種定性模型，它提供了一種比技能、規(guī)則和知識層次行為模型更廣認(rèn)知失誤分析失誤模式。（3）人為失誤率評價和優(yōu)化系統(tǒng)人為失誤率評價和優(yōu)化系統(tǒng)(HEROS)是個基于模糊集理論專家系統(tǒng)。HEROS以一種當(dāng)代人機系統(tǒng)模型作為分析人動作出發(fā)點，人機系統(tǒng)模型由3個區(qū)構(gòu)成：管理、工作環(huán)境、人機界面。假定人行為受這3個區(qū)影響，人感覺和動作由人機界面工效學(xué)設(shè)計來擬定，人心理和感覺功能受來自工作環(huán)境行為形成因子影響，人機系統(tǒng)所有因素和方面受管理影響。因而，管理質(zhì)量提供了一種基本人為失誤率，然后，考慮工作環(huán)境和人機界面影響進(jìn)行修改以適應(yīng)分析狀況。大某些人為失誤概率評估程序都包具有行為形成因子模糊語言描述，以及對有關(guān)數(shù)據(jù)庫基本人為失誤概率修改，這意味著具備很大主觀性。由于語言論述本質(zhì)上是模糊，在人為失誤率評價和優(yōu)化系統(tǒng)中，語言論述采用模糊數(shù)或模糊區(qū)間來表達(dá)，使用模糊集合理論來進(jìn)行數(shù)學(xué)解決。HEROS是根據(jù)工效學(xué)和心理學(xué)研究成果建立，它不依托數(shù)據(jù)庫，這樣，在很大限度上消除了主觀性。4.2.2中天第五建設(shè)公司人因事故辨認(rèn)辦法舉例運用“通用失誤建模系統(tǒng)”辦法對中天第五建設(shè)公司高出墜落事故進(jìn)行人為失誤分析。1事故概況：某商業(yè)廣場工程單位工程于5月7日通過由建設(shè)單位組織，參建各方共同參加正式驗收。為將工程完好地移送給建設(shè)單位，裝修分包單位某工程公司安排涂料工人對已驗收工程局部受污染墻面補刷涂料。5月9日上午8時10分，在此樓C區(qū)中庭采用吊繩滑板（蜘蛛人吊繩滑板工具）作業(yè)方式對受污染部位補刷涂料涂料工姚某，在從二樓往一樓下滑過程中，由于主繩上U型卸扣螺栓反轉(zhuǎn)脫落，致姚某墜落至地下室地面，頭部著地，當(dāng)場死亡。墜落高度約5米。圖4-1事故現(xiàn)場2.運用“通用失誤建模系統(tǒng)”對事故進(jìn)行辨認(rèn)：失誤分為兩類：①疏忽和過錯：發(fā)生在技能型動作執(zhí)行中，由于人類失誤分散注意力或作業(yè)環(huán)境高度自動化所致②錯誤：規(guī)則和知識層次行為水平上，重要是判斷失誤和危險感覺失誤，使失誤恢復(fù)困難.疏忽和過錯普通發(fā)生于技能型人為行為中。重要是由于人過度依賴于機器。錯誤普通產(chǎn)生于規(guī)則型和知識型人為行為中。技能型人員行為：施工人員在登高作業(yè)時，主繩上U型卸扣螺栓反轉(zhuǎn)脫落，這是由于人疏忽和過錯導(dǎo)致，咱們將這一失誤稱之為技能型人員行為模型。4.3中天第五建設(shè)公司人因事故分析4.3.1人因事故分析辦法運用“時序法”對人因事故進(jìn)行分析，詳細(xì)環(huán)節(jié)如下：（1）人因事故調(diào)查要對人因事故發(fā)生因素進(jìn)行分析，一方面要對人因事件進(jìn)行事故調(diào)查與資料分析。該過程涉及如下幾種方面：①弄清可用信息，涉及：運營日記、規(guī)程、各種記錄圖表、監(jiān)督記錄、維修記錄及類似事件報告等；②弄清人員失誤或不恰當(dāng)動作發(fā)生時背景，必要時進(jìn)行作業(yè)分析。對照規(guī)程，按照書面作業(yè)分析工作單規(guī)定，把作業(yè)分解為詳細(xì)可實行環(huán)節(jié)，并指出每一環(huán)節(jié)執(zhí)行者、所需工具、施工對象及采用行動，同步指出規(guī)程局限性之處；③擬定進(jìn)一步詳細(xì)調(diào)查內(nèi)容，列出問題清單，為訪談做準(zhǔn)備；④進(jìn)行訪談，通過對事件關(guān)于人員或目擊人員調(diào)查，得到問題成果。（2）人因事故時序描述依照以上對事件調(diào)查，把一種事件全過程，從它初始狀態(tài)到事件發(fā)生后產(chǎn)生后果之間所經(jīng)歷一切，準(zhǔn)時間順序描述(其中涉及不恰當(dāng)動作和事情（when、where、who、what、why)，使她人可以清晰而又明了對事件全過程和細(xì)節(jié)有所理解。時序描述作為對擬定失誤行為因素、事件故障模式和找出事件主線因素客觀根據(jù)，應(yīng)簡短、完整、真實和符合邏輯。所謂事件時序圖，就是將事故發(fā)生過程各個因素按照時間順序用一定邏輯關(guān)系排列起來，逐個對影響事故各個因素進(jìn)行分析，從而找出影響事故發(fā)生重要事件因素圖。運用事件時序圖，可便于找出不同事件發(fā)生過程中主次要影響因素，得到引起事件發(fā)生因素以及失效屏障詳細(xì)狀況，進(jìn)而可以對系統(tǒng)作出恰當(dāng)改進(jìn)辦法與建議，并消除事件主線誘發(fā)因素以及增添必要保護(hù)屏障以保障系統(tǒng)安全運營，避免同類人因事件發(fā)生。事件時序圖構(gòu)建可分三步進(jìn)行：EQ\o\ac(○,1)事件范疇擬定：事件始點(初始穩(wěn)定狀態(tài))和終點(事件后果)擬定；EQ\o\ac(○,2)事情和故障發(fā)生順序辨認(rèn)：從事件開始到結(jié)束，按順序弄清事件各個環(huán)節(jié)：發(fā)生了什么、在什么地方發(fā)生、何時發(fā)生、誰發(fā)生失誤以及最后事故后果。EQ\o\ac(○,3)事件時序圖構(gòu)造：在弄清事件發(fā)生前因后果基本上，重點是抓住誰或什么(設(shè)備)發(fā)生了故障。屏障是指用于保護(hù)設(shè)備和提高人一機系統(tǒng)安全性能手段。它也許是實體保護(hù)，也可以是行政管理防范。這些屏障具備防止事件發(fā)生作用，事實上由于這些屏障失效，才導(dǎo)致事件發(fā)生。通過屏障分析，找出安全屏障缺陷或漏洞，從而提出有效改進(jìn)方案?！笆裁窗l(fā)生了故障”指是設(shè)備失誤，不能完畢預(yù)期功能或浮現(xiàn)非預(yù)期狀態(tài)。將這些人因或設(shè)備故障統(tǒng)一定義為“故障”(failure)，放在菱形“令”圖框內(nèi)。在“故障”前面或是跟在這一故障背面發(fā)生動作或存在狀態(tài)稱之為“事情”(Occurrence)，放在正方形“口”圖框內(nèi)。有動作不直接卷入事件某一狀態(tài)(不恰當(dāng)動作)，但是它卻影響著事情，這樣動作稱為“次級事情”(Sub-Occurrence)放在矩形圖框內(nèi)。事件開始狀態(tài)也可當(dāng)作事情放在矩形框內(nèi)，事情后果放在圓形“O”圖框內(nèi)。按順序把初始穩(wěn)定態(tài)—事情—故障—后果置于一條主線(直線)上，次級事情置于主線兩側(cè)。其示意圖如圖4-2所示。圖4-2時間時序圖對于人因事件中人員失誤或不恰當(dāng)動作有也許被故意隱瞞，有也許被無意中遺忘，有也許無關(guān)緊要而不報告。在事件發(fā)生后調(diào)查和資料收集應(yīng)注意其全面性。對收集到資料進(jìn)行甄別，對事件發(fā)生有作用動作就是“不恰當(dāng)動作”，亦即故障。人因失誤基本故障模式涉及：不注意細(xì)節(jié)、判斷錯誤、承諾任務(wù)沒有執(zhí)行(完畢)、技能或知識不夠、精神狀態(tài)不適合完畢工作任務(wù)等，每一種故障模式下又可以分為若干個子故障模式。4.3.2中天第五建設(shè)公司人因事故分析運用“人因事故時序描述”辦法對中天第五建設(shè)公司人因事故進(jìn)行分析：設(shè)備因素影響分析施工公司設(shè)備是除人之外，影響安全另一種重要因素，質(zhì)量良好設(shè)備既是生產(chǎn)物質(zhì)基本，又是安全重要保證。影響安全設(shè)備因素重要是指基本設(shè)備和監(jiān)控技術(shù)設(shè)備安全性能，涉及設(shè)計安全性和使用安全性。設(shè)備設(shè)計安全性是指設(shè)備可靠性、可維修性、可操作性以及先進(jìn)性等。這些都是依托人來完畢。設(shè)備可靠性是指設(shè)備在規(guī)定條件下、規(guī)定期間內(nèi)，處在正常工作能力，它可以用可靠度、故障前平均時間、故障率等來衡量。在整個壽命其過程中，設(shè)備故障率可以用于盆曲線表達(dá)。機器設(shè)備在調(diào)節(jié)開始階段，普通具備較高可靠性，而通過一段時間使用、運轉(zhuǎn)后，由于某些物理和化學(xué)因素影響，如磨損、老化等，其可靠性會逐漸減少。且隨著使用時間延長，最后必然會發(fā)生事故。因而，無論從生產(chǎn)上，還是從安全上考慮，均但愿可靠性越高越好，并且，設(shè)備使用人員應(yīng)充分理解設(shè)備可靠性，保證及時修理或更換。設(shè)備可維修性是指設(shè)備易于維修特性，即設(shè)備發(fā)生故障后容易排除故障能力?？删S修性與維修含義不同，維修是指設(shè)備保持和恢復(fù)功能作業(yè)活動，是在使用中設(shè)備發(fā)生故障后，由設(shè)備維修部門采用行動。而可維修性則是設(shè)備固有特性之一?？删S修性好，可使設(shè)備在需要維修時以至少資源在最短時間內(nèi)順利地完畢任務(wù)。施工單位整個系統(tǒng)在長期運營，對設(shè)備可維修性規(guī)定較高，特別但愿維修時間越短越好?？刹僮餍允侵笝C器設(shè)計要便于人進(jìn)行操縱。因而，機器設(shè)備在設(shè)計過程中，要同步考慮人與機器兩方面因素，要著眼于人，貫徹在機。在機器設(shè)計中凡規(guī)定人進(jìn)行操作時，其操作速度規(guī)定低于人反映速度，凡規(guī)定操作者以感官作用下間歇操作，必要留出足夠間隔時間，這樣才干獲得人機設(shè)計綜合最佳效果。設(shè)備使用安全性涉及設(shè)備運營時間，維護(hù)保養(yǎng)狀況等。設(shè)備運營時間越短，即設(shè)備越新，其使用安全性越好；設(shè)備維修保養(yǎng)得越好，其使用安全性也越好。反之，則相反。（2）環(huán)境因素影響分析環(huán)境條件涉及內(nèi)部小環(huán)境和外部大環(huán)境兩某些：①內(nèi)部小環(huán)境對于普通施工公司微觀人─機─環(huán)境系統(tǒng)而言，內(nèi)部環(huán)境普通是指作業(yè)環(huán)境，即作業(yè)場合人為形成環(huán)境條件，涉及周邊空間和一切生產(chǎn)設(shè)施所構(gòu)成人工環(huán)境。然而，一種施工公司生產(chǎn)系統(tǒng)是非常復(fù)雜，它是由系統(tǒng)硬件、系統(tǒng)工作人員、組織機構(gòu)以及社會經(jīng)濟因素等互相作用而構(gòu)成社會─技術(shù)系統(tǒng)。因而，影響安全內(nèi)部環(huán)境絕非僅是環(huán)境，她還涉及通過管理所營造系統(tǒng)內(nèi)部社會環(huán)境，它涉及面很廣，涉及施工單位系統(tǒng)內(nèi)部政治、經(jīng)濟、文化、法律等。②外部大環(huán)境影響施工單位安全外部環(huán)境涉及自然環(huán)境和社會環(huán)境。自然環(huán)境是指自然界提供，人類難以變化生產(chǎn)環(huán)境。有些自然環(huán)境對施工安全影響很大。此外，氣候因素、季節(jié)因素、時間因素等也是不容忽視事故致因。社會環(huán)境涉及社會政治環(huán)境、經(jīng)濟環(huán)境、技術(shù)環(huán)境、管理環(huán)境、法律環(huán)境以及社會風(fēng)氣、家庭環(huán)境等等，她們對施工單位安全均有不同限度影響。（3）人因事故與施工單位人因問題分析在當(dāng)代大規(guī)模復(fù)雜人—機環(huán)境系統(tǒng)中，隨著科技發(fā)展與進(jìn)步，系統(tǒng)軟、硬件可靠性不斷提高，運營環(huán)境得到較大改進(jìn)，由此引起事故比例逐漸下降，但在這一系統(tǒng)中人因誘發(fā)故障和事故比例確呈上升趨勢。盡管學(xué)者、專家對人因事故解釋眾說紛紜，但基本上都以為人因事故重要是由人因失誤而導(dǎo)致。因而，可以以為施工中人因事故，是在生產(chǎn)過程中，由于人因素直接或間接誘發(fā)事故。建筑施工是事故災(zāi)害較嚴(yán)重行業(yè)，盡管近年來隨著新設(shè)備、新技術(shù)不斷投入使用，技術(shù)設(shè)備保安全能力逐漸提高，事故發(fā)生逐年呈下降趨勢，但事故頻發(fā)、特別是危害較大事故發(fā)生局面仍未得到有效遏制。分析其重要誘因，絕大多數(shù)是人為失誤?？傮w來看，導(dǎo)致建筑施工公司人因事故發(fā)生因素有：(1)直接因素直接因素是指直接導(dǎo)致事故發(fā)生因素，又稱一次因素。①人因素：指施工作業(yè)中人不安全行為。如“三違”作業(yè)，重要是指違章操作，違章指揮，違背安全規(guī)章制度。②物因素：指施工單位設(shè)備等物不安全狀態(tài)。物之因此成為施工公司人因事故致因，是由于物質(zhì)固有屬性及其潛在破壞能力存在。③環(huán)境因素：人不安全行為經(jīng)常在事故因素分析中浮現(xiàn)。但是，有時在“粗心大意”背后卻是難以接受環(huán)境條件。在建筑施工公司人因事故分析中，不安全環(huán)境這一客觀因素也必要考慮。（2）間接因素間接因素系指引起人因事故因素因素。事故由直接因素產(chǎn)生，而直接因素又是由間接因素引起。①技術(shù)因素：由于制造、設(shè)計上缺陷，構(gòu)造材料上選取不恰當(dāng)，使用和維修保養(yǎng)不科學(xué)，操作原則制定水平低等，都會導(dǎo)致事故發(fā)生。施工公司千百種機器零件不可避免地會發(fā)生磨損、疲勞、松動脫落等，倘若缺少技術(shù)上嚴(yán)格把關(guān)、維修，將直接危及生產(chǎn)作業(yè)安全。②教誨因素：對職工安全知識和安全技術(shù)教誨，對各部門協(xié)調(diào)作業(yè)過程中危險性以及應(yīng)當(dāng)掌握安全操作辦法強化訓(xùn)練。③身體因素：例如疾病、身體缺陷、疲勞、飲食失調(diào)等，可依照不同狀況，采用相應(yīng)安全對策或者采用職務(wù)變換機制。④精神因素：如精神狀態(tài)不良，涉及思想松懈、沖動、忘卻、煩躁等；屬于性格方面缺陷如固執(zhí)、心胸狹窄、暴躁等；智力缺陷。上述因素均有也許會減少施工單位生產(chǎn)作業(yè)可靠性，危及作業(yè)安全。⑤管理因素：施工公司作業(yè)人因事故發(fā)生根源是管理上缺陷。例如，領(lǐng)導(dǎo)安全責(zé)任心不強，各級安全管理機構(gòu)不健全，安全教誨與培訓(xùn)制度不完善，安全原則不明確，安全對策實行不及時，作業(yè)環(huán)境不良，勞動組織不合理等等，這也有也許導(dǎo)致事故單位人因事故發(fā)生。⑥社會因素：例如學(xué)校對安全知識教誨不夠，國家或政府部門沒有制定健全安全法律政策或者宣傳不夠，社會上對安全結(jié)識不清，基本設(shè)備、技術(shù)水平落后等都制約著施工公司安全生產(chǎn)工作開展。以上因素都是導(dǎo)致建筑施工公司安全事故發(fā)生人因因素。4.4中天第五建設(shè)公司人為失誤影響因素灰色關(guān)聯(lián)分析建筑施工中保證工程質(zhì)量一種重要思路就是減少工程施工中人失誤行為發(fā)生，因此有必要進(jìn)一步分析和研究建筑工程施工中人為失誤影響因素。擬定人為失誤影響因素，然后判斷這些因素重要度，使管理者更能有針對性進(jìn)行管理。老式數(shù)理記錄辦法普通涉及回歸分析或者是專家判斷方式（如層次分析法）來分析，但是這些定量分析實現(xiàn)是以大樣本量為基本。在分析人為失誤影響因素重要度中，人為失誤影響因素可以看作是一種復(fù)雜系統(tǒng)。當(dāng)前，人為失誤致因理論正在發(fā)展，尚未完全成熟，對于分析指標(biāo)當(dāng)中具有諸多己知信息，但是也有不少未知信息或者是未確知信息，因而，可以把人為失誤影響系統(tǒng)看作灰色不擬定系統(tǒng)，這里把灰色理論引入到人為失誤影響因素量化分析中。4.4.1運用灰色關(guān)聯(lián)分析人因事故辦法4.4.1.1人為失誤影響因素擬定在擬定建筑施工過程中人為失誤影響因素之前，從人為失誤事件出發(fā)，特別需要注重如下幾點分析：任務(wù)分析建筑工程每項工作都涉及不同任務(wù)或子任務(wù)，這些任務(wù)也是由不同員工單獨或協(xié)作完畢。因而，在尋找人為失誤因素之前，有必要對任務(wù)進(jìn)行分析，擬定人為失誤事件屬于什么類型，擬定有關(guān)人員與任務(wù)之間關(guān)系，擬定人為失誤分析深度。也同步擬定任務(wù)目的是什么，完畢任務(wù)目的所需資源均有哪些。（2）情境環(huán)境分析人為失誤事件發(fā)生情境環(huán)境是不斷變化，操作者狀態(tài)也是動態(tài)可變，這就需要特別考慮情境環(huán)境，在分析時重要是針對給定任務(wù)來進(jìn)行，收集情境環(huán)境信息可以得到如下信息：系統(tǒng)運營狀態(tài)、操作者狀態(tài)、外部環(huán)境條件、任務(wù)完畢所需時間等條件。（3）人員認(rèn)知功能分析對于給定任務(wù)，人員發(fā)生認(rèn)知模式不盡相似，這里所涉及到認(rèn)知領(lǐng)域也不一。人員在完畢任務(wù)過程中都會產(chǎn)出一定認(rèn)知流。對人員認(rèn)知功能分析重要是收集那些人員對完畢給定任務(wù)時發(fā)生微觀認(rèn)知功能信息。在分析中選取模型是Honngael簡樸認(rèn)知模型，這里重要涉及四個方面認(rèn)知領(lǐng)域，涉及感知、注意、記憶和解釋及決策制定和籌劃，結(jié)合與有關(guān)人員訪談記錄，在進(jìn)行人員認(rèn)知功能分析時，可以得出許多信息，涉及人員認(rèn)知領(lǐng)域、認(rèn)知模式等等。這樣就有利尋找人為失誤因素，也為后來制定對策提供便利。通過對施工中人為失誤信息進(jìn)行分析，最后經(jīng)專家（項目部及監(jiān)理部工程師等人）判斷篩選出施工中與人為失誤行為密切有關(guān)三大因素：個人因素、技術(shù)因素和組織因素。進(jìn)一步可以細(xì)分為8個因素：個性因素、人機界面、規(guī)程與工藝方案、培訓(xùn)因素、工作環(huán)境、工作負(fù)荷、員工協(xié)作和組織管理。如圖4-3。圖4-3建筑施工單位人為失誤因素圖（1）個人因素：重要指人員在結(jié)識過程、情感過程、行為輸出過程中體現(xiàn)個性。每個人都具備獨立特質(zhì)，這些特質(zhì)可大體從生理、心理思想、知識經(jīng)驗等方面表述。不同人格特性也體現(xiàn)著不同工作狀態(tài)，也存在著易發(fā)生失誤行為個性。（2）技術(shù)因素：重要涉及人機界面因素和規(guī)程與工藝方案因素。人機界面因素這里是指廣義上人操作各種機器界面。機器操作難易程度，界面與否易讓操作者產(chǎn)生失誤，都影響著最后質(zhì)量。規(guī)程與工藝方案：一系列操作程序叫做規(guī)程。適當(dāng)規(guī)程可以減少操作員出錯。工藝方案是一種技術(shù)指引性文獻(xiàn)，用來針對詳細(xì)工程生產(chǎn)活動，體現(xiàn)出各工序操作辦法和核心環(huán)節(jié)，并對核心部位進(jìn)行詳細(xì)解釋。規(guī)程與方案設(shè)計好壞重要看它與否在技術(shù)上精確而又通俗易懂。它可用可操作性來描述。（3）組織因素：重要涉及如下五個方面。1）培訓(xùn)因素：培訓(xùn)指有籌劃有組織給她人傳授專業(yè)知識，提高操作員技能。為了減少人為失誤發(fā)生，對操作者進(jìn)行有針對性訓(xùn)練是由必要。操作員通過一定期間培訓(xùn)，其技能純熟性和知識水平都會有所提高。培訓(xùn)可以提高人們對系統(tǒng)結(jié)識，有助于發(fā)揮人在工作中積極作用。2）工作環(huán)境：指在生產(chǎn)活動中，周邊光亮、溫度、風(fēng)速以及活動場地布局等等。不良環(huán)境極易引起人員各種生理機能下降，如身體易疲勞、視覺聽力遲鈍等；生產(chǎn)區(qū)域混亂也易減少人心情，誘發(fā)人為失誤。3）工作負(fù)荷：工作負(fù)荷普通體當(dāng)前任務(wù)復(fù)雜限度及任務(wù)量。普通狀況下，過重工作負(fù)荷極易導(dǎo)致人員疲勞和厭倦，進(jìn)而產(chǎn)生失誤。4）員工協(xié)作質(zhì)量：涉及工作人員之間信息交流精確性，也涉及員工之間合伙意識。良好協(xié)作有助于減少失誤。5）組織管理因素：組織管理涉及獎懲制度、勉勵制度、監(jiān)管制度及公司文化等內(nèi)容。好組織管理可以讓員工發(fā)揮各自特長，產(chǎn)生最大效益。如果組織管理功能沒發(fā)揮效用，就易導(dǎo)致組織成員之間目的不一致、指揮者與施工人員難以配合，導(dǎo)致工序銜接浮現(xiàn)問題。這些往往是導(dǎo)致人為失誤重要因素。因而，組織管理有著決定作用。4.4.1.2數(shù)據(jù)收集在收集建筑工程施工中人為失誤數(shù)據(jù)之前，應(yīng)擬定現(xiàn)場收集數(shù)據(jù)原則，即人為失誤影響因素辨識原則：（l）如果在記錄人為失誤因素時浮現(xiàn)了兩個以上因素，則要考慮各因素重要度，排除那些處在極次要因素；（2）如果失誤完全是個人責(zé)任，則在辨別人為失誤因素時就把它定為個人因素，而與技術(shù)因素和組織因素?zé)o關(guān)；（3）如果失誤是從管理層命令開始發(fā)展，則把人為失誤因素辨別為組織因素；（4）如果人員在操作過程中因操作不純熟而導(dǎo)致失誤，則同步考慮個人和組織因素。建筑工程施工現(xiàn)場收集人為失誤數(shù)據(jù)是進(jìn)行人誤因素分析及進(jìn)行人可靠性評價前提和基本，因此數(shù)據(jù)自身質(zhì)量對分析成果影響很大。從記錄觀點看，在條件容許狀況下，數(shù)據(jù)收集基本規(guī)定是收集盡量多數(shù)據(jù)，對施工過程中人為失誤數(shù)據(jù)重要是通過問卷調(diào)查方式獲得，同步涉及工程事故分析及解決報告、人為失誤事件報告。人為失誤數(shù)據(jù)收集也是進(jìn)行人可靠性研究基本，由于不同人發(fā)生人為失誤數(shù)據(jù)有一定差別，雖然是同一種人，她在不同場合、不同步間發(fā)生人為失誤數(shù)據(jù)差別也很大。此外，人為失誤事件發(fā)生后才記錄有關(guān)數(shù)據(jù)，因此，較難收集到較真實數(shù)據(jù)。在工程施工過程中，人為失誤事件往往體現(xiàn)為：技術(shù)人員計算出錯、記錄浮現(xiàn)筆誤、技術(shù)人員和工人之間信息溝通失誤、施工辦法不當(dāng)?shù)鹊?。?shù)據(jù)采集可以通過如下操作過程來實現(xiàn)：（1）擬定數(shù)據(jù)采集目本文數(shù)據(jù)采集目是分析和評價建筑工程人為失誤影響因素。為防止與減少人為失誤提供根據(jù)。因而，要采集數(shù)據(jù)是針對那些導(dǎo)致工程質(zhì)量浮現(xiàn)問題人失誤行為事件。（2）辨識數(shù)據(jù)源數(shù)據(jù)源記錄必要要精確無誤。對資料分析和對人員調(diào)查成果表白，事件調(diào)查報告、安全事件報告等可以作為重要數(shù)據(jù)源。（3）數(shù)據(jù)采集人員擬定數(shù)據(jù)采集人員必要熟悉建筑施工構(gòu)造、具備一定操作經(jīng)驗和責(zé)任心。在采集工作前最佳進(jìn)行全面培訓(xùn)，熟悉數(shù)據(jù)采集規(guī)定和特點以勝任數(shù)據(jù)采集工作。（4）制定數(shù)據(jù)采集規(guī)范化表格現(xiàn)場人為失誤數(shù)據(jù)采集可以用下表組織起來。它規(guī)定回答幾種方面問題：1）人-機界面失誤起因，2）規(guī)程失誤起因3）周邊環(huán)境失誤起因4）工作條件失誤起因5）培訓(xùn)方案上缺陷6）信息交流失誤7）監(jiān)管上失誤等等。表4-1人誤數(shù)據(jù)采集需要調(diào)查問題表（5）數(shù)據(jù)采集與整頓以數(shù)據(jù)采集表為基本，針對有關(guān)數(shù)據(jù)源，進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，并錄入數(shù)據(jù)采集表中。數(shù)據(jù)整頓與分類是數(shù)據(jù)采集工作一項重要內(nèi)容，目是擬定各種人為失誤類型，并匯總成人誤數(shù)據(jù)采集報告。數(shù)據(jù)采集起來后，對各種人為失誤事件進(jìn)行歸類與整頓，在這項工作進(jìn)行中如果發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)采集某些問題，應(yīng)及時糾正使其完善。4.4.2人為失誤影響因素灰色關(guān)聯(lián)分析中天第五建設(shè)公司施近三年發(fā)生人為失誤事件材料：共272件，其中135件，年83件，年54件，參照施工中人為失誤因素圖（圖4.3），并依照人為失誤影響因素辨識原則，分析出每個事件中每個人為失誤所相應(yīng)一種根因素，把記錄成果匯總為下表4-2。表4-2某單位近3年發(fā)生人為失誤影響因素登記表（1）人為失誤與主因素之間關(guān)聯(lián)計算分析以質(zhì)量問題中人為失誤數(shù)Y0為參照序列，比較序列為第一層主因素：個人因素X1、技術(shù)因素X2、組織因素X3，則：參照序列：Y0=(Y0(1),Y0(2),Y0(3))=(135，83，54)；比較序列：X1=(X1(1)，X1(2)，X1(3))=(9,8,8)；X2=(X2(1)，X2(2)，X2(3))=(17，9,7)；X3=(X3(1)，X3(2)，X3(3))=(109，66,39)；各序列初值像解決得到：Y0=Y＇0/y(1)=(1，0.6774,0.4516)；X＇1=X＇１/x(1)=(1，0.8890,0.889)；X＇２=X＇２/x(1)=(1，0.5000,0.375)；X＇3=X＇3/x(1)=(1，0.5904,0.333)；由關(guān)聯(lián)度計算公式計算各序列絕對差序列△i(k)、一級最小差序m’=min△i(k)、一級最大差序列M’=max△i(k)，二級最小差序列m和二級最大差序列M，計算成果見下表：表4-3各差序列計算成果表取λi=0.5，用關(guān)聯(lián)系數(shù)公式分別求得：ξ01=(1,0.5083,0.3333)；ξ02=(1，0.5521,0.7406)；ξ03=(1,0.7154,0.6484)；由關(guān)聯(lián)度計算公式可算出關(guān)聯(lián)度分別為：r01=0.6139，r02=0.7642，r03=0.7879則它們關(guān)聯(lián)序為：r03>r02>r01。因此，從計算得出關(guān)聯(lián)序可以看出：影響人為失誤主因素關(guān)聯(lián)排序為組織因素、技術(shù)因素、個人因素。（2）人為失誤與子因素之間關(guān)聯(lián)計算分析以人為失誤數(shù)Y0為參照序列，以個人因素X11、人機界面質(zhì)量及操作支持X21、規(guī)程/工藝方案X22、培訓(xùn)因素X31、工作環(huán)境X32、工作負(fù)荷X33、員工協(xié)作X34、組織管理X35等子因素作為比較序列。同理，各序列X11、X21、X22、X31、X32、X33、X34、X35經(jīng)初值像解決，通過計算得出它們與Y0關(guān)聯(lián)度為：r(Y0，X11)=0.6848，r(Y0，X11)r(Y0，X21)=0.6697，r(Y0，X22)=0.5709,r(Y0，X31)=0.8925，r(Y0，X32)=0.7071，r(Y0，X33)=0.8129,r(Y0，X34)=0.7171，r(Y0，X35)=0.9401;則它們關(guān)聯(lián)序排列為：r(Y0，X35)>r(Y0，X31)>r(Y0，X33)>r(Y0，X34)>r(Y0，X32)>r(Y0，X11)>r(Y0，X11)>r(Y0，X22).因此，子因素層對人為失誤所產(chǎn)生影響中，組織管理因素、培訓(xùn)因素、工作負(fù)荷三個因素影響較大；另一方面是員工協(xié)作、工作環(huán)境；關(guān)聯(lián)度比較小因素是個人因素、人機界面、規(guī)程與工藝方案。（3）主因素與各子因素關(guān)聯(lián)計算與分析主因素和其各子因素之間也存在復(fù)雜互有關(guān)系。這里，以組織因X3為參照序列，以相應(yīng)子因素為比較序列，即培訓(xùn)因素X31、工作環(huán)境X32、工作負(fù)荷X33、員工協(xié)作X34、組織管理X35。參照以上計算過程，則通過計算得出各關(guān)聯(lián)度為：r(X3,X31)=0.8858,r(X3,X32)=0.6249,r(X3,X33)=0.7503,r(X3,X34)=0.6419,r(X3,X35)=07883則關(guān)聯(lián)序排列為：r(X3,X31)>r(X3,X35)>r(X3,X33)>r(X3,X34)>r(X3,X32)由關(guān)聯(lián)序可知：培訓(xùn)因素與組織因素關(guān)聯(lián)最密切，是重要影響因素，另一方面是組織管理因素等等。（4）同一層次中各子因素之間關(guān)聯(lián)計算與分析處在相似層次人為失誤影響因素，它們彼此也產(chǎn)生復(fù)雜互相作用，存在互相影響關(guān)系。因此，通過度析各影響因素之間關(guān)聯(lián)，在控制一種因素時，可以同步考慮控制與之有關(guān)因素，更能提高控制人為失誤效果。通過將同一層次影響因素序列互選為參照序列，可以計算出各因素間關(guān)聯(lián)限度。選用組織管理因素X35為參照列，分析培訓(xùn)因素X31、工作環(huán)境X32、工作負(fù)荷X33、員工協(xié)作X34等因素對其影響關(guān)系。把它們作為比較列，同理計算各關(guān)聯(lián)度：r(X35,X31)=0.8770，r(X35,X32)=0.5907,r(X35,X33)=0.6943，r(X35,X34)=0.6023。則關(guān)聯(lián)序為：r(X35,X31)>r(X35,X33)>r(X35,X34)>r(X35,X32).由關(guān)聯(lián)序可知，培訓(xùn)因素對組織管理因素影響最大，另一方面是工作負(fù)荷和員工協(xié)作因素等。通過以上人為失誤與各影響因素灰色關(guān)聯(lián)分析，可以得出：組織管理因素、培訓(xùn)因素、員工協(xié)作等因素是影響人為失誤重要因素。施工管理者可依照各因素互相影響限度，采用相相應(yīng)控制辦法，控制人為失誤。