傳染性非典型肺炎培訓課件

傳染性非典型肺炎

SARSSevereAcuteRespiratorySyndromes概述

肺炎（pneumonia）是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥，病因以感染為最常見，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等；其他尚可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。分類舉例細菌性肺炎需氧革蘭染色陽性球菌：如肺炎鏈球菌（肺炎球菌）、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌等需氧革蘭染色陰性球菌：如肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌屬、大腸埃希菌、變形桿菌等厭氧桿菌：如棒狀桿菌、梭狀桿菌等病毒肺炎腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、禽流感病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、副漓以感病毒、漢坦病毒肺綜合征、HendraandNipah病毒、冠狀病毒、Metapeumovirus支原體肺炎肺炎支原體引起的肺炎衣原體肺炎肺炎衣原體、鸚鵡熱衣原體真菌性肺炎白色念球菌、曲菌、放線菌等其他病原體所致肺炎立克次體（如Q熱立克次體）、弓形體（如鼠弓形體）、原蟲（如卡氏肺孢子蟲）、寄生蟲（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）、軍團菌等。

感染性肺炎病因分類引起肺炎的病原體較多，因此肺炎病原學診斷仍然存在不少困難，耗費時間，且所費代價很高。在美國有約半數(shù)以上的臨床肺炎病例查不到病原體。細菌性肺炎是最常見的肺炎，約占肺炎熱的80%。由于社會人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升，雖然肺炎的發(fā)病率有一定下降，但其病原構成正在發(fā)生變化，肺炎仍然是威脅當今社會人群健康的重要疾病。我國肺炎在各種致死病因中占第5位，WHO統(tǒng)計全球人口死因，急性呼吸道感染高居第2位。

典型肺炎（Typicalpneumonia）主要為由細菌引起的大葉性肺炎或支氣管肺炎。臨床上曾使用“非典型肺炎”泛指細菌以外病原體所致肺炎，指一組具有類似肺炎臨床表現(xiàn)胸部X線特征和對抗生素治療有反應的肺炎，非典型肺炎的病原體主要包括肺炎支原體、肺炎衣原體、鸚鵡熱衣原體、軍團菌和貝氏立克次體（引起Q熱肺炎）、病毒或其他不明原因引起肺炎的病原體。本所指的傳染性非典型肺炎（簡稱為非典型肺炎，AP）是指2002年11月起，我國局部地區(qū)發(fā)生的、至今原因不明的、主要以近距離空氣飛沫和密切接觸傳播為主的呼吸道傳染病，臨床主要表現(xiàn)為肺炎，在家庭和醫(yī)院有顯著的聚集現(xiàn)象。該類“非典型肺炎”與已知的由肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌及常見的呼吸道病毒所致的非典型肺炎不同，其傳染性強，病情較重、進展快、危害大。目前已在世界近20個國家的地區(qū)出現(xiàn)類似的非典型肺為（WHO稱為SevereAcuteRespiratorySyndromes，SARS，嚴重急性呼吸道綜合征）病例.傳染性非典型肺炎為一種傳染行強的呼吸系統(tǒng)疾病，世界衛(wèi)生組織（WHO）認為它是一種冠狀病毒亞型變種引起，并將傳染性非典型肺炎稱為嚴重急性呼吸道綜合征（SevereAcuteRespiratorySyndromes）SARS。SARS概念圖肺炎非典SARSSARS國內(nèi)外流行概況

地區(qū)發(fā)病醫(yī)護病例死亡當?shù)貍鞑V東119530943是廣西1103輸入、無續(xù)發(fā)北京1653輸入，并引起醫(yī)護病例湖南601輸入、無續(xù)發(fā)山西1440輸入，并引起醫(yī)護病例四川401輸入、無續(xù)發(fā)上海100輸入、無續(xù)發(fā)總計124731851

截止到2003年4月5日，WHO網(wǎng)站公布：全球共有18個國家報告SARS病例2416例，死亡89例（見表2）國家累計病例數(shù)死亡數(shù)有無本地傳播澳大利亞比利時巴西加拿大中國大陸中國香港特別行政區(qū)中國臺灣法國德國意大利馬來西亞愛爾蘭共和國羅馬尼亞新加坡西班牙瑞士泰國英國美國越南總計11174122080017353111101117410559241600074920*0000100600200489沒有沒有沒有是是是是沒有沒有沒有沒有沒有沒有是沒有沒有沒有沒有待確定是

地區(qū)發(fā)病人數(shù)

其中醫(yī)務人員

疑似病例死亡人數(shù)出院人數(shù)新增累計新增累計新增合計新增累計新增累計廣東1413445337288314991146北京10569327126136782735955山西16157045198707013內(nèi)蒙古3361525800600廣西11500120308四川08004100203吉林０72２02０0０0河南0600010000湖南0600020105寧夏０5０0１２1１０0天津2700350200福建0300000001浙江0300000000上海02004100000甘肅0200020000陜西０200３７０0０0遼寧0100000000山東0100000000湖北0111770000河北6611450000新疆0000010000重慶0000010000江蘇0000010000貴州0000010000江西0000110000安徽0000110000總計14723053751723710939106181231

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全國非典型肺炎疫情統(tǒng)計表（截止4月22日晚8時）

2003-04-2317:41:02全國非典型肺炎疫情統(tǒng)計表（截止4月22日晚8時）

附件相關文檔

WHO關于SARS病例的定義與我國關于非典型肺炎病例的定義沒有原則性的差別，因此，WHO把中國報告的非典型肺炎數(shù)據(jù)統(tǒng)計在SARS累計報告病例數(shù)中。但到目前為止，尚沒有充分的實驗室證據(jù)表明我國的非典型肺炎與其他國家或地區(qū)的SARS是相同的病原體引起的，有可能是不同的病原體引起或者同一病原發(fā)生變異。流行病學三環(huán)節(jié)

傳染源傳播途徑易感人群

本病來源尚未明確。

(1)非典型肺炎患者

(2)病原攜帶者(隱性感染者)(3)其他傳染源1.傳染源(2)病原攜帶者(隱性感染者)共同暴露于傳染性非典型肺炎病例后，部分人不發(fā)病。理論上應存在隱性感染，但隱性感染的比例尚不清楚。隱性感染者在非典型肺炎傳播中的流行病學有待進一步研究。(3)其他傳染源流行病學調(diào)查初步顯示：廣東省部分城市的首發(fā)病例為廚師或市場采購人員，以及少數(shù)聚集性病例中的“首例”、一定數(shù)量的散發(fā)病例沒有同類病例密切接觸史，由此推測本病可能存在其他傳染來源，其中可能為動物源性傳染病。但具體不詳。2.傳播途徑

以近距離飛沫傳播為主，也存在通過接觸呼吸道分泌物傳播的途徑?？杀晃廴镜氖?、玩具等經(jīng)口鼻而傳播。密切接觸是指：治療或護理、探視病例；與病例共同生活；直接接觸病例的呼吸道物或體液。醫(yī)院內(nèi)傳播模式主要有：

①醫(yī)務人員通過直接醫(yī)療、護理病人被感染，其中以口腔檢查、氣管插管等操作時容易感染。②通過探視、護理病人被感染。③因與非典型肺炎病人合住同一病房被感染。④個別醫(yī)護人員無明確接觸史而發(fā)病。傳播范圍與病房環(huán)境、醫(yī)療經(jīng)過、患者病情、暴露時間、醫(yī)護或探訪人員個人防護等因素關系密切。病房環(huán)境通風不良、患者病情危重、經(jīng)過吸痰或氣管插管槍救、醫(yī)護或探訪人員個人防護不當使感染危險性增加。3.易感人群

人群普遍易感。醫(yī)護人員在治療、護理非典型肺炎病例時，不得不近距離接觸，成為本病的高危人群。病例的密切接觸者也是本病的危險人群。臨床診治

臨床表現(xiàn)

該病的潛伏期一般為2—12天，多數(shù)病人在4天左右發(fā)病。起病急，以發(fā)熱(體溫高于38℃)為首發(fā)癥狀，多為高熱，并持續(xù)1-2周以上，偶有畏寒；呼吸道癥狀體征不明顯，可有咳嗽，多為干咳、少痰，偶有血絲痰，常無上呼吸道感染的卡他癥狀；可伴有頭痛、關節(jié)酸痛、全身酸痛、乏力、胸痛、腹瀉等。嚴重者了現(xiàn)呼吸加速，氣促，或進展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。肺部體征不明顯，部分病人可聞少許干、濕羅音，或有肺實變體征。廣東省96例非典型肺炎臨床表現(xiàn)

實驗室檢查

1.外周血象：早期白細胞總數(shù)不升高，或降低，中性粒細胞可增多。晚期合并細菌性感染時，白細胞總數(shù)可升高。部分病人血小板可減少。多數(shù)重癥病人白細胞總數(shù)減少，CD4淋巴細胞減少。2.血生化及電解質(zhì)：多數(shù)病人出現(xiàn)肝功能異常，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)升高。少數(shù)病人血清白蛋白降低。腎功能及血清電解質(zhì)大都正常。3.血氣分析：部分病人出現(xiàn)低氧血癥和呼吸性堿中毒改變，重者出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭。4.細菌培養(yǎng)：繼發(fā)細菌感染時痰及血培養(yǎng)可陽性。5.病原學和血清學檢查：采集病人咽拭子及雙份血清送省級疾控機構進行相關病原學、血清學檢查。

病理

非典型肺炎死亡病例可見肺實變、淤血、充血、片狀及灶性出血；支氣管、細支氣管炎癥改變，氣管上皮損傷、壞死、脫落、管腔內(nèi)可見壞死物、脫落上皮細胞和炎癥細胞；彌漫性全小葉性、間質(zhì)性肺炎，透明膜形成，肺泡腔及間隔散在或小灶性淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤；間質(zhì)可見單核、多核巨噬細胞浸潤。胸部X線或CT檢查

胸部X線或CT檢查肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網(wǎng)狀樣改變，部分病人進展迅速，呈大片狀陰影；常為多葉或雙側改變，陰影吸收消散較慢。病人肺部陰影與癥狀體征可不一致。若檢查結果陰性，1-2天后應予復查。診斷及鑒別診斷

根據(jù)病例的流行病學資料、癥狀與體征、實驗室檢驗、肺部影像學檢查綜合判斷進行臨床診斷，1.流行病學史

2.癥狀與體征有發(fā)熱(＞38℃)和下列一項或一項以上咳嗽、呼吸加速、氣促、呼吸窘迫綜合征、肺部羅音、肺實變體征。3.實驗室檢查

早期血WBC計數(shù)不升高，或降低。4.肺部影像學檢查

肺部不同程度的片狀、班片狀浸潤性陰影或呈網(wǎng)狀樣改變5.抗菌藥物治療無明顯效果。

病例分類疑似病例診斷標準：1.1＋2＋3或1.2＋2＋4或2+3+4條。臨床診斷病例標準：1.1＋2＋4條及以上，或1.2＋2＋4＋5條，1.2+2+3+4條。醫(yī)學觀察診斷標準：1.2+2+3條。確診病例：臨床診斷病例＋病原學或血清學證據(jù)符合醫(yī)學觀察標準的病人，如條件允許應在指定地點接受隔離觀察；也可允許在家中隔離觀察。在家中隔離觀察時應注意通風，避免與家人的密切接觸，并由疾控部門進行醫(yī)學觀察，每天測體溫。觀察中病人病情符合疑似或臨床診斷病例標準時要立即由專門的交通工具轉往集中收治傳染性非典型肺炎和疑似病人的醫(yī)院進行隔離治療。備注：a密切接觸是指治療護理或探視非典型肺炎病例，與病例曾居住在一起(包括住院)或直接接觸過病例的呼吸道物和體液。b非典型肺炎流行區(qū)是指有原發(fā)非典型肺炎病例并造成傳播的地區(qū)，不包括已明確為輸入性病例并由該輸入性病例造成一定傳播的地區(qū)。c病人可伴有頭痛、關節(jié)酸痛、全身酸痛、乏力、胸、腹瀉。鑒別診斷在臨床隨訪過程中，注意排除上感、流感、細菌性或真菌性肺炎、愛滋病合并肺部感染、軍團病、肺結核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤、肺血管炎等臨床表現(xiàn)類似的肺部疾患。非典型肺炎重癥病例診斷標準

符合下列標準的其中1條可診斷為非典型肺炎的重癥病例：1.多葉病變且病變范圍超過1/3或X線胸片48小時內(nèi)病灶進展＞50%；2.呼吸困難，呼吸頻率＞30次/分；3.低氧血癥，吸氧3-5升/分條件下，經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)＜93%，動脈血氧分壓＜70mmHg；或已可診為ALI或ARDS。4.出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合癥(MODS)5.具有嚴重基礎性疾病或合并其他感染或年齡》50歲。非典型肺炎推薦的治療方案監(jiān)測病情變化。多數(shù)病人在發(fā)病后14天內(nèi)都可能屬于進展期，必須密切觀察病情變化，監(jiān)測癥狀、體溫、呼吸頻率、SpO2或PO2、血氣、血象、胸片（早期復查間隔時間不超過2-3天），心、肝、腎功能等。

非典型肺炎推薦的治療方案1.一般性治療：臥床休息，避免用力勞累和劇烈咳嗽。(復方桔梗片、可待因)2.對癥治療：為本病重要治療手段。(1)發(fā)熱超過38.5℃者，全身酸痛明顯者可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴等物理溫措施。(2)咳嗽、咳痰者給予鎮(zhèn)咳、祛痰等。(3)有心、肝、腎等器官功能損害，應該作相應的處理，(4)氣促明顯、輕度低氧血癥者應及早給予持續(xù)鼻導管吸氧。(5)腹瀉病人注意補液及糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。(6)白細胞減少明顯做相應處理。3.預防和治療繼發(fā)細菌感染：根據(jù)臨床情況可使用大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類及其他。4.抗病毒治療利巴韋林：負荷量為2g靜脈注射，然后1g每6小時1次，連續(xù)4天；再用0.5g每8小時1次，連續(xù)6天。根據(jù)病人情況亦可采用口服治療。亦可選用干擾素，300萬U，連用5-10天。

還有專家認為，利巴韋林對SARS患者體內(nèi)的冠狀病毒可能需要研究證實。

目前認為的禁忌證主要有：血紅蛋白病、孕婦及其丈夫、哺乳婦女；利巴韋林過敏者。

6.其主要副作用：

a溶血性貧血（一般發(fā)生在治療的前2周內(nèi)出現(xiàn)）。

b可能會導致冠狀動脈性疾病惡化，對合并冠狀動脈疾病患者，使用利巴韋林時最好請心臟科專家會診。

c肺炎、血清膽紅素、白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、谷草轉氨酶升高。

d精神失常：包括失眠、抑郁或興奮（有報導同時使用利巴韋林和干擾素的患者中，有出現(xiàn)自殺行為者）。

e皮疹

f動物研究發(fā)現(xiàn)有致畸和突變作用。

g霧化吸入利巴韋林會導致支氣管痙攣和結膜炎，但停藥后數(shù)小時通常就消失。

5.糖皮質(zhì)激素的應用糖皮質(zhì)激素明確的兩面性，使它在臨床使用中成為一把雙刃劍

.已有病例顯示由于過早使用激素導致肺內(nèi)病灶延遲出現(xiàn)，而延遲出現(xiàn)的病例中又有相當數(shù)量的病例表現(xiàn)為重癥；最新糖皮質(zhì)激素使用專家意見是：

1、對疑似診斷者不應使用糖皮質(zhì)激素。

2、對非重癥SARS病例，不建議使用糖皮質(zhì)激素。

3、糖皮質(zhì)激素應用指征主要為：

①有嚴重中毒癥狀，高熱3日不退；

②48小時內(nèi)肺部陰影進展超過50%；

③急性肺損傷（ALI）或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

4、應特別注意糖皮質(zhì)激素的不良反應，如消化道出血、高血糖、高血壓、繼發(fā)性細菌或真菌感染、結核感染加重、精神癥狀，等。

5、應用大劑量糖皮質(zhì)激素時間不宜過長。

6、兒童慎用糖皮質(zhì)激素。

6.免疫治療重癥病人可使用自己康復非典型肺炎病人的血清進行治療；亦可使用免疫增強藥物如胸腺肽和免疫球蛋白治療。7.中藥輔助治療治則為：溫病、衛(wèi)、氣、營、血和三焦辨證論治。8.密切觀察病情變化(多數(shù)病人在發(fā)病后14天內(nèi)都可能屬于進展期)。定期復查胸片(早期復查間隔時間不超過3天)、心、肝、腎功能等。每天測SpO2。9.重癥病人的處理：(1)加強監(jiān)護(2)使用無創(chuàng)正壓通氣，模式可用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)的方法，常用的壓力水平為4-10cmH2O；或用壓力支持通氣(PSV)＋呼吸末正壓通氣(PEEP)，PEEP一般4-10cmH2O,PS一般10-20cmH2O；應持續(xù)應用(包括睡眠時間)，暫停時間不超過30分鐘，直到病情緩解。(3)對使用無創(chuàng)通氣治療后