頸動脈疾病超聲診斷

關(guān)于頸動脈疾病超聲診斷第一節(jié)頸動脈及椎動脈解剖概要第2頁,共89頁，2024年2月25日，星期天頸動脈及椎動脈解剖變異第3頁,共89頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)、外動脈旁路血供

嚴(yán)重頸動脈狹窄或閉塞時(shí)，顱內(nèi)動脈及顱外動脈可有交通支形成，重要的旁路血管有三種：

1、顱內(nèi)大動脈交通（willis環(huán)）

2、顱內(nèi)外交通

3、顱內(nèi)小動脈交通。第4頁,共89頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)大動脈交通第5頁,共89頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)外動脈交通第6頁,共89頁，2024年2月25日，星期天頸深靜脈解剖概要第7頁,共89頁，2024年2月25日，星期天頸淺靜脈解剖概要第8頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)檢查方法及正常圖像儀器條件:

目前美國對血管超聲檢查超聲儀器配置要求如下：①高頻探頭，適合檢查淺表血管。②彩色多普勒。③脈沖多普勒功能，并可以測量血流量。④頻譜分析功能。

第9頁,共89頁，2024年2月25日，星期天探頭選擇1、首選：血管超聲專用探頭，頻率在4

9HMz。2、特殊性況：可選用腹部凸陣探頭。3、特殊部位：可心臟相探陣探頭，如無名動脈、頸動脈及鎖骨下動脈起始段等。第10頁,共89頁，2024年2月25日，星期天體位國內(nèi)推薦方法是頸及肩部不放置枕頭，頸部肌肉更放松。第11頁,共89頁，2024年2月25日，星期天檢查前準(zhǔn)備一般無特殊準(zhǔn)備，但注意詢問病史，了解有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、肢體功能是否正常，頸部聽診是否有雜音及雙上肢動脈血壓是否相差較大等，這些病史對疾病診斷有一定幫助。第12頁,共89頁，2024年2月25日，星期天檢查方法有技巧第13頁,共89頁，2024年2月25日，星期天1、二維切面：縱切面及橫切面掃查。觀察：管壁、內(nèi)膜及管腔、斑塊等，推薦橫斷面測量斑塊。2、CDFI：偏轉(zhuǎn)技術(shù)、彩色血流充盈情況，有無充盈缺損、色彩混疊等異?，F(xiàn)象.3、脈沖多普勒：取樣時(shí)聲束與血流夾角要<60

，測

PSV、EDV、PSVICA/PSVCCA

觀察內(nèi)容

第14頁,共89頁，2024年2月25日，星期天正常頸動脈二維圖像第15頁,共89頁，2024年2月25日，星期天頸總動脈內(nèi)徑6.0～8.5mm,平均7.0mm;頸內(nèi)動脈內(nèi)徑4.9～6.8mm,平均5.6mm;頸外動脈內(nèi)徑3.9～5.2mm,平均4.5mm。三者管徑比較：頸總>頸內(nèi)>頸外

正常頸動脈管徑測值第16頁,共89頁，2024年2月25日，星期天頸動脈內(nèi)中膜厚度測量1、測量部位：頸總動脈壺腹部膨大前0.5

1.0cm處測量2、推薦切面：血管橫斷面，但縱切面也常用。3、測量方法：單點(diǎn)測量、多點(diǎn)測量取平均值。4、正常值：<0.9mm為正常值；也有

1.0mm為正常值。第17頁,共89頁，2024年2月25日，星期天正常頸動脈彩色血流及頻譜CCAICAECA第18頁,共89頁，2024年2月25日，星期天正常人頸總、頸內(nèi)、頸外動脈頻血流參數(shù)測值PSV(cm/s)EDV(cm/s)RI頸總動脈91.3

20.727.1

6.40.7

0.05頸內(nèi)動脈67.7

14.327.3

6.40.59

0.06頸外動脈70.9

16.118.1

5.10.74

0.09第19頁,共89頁，2024年2月25日，星期天頸內(nèi)動脈與頸外動脈鑒別診斷見表

鑒別指標(biāo)頸外動脈頸內(nèi)動脈解剖位置位于前內(nèi)側(cè)位于后外側(cè)朝向朝向頜面部朝向乳突起始部內(nèi)徑隊(duì)一般較小一般較大頸部有無分叉有無多功能普勒頻繁譜特征高阻低阻顳淺動脈敲擊試驗(yàn)波形鋸齒樣震蕩元第20頁,共89頁，2024年2月25日，星期天顳淺動脈敲擊試驗(yàn)第21頁,共89頁，2024年2月25日，星期天正常椎動脈二、彩色及血流頻譜第22頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)頸動脈粥樣硬化斑塊超聲評價(jià)好發(fā)部位1、歐美國家50歲以上頸動脈小斑塊非常常見。2、在80-100歲男性發(fā)病率高達(dá)80%以上。3、好發(fā)于頸總動脈分叉至頸內(nèi)、外動脈起始段2cm內(nèi)4、頸動脈竇側(cè)壁是最好發(fā)部位，很少單獨(dú)發(fā)生于ICA遠(yuǎn)段。第24頁,共89頁，2024年2月25日，星期天斑塊測量1、斑塊測量主要測斑塊的厚度和長度，同時(shí)描述斑塊形態(tài)。2、斑塊厚度選橫斷面測量（推薦）。3、斑塊長度（累及范圍）選縱切面測量。4、斑塊嚴(yán)重程度：測量斑塊最大厚度，計(jì)算管腔狹窄程度。5、多數(shù)歐美血管超聲實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)用多普勒頻譜評價(jià)頸動脈狹窄程度，間接評價(jià)斑塊嚴(yán)重程度。第25頁,共89頁，2024年2月25日，星期天斑塊測量第26頁,共89頁，2024年2月25日，星期天斑塊聲學(xué)特征1、低回聲斑塊：含有大量脂類物質(zhì)的纖維脂肪的斑塊。2、等回聲斑塊：以膠原蛋白為主要構(gòu)成成分的纖維斑塊。3、強(qiáng)回聲斑塊：斑塊鈣化時(shí)，斑塊產(chǎn)生強(qiáng)反射伴后壁聲影。4、均質(zhì)回聲斑塊和不均質(zhì)回聲斑塊：一些斑塊回聲均勻，而另一些斑塊回聲不均質(zhì)。第27頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共89頁，2024年2月25日，星期天頸動脈斑塊分類及其危險(xiǎn)性分類回聲特點(diǎn)危險(xiǎn)性1整個(gè)斑塊為無回聲高2斑塊大部分為無回聲(>50%)高3斑塊大部分為有回聲(>50%)低4整個(gè)斑塊呈均質(zhì)性有回聲最低5由于鈣化或顯示不清未分類者不清楚第29頁,共89頁，2024年2月25日，星期天斑塊評價(jià)存在問題1、雖然學(xué)者們廣泛接受斑塊回聲與其構(gòu)成成分之間有相關(guān)性，

但超聲評價(jià)斑塊成分與術(shù)后斑塊病理對照的相關(guān)性很差。2、雖然多數(shù)回顧性和前瞻性研究表明，超聲觀察斑塊聲學(xué)特征與臨床癥狀之間具有較好相關(guān)性。

但也有研究報(bào)道認(rèn)為，斑塊分型與腦缺血癥狀發(fā)生率之間無相關(guān)性。

第30頁,共89頁，2024年2月25日，星期天斑塊表面特征及潰瘍的超聲評價(jià)

1、評價(jià)斑塊表面特征具有重要臨床意義。2、超聲評價(jià)斑塊表面特征的準(zhǔn)確性。3、超聲對斑塊表面潰瘍的評價(jià)能力令人失望，敏感性33%-67%，特異性31%-84%。4、動脈造影診斷斑塊潰瘍并不可靠，假陰性率為40%。第31頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第四節(jié)頸動脈狹窄的超聲診斷1、檢查斷面：應(yīng)該包括縱斷面和橫斷面。2、評價(jià)狹窄方法：灰階超聲、彩色多普勒和脈沖多普勒。灰階超聲、彩色多普勒不準(zhǔn)確、未被廣泛認(rèn)可。脈沖多普勒分析法是是廣泛認(rèn)可、準(zhǔn)確方法。3、評估狹窄程度的重要性：可以作為預(yù)測腦卒中的指標(biāo)。概述第32頁,共89頁，2024年2月25日，星期天頸動脈狹窄彩色多普勒表現(xiàn)狹窄前段當(dāng)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，頸總動脈可出現(xiàn)頸外動脈頻譜形態(tài)。對側(cè)頸總及頸內(nèi)動脈血流速度可增大。

第33頁,共89頁，2024年2月25日，星期天狹窄處血流速度增大是狹窄處最主要頻譜特點(diǎn)。第34頁,共89頁，2024年2月25日，星期天狹窄即后段血流為五彩鑲嵌色。頻譜為紊亂特征的毛刺狀頻譜。第35頁,共89頁，2024年2月25日，星期天狹窄遠(yuǎn)段表現(xiàn)波形低鈍、流速減低、收縮期上升緩慢的特點(diǎn)。

第36頁,共89頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)1、狹窄處最高PSV是診斷頸內(nèi)動脈狹窄的主要指標(biāo)。2、EDV是評價(jià)頸內(nèi)動脈重度狹窄的指標(biāo)。3、下列情況PSVICA/PSVCCA是評價(jià)頸內(nèi)動脈狹窄程度最準(zhǔn)確指標(biāo)：CCA近端及ICA遠(yuǎn)端重度狹窄或閉塞、心功能衰竭、主動脈瓣高度狹窄、甲亢等。4、使用小的取樣容積成為血管檢查規(guī)范。5、普勒角度校正方法：輕~中度狹窄，以血管長軸為參考；重度狹窄，以狹窄處射流束方向?yàn)閰⒖?。?7頁,共89頁，2024年2月25日，星期天超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)美國放射學(xué)會專家組二維和彩色多普勒超聲診斷ICA狹窄標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度PSVICA

斑塊評估PSVICA/PSVCCAEDVICA正常<125無<2.0<40<50%<125<50%<2.0<4050%-69%125-230

50%<2.0-4.0<40-100

70%>230

50%>2.0>100接近閉塞高、低或探測不到可見不定不定完全閉塞探測不到可見斑塊無無

第38頁,共89頁，2024年2月25日，星期天澳大利亞Newcastle血管中心的CCA狹窄超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度PSVCCA

斑塊評估正常<100無斑塊<50%<130有斑塊>50%>130,局部增速100%有斑塊閉塞探測不到有斑塊第39頁,共89頁，2024年2月25日，星期天澳大利亞Newcastle血管中心的ECA狹窄超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度PSVCCA

斑塊評估

正常<200無斑塊<50%<200有斑塊>50%>200有斑塊閉塞探測不到血流有斑塊第40頁,共89頁，2024年2月25日，星期天影響診斷準(zhǔn)確性的因素1、多種原因可影響ICA血流速度，PSVICA會漏診、低估或高估狹窄程度。2、一側(cè)ICA嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，對側(cè)ICA血流速度增大，PSVICA會高估狹窄程度。推薦應(yīng)用Fugitani標(biāo)準(zhǔn)修正診斷：狹窄50%-70%,PSVICA

140cm/s并EDV<155cm/s；狹窄80%-90%,EDV

155cm/s。3、動脈重度鈣化管腔顯示不清時(shí)可將嚴(yán)重狹窄誤診為閉塞。4、ICA迂曲、扭曲處的狹窄很難診斷。第41頁,共89頁，2024年2月25日，星期天頸動脈支架置入術(shù)后隨訪

1、頸動脈支架有兩種編織方法：網(wǎng)格狀編織法和“Z”形編織法。2、灰階超聲圖像顯示頸動脈支架呈網(wǎng)格狀強(qiáng)回聲。3、彩色多普勒顯示支架內(nèi)血流及充盈狀況。4、脈沖多普勒檢測血流速度，判斷管腔是否有狹窄存在。第42頁,共89頁，2024年2月25日，星期天病例1第43頁,共89頁，2024年2月25日，星期天病例2第44頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第五節(jié)頸動脈多發(fā)性大動脈炎的超聲診斷多發(fā)性大動脈炎是一種原因不明的多發(fā)性、慢性進(jìn)行性、非特異性的動脈炎癥性疾病，主要累及主動脈及其分支、肺動脈，導(dǎo)致節(jié)段性動脈狹窄甚至閉塞，亦可有血栓形成，好發(fā)于女性。

病理第46頁,共89頁，2024年2月25日，星期天超聲診斷要點(diǎn)1、灰階超聲顯示管壁正常結(jié)構(gòu)消失、向心性肥厚，管腔不同程度的狹窄。2、如果病變?yōu)閺浡?，則管腔內(nèi)彩色血流暗淡，脈沖多普勒血流頻譜呈低速單向。如病變局限，彩色多普勒顯示病變處彩色亮度增高或有混疊現(xiàn)象，脈沖多普勒顯示血流速度增高，狹窄即后段血流紊亂。第47頁,共89頁，2024年2月25日，星期天病例1第48頁,共89頁，2024年2月25日，星期天病例2第49頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第六節(jié)纖維肌發(fā)育不良病理一種病因不明的中等動脈發(fā)育異常的疾病，不是退行性變或炎癥，其病理改變是動脈管壁的平滑肌細(xì)胞和纖維組織過度增生。女性多發(fā)。85%的病例首先累及中膜，其余累及內(nèi)膜或外膜。累及中膜時(shí)，造成多發(fā)局限性狹窄伴隨窄后擴(kuò)張，動脈造影時(shí)呈典型的串球狀。

第50頁,共89頁，2024年2月25日，星期天超聲診斷要點(diǎn)1、典型病例于頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)段管壁上可見一系列的隆起性病變、回聲增強(qiáng)，管腔狹窄與擴(kuò)張交替出現(xiàn)，即“串球狀”改變。2、彩色多普勒頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)段多發(fā)局限性血流增速，表現(xiàn)為彩色混疊。3、脈沖多普勒于彩色混疊處檢測到局性血流增速。第51頁,共89頁，2024年2月25日，星期天DSA第52頁,共89頁，2024年2月25日，星期天病例1第53頁,共89頁，2024年2月25日，星期天DSA第54頁,共89頁，2024年2月25日，星期天病例2第55頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第七節(jié)頸動脈夾層病理頸動脈夾層臨床很少見，一般起源于主動脈弓延伸至頸動脈分叉，也可以起源于顱底向下延伸。剝離的血管內(nèi)膜將管腔分為真腔和假腔兩部分，假腔內(nèi)可有血栓。第56頁,共89頁，2024年2月25日，星期天超聲診斷要點(diǎn)1、灰階超聲顯示管腔內(nèi)有膜狀回聲，將管腔分隔成真、假兩腔。2、彩色多普勒顯示真、假兩腔內(nèi)均有彩色血流，真腔流速高，色彩鮮亮；假腔流速慢，色彩暗淡。3、脈沖多普勒檢測真腔血流速度高，假腔血流速度低。第57頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第58頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第八節(jié)椎動脈狹窄和閉塞病理常見原因有動脈弱樣硬化、多發(fā)大動脈炎、頸椎病等，其中動脈粥樣硬化是主要原因。椎動脈起始人部是狹窄或閉塞的好發(fā)部位?？梢鸩煌潭饶X供血不足的癥狀。第59頁,共89頁，2024年2月25日，星期天超聲診斷要點(diǎn)1、灰階圖像表現(xiàn)管壁增厚，內(nèi)膜粗糙，有大小不等強(qiáng)回聲或弱回聲斑塊，管腔狹窄。2、彩色多普勒表現(xiàn)狹窄處血流束變細(xì)，色彩混疊，遠(yuǎn)段血流速度減低，色彩變暗。3、脈沖多普勒表現(xiàn)：①狹窄處血流速度增高；②狹窄即后段血流紊亂；③狹窄前后段血流速度均減慢；④多發(fā)狹窄時(shí)，血流速度減低。狹窄第60頁,共89頁，2024年2月25日，星期天超聲診斷要點(diǎn)閉塞1、灰階圖像表現(xiàn)管腔透聲差、內(nèi)膜面可有斑塊、管腔內(nèi)為實(shí)性弱回聲。2、彩色多普勒表現(xiàn)管腔內(nèi)無彩色血流信號。椎動脈閉塞時(shí)可有側(cè)支循環(huán)建立，在椎動脈遠(yuǎn)段仍有低速血流顯示。側(cè)支血流可來自頸外動脈分支等。3、脈沖多普勒表現(xiàn)：無血流頻譜；或僅能檢測到椎靜脈頻譜第61頁,共89頁，2024年2月25日，星期天病例1第62頁,共89頁，2024年2月25日，星期天病例2第63頁,共89頁，2024年2月25日，星期天病例3第64頁,共89頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)推薦椎動脈起始段狹窄多普勒評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度PSV（cm/s）EDV(cm/s)PSV起始端/PSV椎間隙段正?；颍?0%50%

69%70%

99%閉塞＜170＞175，＜200＞200無血流信號＜34＞34，＜60＞60無血流信號＜2.5＞2.5，＜4.1＞4.1無血流信號椎動脈彌漫性性狹窄時(shí)應(yīng)注意與椎動脈發(fā)育異常鑒別，如椎動脈缺如、椎動脈發(fā)育不良、椎動脈入橫突位置變異等。

鑒別診斷第65頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第九節(jié)鎖骨下動脈盜血綜合征病理是由多種原因引起鎖骨下動脈近端或無名動脈阻塞，使鎖骨下動脈遠(yuǎn)端管腔壓力下降，低于同側(cè)椎-基底動脈壓力，椎-基底動脈血流逆行流入同側(cè)上肢動脈。90%發(fā)生于左側(cè)，10%發(fā)生于右側(cè)。病因主要有動脈粥樣硬化、大動脈炎、動脈畸形及動脈受壓等。臨床主要是雙側(cè)上肢動脈壓相差過大，在20

30mmHg之間。第66頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第67頁,共89頁，2024年2月25日，星期天DSA椎動脈第68頁,共89頁，2024年2月25日，星期天DSASCA第69頁,共89頁，2024年2月25日，星期天超聲診斷要點(diǎn)1、椎動脈血流呈紅、藍(lán)交替現(xiàn)象，或?yàn)槟嫦蜓鳌?、鎖骨下動脈起始部及無名動脈狹窄處呈“五彩鑲鉗色”，完全閉塞則無彩色血流信號。3、患側(cè)上肢動脈血流呈單一色彩，舒張期逆向血流消失。4、脈沖多普勒檢測椎動脈收縮早期反向血流或雙期反向頻譜。5、鎖骨下動脈起始段可檢測高速湍流頻譜，遠(yuǎn)心段可檢測到紊流頻譜，正常三相頻譜形態(tài)消失。第70頁,共89頁，2024年2月25日，星期天頭-----------足椎動脈圖像第71頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第72頁,共89頁，2024年2月25日，星期天鎖骨下動脈起始端圖像第73頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第74頁,共89頁，2024年2月25日，星期天鎖骨下動脈中段頻譜第75頁,共89頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)特征性頻譜表現(xiàn)診斷一般不難，但當(dāng)頸動脈、肱動脈有嚴(yán)重狹窄及閉塞時(shí)，或椎動脈閉塞時(shí)，椎動脈可不出現(xiàn)逆流及反向頻譜。對鎖骨下動脈程度的判定目前尚無廣泛接受的標(biāo)準(zhǔn)，一般是參考四肢動脈狹窄的多普勒標(biāo)準(zhǔn)。鑒別診斷第76頁,共89頁，2024年2月25日，星期天第十節(jié)椎動脈先天性病變椎動脈變異

1、椎動脈管徑左右常不相同，據(jù)一組資料顯示，左側(cè)管徑大于右側(cè)者約占51%，左右相等者約占29%，右大于左側(cè)僅占20%。2、左右椎動脈自鎖骨下動脈發(fā)出后約90%上行入第六橫突孔，走行于1

6橫突孔，其余者可于第5、4、3頸椎水平入橫突孔。3、椎動脈先天性發(fā)育不良偶見，管徑小于2mm，可能是椎基底動脈供血不足的原因，超聲不宜直接下椎動脈供血不足診斷，可以下“椎動脈發(fā)充不良”、“椎動脈內(nèi)徑較細(xì)”的診斷。第77頁,共89頁，2024年2月25日，星期天椎靜脈后方找不到椎動脈可以考慮椎動脈缺如，但下這個(gè)診斷要慎重，要與椎動脈閉塞鑒別，后者可見管腔結(jié)構(gòu)，管腔內(nèi)無彩色血流。椎動脈缺如

第78頁,共89頁，2024年2月25日，星期天1、椎動脈扭曲多見于