非計劃性拔管的預防

關于非計劃性拔管的預防背景UEX概念UEX（Unplannedextubation)是ICU中常見的問題之一。UEX是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管。是指根據(jù)病情需要仍需中心靜脈給藥，但因某種因素不得不拔除中心靜脈置管。第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天拔管類別正常拔管治療結束或者死亡

非正常拔管并發(fā)癥，人為意外拔管第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生的順序胃管—氣管插管—靜脈插管—引流管—尿管第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天TheincidencerateofUEXUEX發(fā)生率=UEX病人總數(shù)/氣管插管病人總數(shù)×100%第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天TheincidencedensityofUEXUEX發(fā)生密度率=UEX病人總數(shù)/機械通氣天數(shù)×100%第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天UEX危害—非計劃性拔管1ICU非計劃拔管是臨床風險管理不容忽視的重點問題之一，它直接關系到患者的安全和有效治療，特別是氣管插管的UEX事件可能造成患者的窒息，氣管損傷，再感染肺炎，再插管困難，住院時間延長等。在患者法律觀念和維權意識日益增強的今天，UEX還將帶來醫(yī)患糾紛的隱患。第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天UEX危害—非計劃性拔管2如發(fā)現(xiàn)不及時或者處理不當，可能成為患者的致死原因，發(fā)生UEX后，需要重新置管的患者病死率達25%。國外有研究表明，與計劃性拔管相比，UEX發(fā)生再次插管明顯增高。第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天UEX危害—非計劃性拔管3發(fā)生UEX后可延長患者機械通氣時間，延長患者住重癥監(jiān)護室時間，治療費用也相應增加。增加患者感染機會，從而使院內(nèi)感染率有所增加。第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天原因分析-醫(yī)患雙方醫(yī)護方面管路評估能力不足管路固定方法不當鎮(zhèn)靜，約束不當醫(yī)療護理操作疏忽，移動不當護理觀察不到位未能滿足患者舒適的需要

患者發(fā)生非計劃性拔管昏迷，躁動，瞻妄無法與義務人員溝通麻醉未醒，緊張害怕不配合

患者方面第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天原因分析—患者方面1

疼痛，緊張，舒適改變是發(fā)生UEX的主要原因。占自行拔管的38.1%。自行拔管中悲觀，絕望等心理問題占9.6%~31.0%?；颊叱霈F(xiàn)躁動，意識不清，瞻妄。是另一原因。第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天原因分析—患者方面3ICU的特殊醫(yī)療環(huán)境，限制探視制度都可能使患者產(chǎn)生緊張，煩躁，悲觀，絕望等情緒，其結果是不配合治療和護理，造成UEX事件的發(fā)生。舒適的改變，特別是疼痛亦是ICU患者經(jīng)常伴隨的癥狀，第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天原因分析—患者方面4

文獻中指出：疼痛引起的焦慮和躁動是導致UEX的主要原因，我們的研究結果中UEX發(fā)生率高于其他同類研究，是因為插管疼痛的患者很少能適當?shù)氖褂面?zhèn)靜劑。第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天原因分析—醫(yī)護方面1插管方式。王曉彌等提出經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，患者更不易耐受經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管非計劃性拔管的發(fā)生率明顯降低。未持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑。多篇文獻報道：未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜不到位的患者拔管率高。第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天原因分析—醫(yī)護方面2

未采取適當有效的肢體約束因四肢未加約束或約束不當而自行拔管的占UEX患者的16.8~90.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動者。部分患者和家屬對約束患者上肢有強烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天原因分析—醫(yī)護方面3

研究認為約束可以造成患者的壓力和焦慮，是導致UEX發(fā)生的風險因素，建議護理人員在使用約束之前要慎重評估患者情況。由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤，易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會增加重癥患者的躁動使UEX事件上升。到底該怎樣使用約束，有待進一步探討。第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天原因分析—醫(yī)護方面4醫(yī)療護理操作不當。翻身或更換體位，口腔護理，搬運患者過程中，護士在進行護理操作時未妥善固定好導管。氣管插管缺乏有效固定。病人因出汗，口腔分泌物和嘔吐物污染使膠布失去粘性，無法起到固定作用。第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天原因分析—醫(yī)護方面5

護士知識，經(jīng)驗不足，巡視不及時。研究發(fā)現(xiàn)，在116例UEX患者中有76例發(fā)生在實習護士班上，與工作強度無關，而與年輕護士缺乏經(jīng)驗，在操作中對保護插管的滑脫未引起重視有關，多篇文獻提出護士忽視睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天原因分析—醫(yī)護方面6

機械通氣模式不合理機械通氣模式不合理，造成患者過度煩躁，發(fā)生自行拔管。第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天原因分析—醫(yī)護方面7

醫(yī)生未及時拔管研究顯示，在46例UEX患者中，18例未重新插管，他們正準備脫機，說明這些患者理應較早由醫(yī)務人員拔管，國內(nèi)的研究也表示撤機過程中發(fā)生UEX的患者大多可以更早拔管。第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天原因分析—醫(yī)護方面8Razek等9人對SICU1178例氣管插管的患者進行回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18個月期間發(fā)生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脫機的時候，其中5%需要再插管，總體計算85%是在脫機過程中發(fā)生的，不需要再插管。因此，在最佳脫機預案指導下適時脫機是減少機械通氣時間，降低住院花費和減少UEX發(fā)生的重要措施之一。第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天UEX的緊急處理1對于發(fā)生UEX的患者要及時吸出口咽部的分泌物，吸氧，同時決定是否需要重新氣管插管。無創(chuàng)機械通氣。一旦判定不需要立即重新氣管插管，應早期及時應用無創(chuàng)機械通氣（NIPPV）第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天UEX的緊急處理—無創(chuàng)機械通氣NIPPV可以通過改善通氣和換氣，提供一定的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功的用于多種原因引起的急性呼吸衰竭。使部分患者避免再插管。一些研究也證實，UEX后發(fā)生呼吸衰竭，特別是存在高碳酸血癥者，無創(chuàng)正壓通氣支持是有益的。第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)機械通氣第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天UEX的緊急處理—重新插管發(fā)生UEX后多數(shù)患者需要重新插管?？焖僦亟ㄈ斯獾馈Ｔ賹嵤C械通氣輔助，可降低死亡的危險性，但仍可能發(fā)生重要的臟器受損，以致功能衰竭。第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天嚴密監(jiān)測

立即通知醫(yī)生。在醫(yī)生到來之前可采取面罩高流量吸氧，也可用面罩接簡易呼吸球囊對患者進行輔助呼吸。醫(yī)生到達后，通常先判斷患者自主呼吸和缺氧狀況，再決定是否需要建人工氣道。第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天嚴密監(jiān)測發(fā)生UEX的患者更需要持續(xù)監(jiān)護，直至康復。護士應嚴密觀察生命體征，尤其是呼吸頻率，節(jié)律，呼吸方式，心率，血壓，以及有無出汗，紫紺，呼吸窘迫等情況。多數(shù)發(fā)生UEX患者因痰液引流不暢而導致再插管。引流，霧化稀釋痰液，鼓勵患者有效咳嗽，或經(jīng)鼻，經(jīng)口插入吸痰管吸引。第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天預防措施規(guī)范護理操作積極完善各項制度鎮(zhèn)靜藥物的使用加強低年資護士的培訓規(guī)范約束制度加強護患溝通有效的導管固定方法第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天加強溝通，做好心理護理有研究表明對有插管或使用呼吸機的患者經(jīng)常提出問題，如冷，熱，呼吸費力，疼痛，大小便，臥位不適，胸悶等，以點頭或搖頭表示是與不是，或?qū)⒒颊叱Ｒ妴栴}做成文字卡或者圖案卡拿給患者看，讓患者指出想要表達的意思，可以取得較好的溝通效果。第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天關注情感體驗一些調(diào)查研究揭示了UEX患者的感知和情感，照顧患者和患者之間的情感期望值不能達成共識，照顧置管患者的健康專業(yè)人員也許沒能意識到復雜的文化和個體因素影響了患者對ICU照護的感知。分析患者的感受，可以幫助醫(yī)護人員提供最佳護理，減少不必要插管和UEX相關的并發(fā)癥。第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天有效的插管固定正確固定氣管插管和氣管切開導管，每班檢查并及時更換固定膠布或固定帶。采用口導管保護套固定效果較好，使氣管插管患者發(fā)生UEX明顯下降。第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天氣管導管固定器第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天氣管導管固定器第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天氣管導管固定器第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天氣管導管固定器第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天注意氣囊情況氣管插管帶充氣套囊時，要特別測量并記錄氣管插管的外留長度，若外留部分變長說明導管有部分脫出。外留部分變短說明有下滑，要及時復位。有條件進行氣囊壓力的監(jiān)測，以能帶動呼吸器并保證預訂潮氣量為宜，避免壓迫氣道粘膜形成潰瘍或造成套囊破裂。第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天常用約束工具第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天常用約束工具第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天常用約束工具第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天合理使用鎮(zhèn)靜劑對于長期留置氣管插管的患者或躁動的患者，遵醫(yī)囑及時合理的使用有效的鎮(zhèn)靜劑，可以防止呼吸機拮抗，減輕患者的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療。對于術后疼痛，心情緊張，不耐受氣管插管，以及對被動體位不適的患者，應及早使用鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛或肌松劑，從而消除術后疼痛，使患者感覺舒適。第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天RAMSAY鎮(zhèn)靜評分分數(shù)狀態(tài)描述病人焦慮躁動不安病人配合有定向力，安靜病人配合病人對指令有反應嗜睡對輕叩眉或大聲聽覺刺激反應敏捷嗜睡對輕叩眉或大聲聽覺刺激反應遲鈍嗜睡無任何反應第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天規(guī)范護理操作程序加強巡視

使用呼吸機的患者在翻身，吸痰時至少應有兩人合作，保持頭頸部與氣管導管活動的一致性。更換體位時先擺正頭位再轉(zhuǎn)動軀體，翻身時將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動，動作不可過猛。第42頁,共49頁，2024年2