風濕疾病繼發(fā)的腎臟損傷

關于風濕疾病繼發(fā)的腎臟損傷腎臟血供豐富，每分鐘約有1000－1200ml血液流經腎臟，腎臟亦是最容易遭受免疫損傷的內臟器管之一，因此許多風濕免疫性疾病會累及腎臟，臨床引起水腫、高血壓、蛋白尿、血尿直至腎功能衰竭，是導致這類疾病患者死亡的主要原因之一。第2頁,共99頁，2024年2月25日，星期天腎臟損傷的可能原因血管炎循環(huán)及原位免疫復合物藥物第3頁,共99頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共99頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共99頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共99頁，2024年2月25日，星期天蛋白尿形成機制(一)腎小球濾過膜機械屏障破壞生理狀態(tài)下，腎小球機械屏障保證分子直徑＜1.8nm，自由濾過分子直徑1.8-4.2nm，選擇性濾過分子直徑＞4.2nm，不能濾過第7頁,共99頁，2024年2月25日，星期天蛋白尿形成機制(二)腎小球濾過膜電荷屏障破壞1.足突表面糖蛋白（負電荷）2.腎小球基底膜（負電荷）3.內皮細胞窗孔表面糖蛋白(負電荷)生理狀況下，直徑3.6nm的白蛋白分子因帶負電荷不能濾過，當濾過膜電荷屏障破壞時則可自由通過。第8頁,共99頁，2024年2月25日，星期天一、狼瘡性腎炎（LN）

狼瘡性腎炎的臨床特征

n發(fā)病初（％）發(fā)病中（％）兒童成人老人（>50歲）768349028163463922不同年齡段狼瘡腎臟受累的發(fā)病率第9頁,共99頁，2024年2月25日，星期天LN的臨床表現(xiàn)患者WHOⅣ型患者數(shù)％患者數(shù)％腎病綜合征尿檢異常急性腎衰急性腎炎綜合征總計30302028237372421001811172483823354100第10頁,共99頁，2024年2月25日，星期天狼瘡性腎炎的病理分型

1974年分型、1982年WHO腎臟病理學分類標準、2003年ISN/RPS分類標準。第11頁,共99頁，2024年2月25日，星期天LN病理分型(WHO,1974)Ⅰ型正常腎小球（LM，EM，IF）Ⅱ型單純系膜病變a光鏡系膜正常,EM，IF可見系膜區(qū)致密物沉積b系膜細胞增殖,EM，IF可見系膜區(qū)致密物沉積Ⅲ型局灶增生性腎小球腎炎(＜50%)Ⅳ型彌漫增生性腎小球腎炎(＞50%)Ⅴ型膜性腎小球腎炎第12頁,共99頁，2024年2月25日，星期天LN病理分型(WHO,1982)Ⅰ型正常腎小球a正常b光鏡正常，EM，IF見免疫復合物沉積Ⅱ型單純系膜改變(系膜病變)a系膜增寬和/或少量細胞增生(+)b中度細胞增殖(++)Ⅲ型局灶節(jié)段性腎小球腎炎(輕、中度系膜病變)a活動性壞死性病變b活動性及硬化性病變c硬化性病變第13頁,共99頁，2024年2月25日，星期天Ⅳ型 彌漫性腎小球腎炎(嚴重的系膜、內皮、系膜毛細血管增殖和/或擴張，內皮下沉積、不規(guī)則的系膜區(qū)沉積及大量內皮下沉積)

a無系膜病變

b活動性壞死

c活動性和壞死性病變

d硬化病變Ⅴ型彌漫膜性腎炎

a單純膜性腎炎

b伴有Ⅱ型病變(a或b)c伴有Ⅲ型病變(a-c)d伴有Ⅳ型病變(a-d)Ⅵ型 進展性硬化性腎炎LN病理分型(WHO,1982)第14頁,共99頁，2024年2月25日，星期天LN病理分型(ISN/RPS,2003)Ⅰ型輕微病變LN

光鏡正常，IF見系膜免疫復合物沉積Ⅱ型系膜增殖性LN

光鏡下可見單純系膜細胞增生和/或基質增寬伴系膜免疫復合物沉積。

IF、EM可見內皮下、上皮下少量免疫復合物沉積，光鏡下不可見。Ⅲ型局灶性LN

局灶(＜50%腎小球）活動性或非活動性，節(jié)段性或全球性，毛細血管 內或毛細血管外增生性腎炎，局灶內皮下免疫復合物沉積，伴或不伴 系膜改變。Ⅲ(A)活動性病變：局灶增生性腎炎Ⅲ(A/C)活動性及慢性病變：局灶增生硬化性腎炎Ⅲ(C)慢性非活動性病變伴腎小球疤痕形成：局灶硬化性腎炎第15頁,共99頁，2024年2月25日，星期天Ⅳ型 彌漫性LN 彌漫(≥50%腎小球）活動性或非活動性，節(jié)段性或全球性，毛細血管 內或毛細血管外增生性腎炎，彌漫內皮下免疫復合物沉積，伴或不伴系膜改變?？煞譃閺浡?jié)段性(Ⅳ-S)(≥50%腎小球，受累小球呈節(jié)段 性病變)和彌漫全球性(Ⅳ-G)(≥50%腎小球，受累小球呈全球性病變) ,節(jié)段性指腎小球病變不超過毛細血管袢50%。本型還包括彌漫白金耳 樣結構而無細胞增殖及基質增生。Ⅳ-S(A) 活動性病變：彌漫節(jié)段增生性腎炎Ⅳ-G(A) 活動性病變：彌漫全球增生性腎炎Ⅳ-S(A/C) 活動性及慢性病變：彌漫節(jié)段增生硬化性腎炎Ⅳ-G(A/C) 活動性及慢性病變：彌漫全球增生硬化性腎炎Ⅳ-S(C) 慢性非活動性病變伴腎小球疤痕形成：彌漫節(jié)段硬化性腎炎Ⅳ-G(C) 慢性非活動性病變伴腎小球疤痕形成：彌漫全球硬化性腎炎Ⅴ型 膜性LN

LM、IF、EM

可見節(jié)段性或全球性上皮下免疫復合物沉積，伴或不伴 系膜改變

Ⅴ型合并Ⅲ或Ⅳ型應同時診斷

Ⅴ型可表現(xiàn)為進展性硬化Ⅵ型 進展性硬化性LN

(≥90%腎小球全球硬化無殘余功能)LN病理分型(ISN/RPS,2003)第16頁,共99頁，2024年2月25日，星期天活動性及慢性腎小球病變活動性病變：毛細血管內細胞增生，伴或不伴白細胞浸潤 核碎裂纖維素樣壞死毛細血管基底膜破裂新月體（細胞性，細胞纖維性）光鏡可見內皮下免疫復合物沉積（白金耳）纖維素樣血栓慢性病變：腎小球硬化（節(jié)段性，全球性）球囊粘連纖維新月體第17頁,共99頁，2024年2月25日，星期天LNⅡ型（PAS）第18頁,共99頁，2024年2月25日，星期天LNⅢ(A)型（PASM）第19頁,共99頁，2024年2月25日，星期天LNⅢ(A)型（PASM）第20頁,共99頁，2024年2月25日，星期天LNⅣ-G(A)型（PASM）第21頁,共99頁，2024年2月25日，星期天LNⅣ-S(A)型（PAS）第22頁,共99頁，2024年2月25日，星期天LNⅣ-G(A/C)型（PAS）第23頁,共99頁，2024年2月25日，星期天LNⅣ-G(A/C)型（PAS）第24頁,共99頁，2024年2月25日，星期天LNⅣ-G(A)型（PASM）第25頁,共99頁，2024年2月25日，星期天LNⅤ型（PASM）第26頁,共99頁，2024年2月25日，星期天Ⅴ型LN（膜性PASM，×400）第27頁,共99頁，2024年2月25日，星期天LNⅣ+Ⅴ(A/C)型（PASM）第28頁,共99頁，2024年2月25日，星期天LNⅥ型（PASM）第29頁,共99頁，2024年2月25日，星期天SLE血栓性微血管?。≒ASM）第30頁,共99頁，2024年2月25日，星期天LN的免疫熒光表現(xiàn)：多種免疫球蛋白和補體呈“滿堂亮”現(xiàn)象第31頁,共99頁，2024年2月25日，星期天細胞性纖維細胞性纖維性三種類型的新月體第32頁,共99頁，2024年2月25日，星期天LN的組織學特點活動性損害慢性損害腎小球局灶壞死細胞增殖核碎裂纖維性壞死自全身核小體透明血栓腎小管-間質炎性滲出腎小管壞死水腫血管纖維性壞死纖維蛋白血或血小板血栓系膜增生纖維化粘連纖維化腎小管萎縮動脈硬化小動脈透明變化第33頁,共99頁，2024年2月25日，星期天

人口統(tǒng)計學黑種人男性臨床和實驗室檢查無法達到或明顯延遲達到（如：大于3個月）腎病緩解狀態(tài)狼瘡性腎炎多次復發(fā)感染腎功能不全貧血（如：HCT≤26）腎臟病理學膜性和增生性腎小球腎炎的混合增生性腎小球腎炎（局灶性或彌漫性）伴有纖維蛋白樣壞死和/或新月體形成高活動性指數(shù)中、高度慢性指標（尤其是管狀萎縮和/或間質纖維化）合并有活動性組織學特點預后不良的狼瘡性腎炎的特點第34頁,共99頁，2024年2月25日，星期天SLE-ESRD發(fā)病率的變化情況第35頁,共99頁，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)性紅斑狼瘡終末期腎病發(fā)病率的變化情況（續(xù)）第36頁,共99頁，2024年2月25日，星期天LN，微血栓形成LN，蘇木素小體形成Masson，×400HE，×400第37頁,共99頁，2024年2月25日，星期天ESRD后SLE的活動情況綜合上表，癥狀發(fā)生率：關節(jié)炎89.5±11.4％降至24.8±22.4％；皮疹72.5±20.9％降至21.3±19.5％；漿膜炎52.5±13.4％降至26.0±7.1%第38頁,共99頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生ESRD后的時間（年）1234病例數(shù)n33292416SLEDAI5.2±4.93.2±2.72.9±2.82.1±1.9臨床活動％6530130血清學指標％80605215注：SLEDAI－SLE疾病活動指數(shù)ESRD后SLE的活動情況（續(xù)）第39頁,共99頁，2024年2月25日，星期天ESRD后SLE的活動度下降的原因大部分臨床研究表明，隨著氮質血癥的出現(xiàn)，ds-DNA抗體水平下降，補體水平上升，SLE的腎外表現(xiàn)顯著減少，疾病進入靜止期可能原因尿毒癥導致機體免疫功能失活血液透析時，免疫復合物被清除疾病的自然進程第40頁,共99頁，2024年2月25日，星期天SLE進展至ESRD后Th1/Th2的變化情況SLE是體液Th2介導的自身免疫應答，Th細胞分化時偏向Th2，ESRD后Th1/Th2的比例恢復正常，這或許是臨床表現(xiàn)減輕的原因之一。

第41頁,共99頁，2024年2月25日，星期天SLE-ESRD的透析治療End-stage

renaldiseaseinlupus第42頁,共99頁，2024年2月25日，星期天需要透析是否意味腎功能不可逆轉？除了急性腎衰竭以外，10-28%的進行性腎功能衰竭而需要透析的LN患者的腎功能可以恢復，而不再需要透析這種情況主要發(fā)生于進展迅速的LN及腎活檢示增高的活動指數(shù)；但是對于長期存在腎臟病以及活檢示慢性指數(shù)增高的患者即使積極治療，也鮮見腎功能部分恢復第43頁,共99頁，2024年2月25日，星期天SLE患者透析后是否需要繼續(xù)免疫抑制劑治療？臨床研究顯示，開始透析后SLE活動度的下降，繼續(xù)使用小劑量的強的松或其它免疫抑制劑，會增加死亡率而沒有臨床益處；與未用免疫抑制劑的對照組相比，接受長期激素治療的透析患者營養(yǎng)狀況差、血漿白蛋白低、低體重指數(shù)、CRP升高等；大多數(shù)SLE患者是適合進行腎移植的，對于這些患者只要可能，完全停止激素和其它免疫抑制劑都是合理的，以預防移植后繼續(xù)應用免疫抑制劑導致的死亡。第44頁,共99頁，2024年2月25日，星期天何時開始透析？狼瘡患者腎臟替代治療的指征與其他原因導致的尿毒癥患者相似如果氮質血癥不斷進展，對于大劑量免疫抑制劑沒有反應，腎活檢顯示腎小球硬化和慢性指數(shù)增高，這時需要逐漸減少免疫抑制劑的用量，準備開始透析；通常，SLE患者要等相對較長的時間才能有合適的腎臟供體，這段時間需要進行透析治療。

第45頁,共99頁，2024年2月25日，星期天透析對SLE疾病活動的影響

Nossent等觀察了HD(n=320)和CAPD(n=23)透析前后SLE活動分數(shù)，透析后49%下降，42%不變，9%上升，兩種透析方式間無差異。第46頁,共99頁，2024年2月25日，星期天透析對SLE疾病活動的影響（續(xù)）一項研究對59名SLE患者隨訪，從透析開始平均隨訪6.5年結果：45％的患者在開始透析時處于非活動期；透析開始時，有35.6％處于臨床活動期，透析后第一年增至55.4％，然后逐漸回落，第五年6.5％；第十年為0在透析過程中，血清學活動指標(ANA、anti-dsDNA、CH50、C3中有2項或更多異常)下降，第一年78.6％，第五年29.0％，第十年22.2％需要激素治療的患者的比例也同樣下降，第一年67.9％，第五年12.9％，第十年5.6％第47頁,共99頁，2024年2月25日，星期天SLE-ESRD患者HD的存活情況第48頁,共99頁，2024年2月25日，星期天SLE-ESRD患者HD的存活情況（續(xù)）沒有對照組的研究中，總體存活率78.7±11.5％有對照組的研究中，存活率65.0±5.5％，對照組75.1±17.9％綜合所有數(shù)據，SLE－ESRD患者的平均透析存活率為73.4±12.1％感染是許多SLE患者死亡的原因之一結論：SLE-ESRD透析患者的總體存活率與非糖尿病ESRD透析患者類似第49頁,共99頁，2024年2月25日，星期天盡管少數(shù)患者在透析過程中保持著疾病活動，臨床狀況較差，大部分SLE患者對HD耐受性好對于aPL陽性的患者推薦給予小劑量的阿司匹林，以減少形成血管通路血栓的危險性EPO的劑量要足，通常SLE患者比非－SLE需要更高的劑量，才能理想的糾正貧血第50頁,共99頁，2024年2月25日，星期天腹膜透析資料較少，有報道腹膜透析者的預后差于非狼瘡者，腹膜炎發(fā)生率升高接受過積極的免疫抑制劑治療和在開始腹透時使用激素者，比非-SLE患者更容易發(fā)生感染，存活率降低SLE可以導致免疫介導的漿膜炎，為硬化包裹性腹膜炎的易感因素腹膜透析適應于SLE不活動、不需要激素治療的患者第51頁,共99頁，2024年2月25日，星期天SLE-ESRD患者的腎臟移植

End-stage

renaldiseaseinlupus第52頁,共99頁，2024年2月25日，星期天何時開始移植？大部分SLE-ESRD患者適合進行腎移植，在有激素相關副反應者推薦在移植前經歷6-12月的洗脫期，以預防移植后發(fā)生免疫抑制劑相關的死亡ESRD快速進展者，在移植前要等待至少3個月，以評價腎功能是否可以恢復其它患者應盡快進行移植，在大多數(shù)移植中心，血清學指標的靜止是移植的重要（不是絕對的）標準保守的觀點認為要在狼瘡活動控制的情況下進行移植，但也有研究發(fā)現(xiàn)，在活動和非活動期進行腎移植的預后間沒有差異第53頁,共99頁，2024年2月25日，星期天移植后患者的存活情況1975年，美國腎臟移植登記機構報道：腎移植在SLE和其它ESRD患者間有著類似的成功率。在2年的隨訪期內，56例SLE腎移植中移植物存活率為55％，與同中心同時期的其它移植患者相當。但是在這一相對較短的隨訪期內，有1/3的SLE患者死亡隨著新的免疫抑制劑的出現(xiàn)以及對該病自然病程的深入理解，近年來這一情況已得到改善。第54頁,共99頁，2024年2月25日，星期天移植腎和患者的存活率第55頁,共99頁，2024年2月25日，星期天移植腎和患者的存活率（續(xù)）Sumrani等發(fā)現(xiàn)急性排斥反應的發(fā)生率在SLE、DM、ADPKD及其它原因間沒有差異Krishnan等使用Cox回歸分析，發(fā)現(xiàn)138例SLE和125例非SLE患者腎移植后，1年移植腎存活率間沒有差異Verdejo等的前瞻性研究顯示：移植腎功能延遲恢復，以及急性排斥事件，使用硫唑嘌呤代替MMF作移植后的免疫抑制劑與移植腎存活率低相關狼瘡患者的活體供腎的預后稍好于尸體供腎，在服用包括CsA的藥物時，與對照組預后類似，但是僅服用AZA組預后較差第56頁,共99頁，2024年2月25日，星期天腎移植后SLE患者死亡的原因移植前后大劑量免疫抑制劑治療使感染危險度增加許多SLE患者有高血壓、低蛋白血癥、高脂血癥、高同型胱氨酸血癥，因此移植后心血管疾病發(fā)生率增加，這是移植后死亡的主要原因接受長期激素治療者，會發(fā)生骨質疏松、糖尿病等，移植前免疫抑制長期給藥者發(fā)生惡性腫瘤的危險度增加，移植后繼續(xù)應用免疫抑制劑，更增加了這種危險感染、SLE再發(fā)、急性和慢性排斥、血栓形成是移植腎早期失功的主要原因第57頁,共99頁，2024年2月25日，星期天移植后SLE的再發(fā)第58頁,共99頁，2024年2月25日，星期天移植后SLE的再發(fā)（續(xù)）通常認為LN的再發(fā)率很低（2～4％），極少導致移植腎失功，也有報道再發(fā)率高達30%免疫抑制劑并不能預防LN的再發(fā)再發(fā)的LN的病理類型通常不嚴重在2項大型研究中，由于再發(fā)導致的移植腎衰竭的比例分別是0%和4%第59頁,共99頁，2024年2月25日，星期天

類風濕性關節(jié)炎（RA）引起腎臟損害的主要原因是淀粉樣變性、藥物相關性腎損害和腎小球腎炎。近來，對類風濕性關節(jié)炎患者的死亡鑒定和尸檢研究證實，3%--20%的患者主要死因是腎功能衰竭。二、類風濕性關節(jié)炎的腎臟受累第60頁,共99頁，2024年2月25日，星期天類風濕性關節(jié)炎性腎臟受累的死亡率

研究者國別病例數(shù)淀粉樣變(%)腎衰（%）

Cobb等人美國1303.110Rasker和Cosh英國43711.6Prior等人英國1991.53.0Laasko等人芬蘭3568.711.8第61頁,共99頁，2024年2月25日，星期天類風濕性關節(jié)炎腎臟受累的病因及臨床表現(xiàn)

病因常見臨床表現(xiàn)

淀粉樣變蛋白尿、腎臟損害、急慢性腎衰腎小球腎炎增生性血尿和/或蛋白尿、腎臟損害系膜增生性血尿和/或蛋白尿膜性血尿和/或蛋白尿腎血管炎可有腎外表現(xiàn)、血尿和/或蛋白尿、腎臟損害、急性腎衰小管間質性腎炎蛋白尿和/或血尿、腎臟損害、急/慢性腎衰藥物性金制劑蛋白尿；腎臟損害青霉胺蛋白尿；腎臟損害，急性腎衰和肺出血NSAIDs蛋白尿；腎臟損害；急/慢性腎衰第62頁,共99頁，2024年2月25日，星期天

（一）腎臟病理特點光鏡下ANCA相關的血管炎是以少量免疫復合物沉積的壞死性新月體性腎小球腎炎為其特征，其血管損害的部位、程度是多變的。韋格納肉芽腫表現(xiàn)為全身性多動脈炎及腎臟的局部病變。EUVAS組對231例意大利人中的117例腎活檢免疫病理回顧分析證實了ANCA相關的血管炎的存在，但這些病例中腎臟損害的形態(tài)及性質無特征性意義。三、小血管炎的腎臟累及

第63頁,共99頁，2024年2月25日，星期天診斷(％)壞死<30%壞死>60%新月體<30%新月體>60%腎小球周圍浸潤(+/++)腎小球周圍肉芽腫腎動脈血管炎WG(51)MPA(48)RLV(18)68%76%82%9%16%12%51%31%22%32%32%45%34%39%45%10%12%6%14%8%6%EUVAS組研究的117例ANCA相關的腎性血管炎的主要病理特征注＊WG，韋格納肉芽腫；MPA，顯微鏡下型多血管炎；RLV，腎性血管炎

＊

第64頁,共99頁，2024年2月25日，星期天

ANCA相關的免疫復合物型新月體腎炎應準確而快速作出診斷，以便采取適當?shù)拿庖咭种浦委煛γ庖邚秃衔镄托略麦w腎炎病理改變的診斷必須考慮：血管炎的類型血管外炎性反應受累器官分布及炎性反應臨床實驗室檢查異常，如哮喘及嗜酸性粒細胞增多（二）診斷

第65頁,共99頁，2024年2月25日，星期天患者大多表現(xiàn)為急進性腎小球腎炎，很少表現(xiàn)為輕型急性腎炎、隱匿性腎炎和慢性腎炎，因此血尿、蛋白尿、管型尿和腎功能不全在未治療的寡免疫復合物型新月體腎炎中是較常見的。腎活檢可見腎小球的纖維化壞死和新月體形成，少數(shù)最初表現(xiàn)為局灶節(jié)段性壞死，無新月體形成或慢性硬化性疾病，無活動性壞死。第66頁,共99頁，2024年2月25日，星期天（三）治療寡免疫復合物性血管炎通常為免疫介導的急進性腎炎，需免疫抑制劑治療。20世紀70年代末至80年代初，Serra、Cameron等發(fā)現(xiàn)通常接受治療的患者，其5年的存活率僅有38%，而經適當?shù)拿庖咭种苿┲委熀螅?年腎存活率提高到60%-80%。盡管免疫抑制劑對嚴重的寡免疫復合物性血管炎治療療效明顯，但仍有1/3的病人尤其老年人死于治療后并發(fā)癥。第67頁,共99頁，2024年2月25日，星期天強的松和環(huán)磷酰胺治療分為初期誘導緩解、維持和再發(fā)治療。輕型病人單服強的松，而對活動性、主要器官損害者強的松和環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療，這種聯(lián)合治療方案有很高的緩解率及存活率，能使腎功能較好恢復。第68頁,共99頁，2024年2月25日，星期天氨甲蝶呤和柳氮磺胺吡啶對穩(wěn)定性或局限性病變有治療作用，但對于并有重要器官損害的誘導緩解或維持是不夠的。最初免疫抑制劑治療的最佳劑量因人而異。韋格納肉芽腫的早期治療方案是用環(huán)磷酰胺至少半年，長期治療應避免并發(fā)癥，對藥物敏感者環(huán)磷酰胺至少用6個月。第69頁,共99頁，2024年2月25日，星期天血漿置換血漿置換對寡免疫復合物性血管炎的療效不清，各家報道不一。Puseg等人報道對于已經依賴透析的患者，開始應用血漿置換治療時是有效的。Glanviti等人對控制不好的患者進行回顧分析認為血漿置換是有效的,盡管血漿置換的療效不肯定，但對于危及生命的肺出血是有用的。第70頁,共99頁，2024年2月25日，星期天靜脈注射γ-球蛋白少量寡免疫復合物型血管炎患者靜脈注射γ-球蛋白后可能有利于病情穩(wěn)定。霉酚酸酯、環(huán)孢素A及TNF受體拮抗劑，抗白細胞抗體等對使用類固醇或環(huán)磷酰胺治療者有一定的輔助作用，但這些療法的療效不肯定。第71頁,共99頁，2024年2月25日，星期天四、彌漫性硬皮病的腎臟累及彌漫性硬皮病患者突然出現(xiàn)發(fā)作高血壓和腎功能不全被稱作硬皮病腎危象（sclerodermarenalcrisis，SRC），常與其他嚴重并發(fā)癥如高血壓腦病、肺水腫和心肌梗死并發(fā)。在血管緊張素轉換酶抑制劑出現(xiàn)之前，SRC幾乎在數(shù)月之內導致腎功能衰竭和死亡。血管緊張素轉換酶抑制劑的出現(xiàn)使SRC的預后有了很大改觀，SRC已不是硬皮病的主要致死原因。第72頁,共99頁，2024年2月25日，星期天Steen曾提議SRC應定義為在系統(tǒng)性硬皮病患者中出現(xiàn)新的加速進展性高血壓和（/或）迅速進展的少尿性腎功能衰竭。SRC診斷標準：突然發(fā)作的高血壓大于60/90mmHg，視網膜病變至少Ⅲ級，腎功能迅速惡化，血漿腎素活性升高。其他特征還包括出現(xiàn)微血管性溶血性貧血和高血壓腦病。硬皮病患者腎危象的發(fā)病率約為10%。第73頁,共99頁，2024年2月25日，星期天在Pittsburgh系列觀察中，1405例硬皮病患者中有140人發(fā)展為急性腎功能衰竭，其中絕大多數(shù)為彌漫性而非局限性硬皮病。超過75%的患者硬皮病腎危象發(fā)生于診斷之后的4年內，在長期患病的患者中罕有腎危象的報道。第74頁,共99頁，2024年2月25日，星期天

APS可表現(xiàn)為多種不同類型的腎損害。但至今aPL致腎損傷的作用機制仍不清楚，APS相關性腎病的自然病程亦知之甚少，aPL致腎損傷在原發(fā)性與繼發(fā)性APS中無明顯差別。APL致腎損傷的臨床表現(xiàn)類型主要取決于以下兩方面：①累及的血管大小及自然條件；②血栓形成過程是急性還是慢性。腎小球毛細血管和入球小動脈的急性血栓形成常導致急性腎功能衰竭（ARF）。五、抗磷脂抗體（APL）腎臟損害第75頁,共99頁，2024年2月25日，星期天

APS患者腎動脈狹窄的患病率較高，且這類患者往往沒有血管性疾病的危險因素存在，因此推測APS為患者腎動脈狹窄的病因。血管造影可見單側或雙側腎動脈高度狹窄，少數(shù)患者可同時伴有其它組織器官的動脈血栓形成。伴腎動脈狹窄的APS患者，高血壓常為重度或惡性，部分病例可發(fā)生ARF。（一）腎動脈病變

第76頁,共99頁，2024年2月25日，星期天（二）腎梗塞APS腎梗塞原因有以下幾方面：①腎動脈主干或分枝的原位血栓形成；②原腎動脈狹窄處血栓脫落；③病變心瓣膜栓子脫落。腎梗塞大多是檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)可有脅部或腰部疼痛、血尿、高血壓，可逆性腎功能減退。腹部CT檢查或尸檢可見單個或多個楔形梗死灶，靜脈腎盂造影、閃爍成像及腎動脈造影發(fā)現(xiàn)有低灌注區(qū)，腎梗塞的發(fā)生率似乎較腎動脈狹窄低。第77頁,共99頁，2024年2月25日，星期天（三）腎靜脈血栓形成腎靜脈血栓形成可以是單側，也可是雙側，還可同時伴有其它靜脈血栓形成。主要有腰痛、血尿、腎臟腫大。診斷依據主要有：B超或CT發(fā)現(xiàn)腎臟增大，多譜勒超聲顯示腎靜脈血流量降低，CT或MRI可直接顯示腎靜脈血栓。長期抗凝治療可以緩解癥狀。第78頁,共99頁，2024年2月25日，星期天（四）血栓性微血管?。═MA）TMA是一組織病理學診斷，主要累及小葉間動脈、入球小動脈及腎小球毛細血管襻。TMA的病理改變無特異性，臨床表現(xiàn)亦多種多樣，可表現(xiàn)HUS/TTP、惡性高血壓、硬皮病、“腎臟危象”、子癇、妊娠相關性腎衰、產后腎衰及HELLP綜合癥等。所有這些APS相關性疾病的腎臟病理表現(xiàn)具有驚人的相似性。病理和/或臨床上的差異主要與血栓形成快慢有關。第79頁,共99頁，2024年2月25日，星期天急性TMA起病突然，常有廣泛的腎間質血栓形成，很快發(fā)生ARF。而慢性TMA則起病較緩，病變較局限，血管病變輕微，無特異性，在臨床上無法與缺血性腎病鑒別，確診主要靠腎活檢。第80頁,共99頁，2024年2月25日，星期天（五）腎小球疾病原發(fā)性APS腎病綜合癥患者腎臟病理多表現(xiàn)為慢性非特異性腎小球缺血，但也有少數(shù)表現(xiàn)為與缺血無關的腎小球疾病。其中有一例報道病理證實為膜性腎病患者外周血淋巴細胞輸注給SCID（嚴重免疫缺陷）小鼠，產生了aPL及與人類相似的膜性腎病。第81頁,共99頁，2024年2月25日，星期天APS可因腎上腺皮質功能減退引起嚴重的水電解質紊亂，甚至可掩蓋高血壓。在一項對惡性APS的大型研究中顯示，50例患者13例有腎上腺受累的證據，包括雙腎上腺梗塞、出血性環(huán)死等。其中3例有低血壓、電解質紊亂等表現(xiàn)，2例無癥狀，在癥狀出現(xiàn)前確診，1/6的患者是因停用皮質類固醇激素而發(fā)現(xiàn)的。第82頁,共99頁，2024年2月25日，星期天

六、與風濕性疾病相關間質性腎炎（一）與腎小管間質性腎炎相關的系統(tǒng)性疾病風濕病相關的TIN系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）類風濕性關節(jié)炎重疊綜合征/混合性結締組織病原發(fā)性混合性冷球蛋白血癥干燥綜合征結節(jié)病腎小管間質性腎炎和葡萄膜炎原發(fā)性系統(tǒng)性脈管炎第83頁,共99頁，2024年2月25日，星期天（二）臨床表現(xiàn)TIN可引起急性腎功能衰竭，有27%的患者出現(xiàn)腎衰而腎臟大小正常。實際上更常見的是慢性過程，為證實診斷，需做腎穿刺活檢。第84頁,共99頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)發(fā)熱關節(jié)痛皮疹*腰區(qū)觸痛胃腸道癥狀高血壓水腫尿量減少腎損害嗜酸性細胞增多菌尿血尿蛋白尿**管型（紅細胞和顆粒管型）TIN的臨床表現(xiàn)與實驗室檢查發(fā)現(xiàn)*常見于藥物相關性疾病，**常<1g/24h第85頁,共99頁，2024年2月25日，星期天損傷部位腎小管功能受損臨床表現(xiàn)近端小管遠端小管髓質和乳頭部Na+，糖，HCO3-，尿酸鹽，PO4-，AA，重吸收下降。Na+，H+排泌減少Na+重吸收減少Na+重吸收減少濃縮功能下降糖尿，低尿酸血癥，低磷，AA尿，酸中毒，堿性尿堿性尿，酸血癥，高鉀保鈉功能下降多尿，夜尿增多，保鈉下降急性TIN腎小管功能受損的位置與表現(xiàn)

第86頁,共99頁，2024年2月25日，星期天（三）腎臟病理急性TIN，有水腫，腎小管損傷和細胞浸潤，主要由淋巴細胞、漿細胞、巨嗜細胞，偶有中性粒細胞和NK細胞組成。慢性TIN，可有持續(xù)性細胞浸潤，腎小管萎縮，以及間質纖維化。慢性TIN合并有纖維化其進展非常迅速，常發(fā)生在幾周內，炎癥也可自發(fā)緩解，不產生后果。第87頁,共99頁，2024年2月25日，星期天大片急性腎小管壞死第88頁,共99頁，2024年2月25日，星期天腎間質大量炎細胞聚集第89頁,共99頁，2024年2月25日，星期天（四）不同風濕性疾病所引起的TIN系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）在SLE患者中，腎小管間質性腎炎常與腎小球損傷相伴發(fā)生。雖然TIN更容易出現(xiàn)在Ⅲ和Ⅳ級腎臟病理中，以及有更多活動性病變中，但TIN可在任何類型的狼瘡性腎炎中見到。也偶有報道TIN與SLE可單獨發(fā)生，可導致急、慢性腎衰，這些患者往往具有活動性疾病，近80%的患者有腎小管濃縮功能的異常以及尿液酸化或近端小管細胞重