常用抗菌藥物的 臨床合理使用

常用抗菌藥物的

臨床合理使用

藥劑科--陳智目

錄合理用藥管理及要求抗菌藥物作用特點(diǎn)常見耐藥菌的治療策略常見感染性疾病的抗菌藥物治療原則抗菌藥物預(yù)防與治療應(yīng)用原則一.合理用藥管理及要求一、合理用藥管理及要求4自2019年開始國(guó)家將合理用藥考核作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)

——國(guó)考指標(biāo)一、合理用藥管理及要求2018年2019年2020年自治區(qū)衛(wèi)健委今年出臺(tái)有關(guān)抗菌藥物合理使用管理文件2022年一、合理用藥管理及要求無(wú)指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥；無(wú)指征的治療用藥；抗菌藥物品種、劑量選擇錯(cuò)誤；療程不合理，過(guò)早停藥或感染已控制而不及時(shí)停藥；給藥途徑或給藥間隔時(shí)間不當(dāng)；發(fā)生嚴(yán)重毒性或過(guò)敏反應(yīng)時(shí)仍繼續(xù)使用；不適當(dāng)?shù)目咕幬锫?lián)合應(yīng)用；過(guò)分依賴抗菌藥物而忽略必須的外科處理和綜合治療。不合理應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)象一、合理用藥管理及要求隨著耐藥菌的不斷出現(xiàn)，感染性疾病除了明確診斷和疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)外，制定科學(xué)合理的治療方案，需要我們考慮患者—病原體—抗感染藥物三者的因素越來(lái)越多。二.抗菌藥物作用特點(diǎn)二、抗菌藥物作用特點(diǎn)抗感染藥物分類糖肽類林可霉素類

利福霉素類喹諾酮類多粘菌素類抗菌藥物磷霉素類氯霉素類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類磺胺類四環(huán)素類?內(nèi)酰胺類噁唑烷酮類青霉素類頭霉素類碳青霉烯類?內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類頭孢菌素類非典型β內(nèi)酰胺類耐霉青霉素廣譜青霉素青霉素復(fù)合青霉素半合成青霉素抗生素合成抗菌藥合成抗真菌藥硝基呋喃類甲氧芐啶類硝基咪唑類抗感染藥物非典型病原體病毒原蟲、蠕蟲二、抗菌藥物作用特點(diǎn)二、抗菌藥物作用特點(diǎn)1.青霉素類抗菌藥物分類代表藥物主要特點(diǎn)主要作用于革蘭陽(yáng)性菌的青霉素青霉素G適用于A組溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等G+球菌感染普魯卡因青霉素、芐星青霉素抗菌譜與青霉素G基本相同；肌內(nèi)注射有效濃度可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間青霉素V抗菌作用較青霉素G差；對(duì)酸穩(wěn)定，可口服。耐青霉素酶青霉素苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林抗菌譜與青霉素G相仿，抗菌作用較差；對(duì)青霉素酶穩(wěn)定。廣譜青霉素阿莫西林、氨芐西林對(duì)G+球菌作用于青霉素G相仿，對(duì)部分G-桿菌具抗菌活性氨芐西林為腸球菌、李斯特菌感染的首選藥物抗假單胞菌青霉素哌拉西林、阿洛西林、美洛西林對(duì)G-桿菌的抗菌譜較氨芐西林為廣，抗菌作用也較強(qiáng)；對(duì)銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用五種青霉素類復(fù)合制劑的抗菌作用比較細(xì)菌氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/他唑巴坦鏈球菌++++++++甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌+++++++腸球菌++++++卡他莫拉菌++++++++++流感嗜血桿菌++++++++++大腸埃希菌+++++++++++克雷伯菌++++++++腸桿菌屬+++++銅綠假單胞菌--++++++嗜麥芽窄食單胞菌--++-不動(dòng)桿菌++--+注：“++++”示很強(qiáng)作用，“+++”示強(qiáng)作用，“++”示較強(qiáng)作用，“+”示有作用，“一”示無(wú)作用β-內(nèi)酰胺類抗生素／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)編寫委員會(huì).中國(guó)醫(yī)學(xué)雜志.2020;95(48):3887-94.PP-SUL-CHN-0279ExpirationDate:2020-8-28二、抗菌藥物作用特點(diǎn)2.頭孢類抗菌藥物分代代表藥物抗銅綠假單胞菌血腦屏障腎毒性過(guò)敏性G+菌G-菌抗菌活性第一代第二代第三代第四代第五代頭孢唑林頭孢呋辛頭孢他啶/頭孢曲松頭孢吡肟頭孢洛林+++++++++++++++++++++++++——————————————++++++++++++++/-過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低，過(guò)敏性休克相對(duì)罕見。目前對(duì)于頭孢是否需皮試仍存爭(zhēng)議！抗菌作用較強(qiáng)，對(duì)MRSA、腸球菌效果差組織分布廣，部分可透過(guò)血腦屏障（BBB）毒副作用低、過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低二、抗菌藥物作用特點(diǎn)3.氨基糖苷類分類代表藥物主要特點(diǎn)對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)作用卡那霉素鏈霉素卡那霉素：對(duì)腸桿菌科、葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用；鏈霉素：對(duì)腸桿菌科有良好抗菌作用，對(duì)葡萄球菌屬細(xì)菌作用差；鏈霉素：對(duì)結(jié)合分枝桿菌有強(qiáng)大作用對(duì)銅綠假單胞菌有強(qiáng)大抗菌活性慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、葡萄球菌屬具強(qiáng)大抗菌活性；對(duì)銅綠假單胞菌具強(qiáng)大抗菌活性；對(duì)淋病奈瑟菌有強(qiáng)大抗菌活性大觀霉素僅供深部肌肉注射；僅適用于單純性淋病。毒性較大，僅供口服和局部應(yīng)用新霉素、巴龍霉素口服新霉素可用于結(jié)腸手術(shù)前準(zhǔn)備，或局部用藥；巴龍霉素可用于腸道隱孢子蟲病。二、抗菌藥物作用特點(diǎn)4.喹諾酮類分類代表藥物主要特點(diǎn)第一代吡哌酸對(duì)G-菌有相當(dāng)?shù)幕钚?，主要用于尿路感染，目前已極少使用。第二代諾氟沙星、環(huán)丙沙星、依諾沙星、洛美沙星、蘆氟沙星、氧氟沙星由于氟原子的引入抗菌譜拓展到包括銅綠假單胞菌菌在內(nèi)的G-菌和某些G+菌如金葡球菌及非典型性病原體，且半衰期有所延長(zhǎng)。第三代左氧氟沙星、帕珠沙星、司帕沙星對(duì)包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的G-菌、G+菌有廣譜抗菌活性，且半衰期較長(zhǎng)第四代吉米沙星、加替沙星對(duì)G+菌尤其是肺炎鏈球菌和腸桿菌科的活性極高，對(duì)非典型性細(xì)菌和厭氧菌也有潛在的活性，半衰期長(zhǎng)可同時(shí)作用于脫氧核糖核酸（DNA）促旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶IV，不易產(chǎn)生耐藥性二、抗菌藥物作用特點(diǎn)5.其他抗菌藥物分類代表藥物主要特點(diǎn)林可酰胺類林可霉素克林霉素對(duì)G+菌及厭氧菌具良好抗菌活性，目前肺炎鏈球菌耐藥性高。糖肽類萬(wàn)古霉素替考拉寧主要用于耐藥G+菌所致的嚴(yán)重感染硝基咪唑類甲硝唑替硝唑奧硝唑?qū)M桿菌屬、梭桿菌屬、普雷沃菌屬、梭菌屬等厭氧菌具高度抗菌活性；對(duì)滴蟲、阿米巴和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲等原蟲亦具良好活性。磷霉素磷霉素磷霉素氨丁三醇與β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類聯(lián)合時(shí)多呈協(xié)同抗菌作用。分類代表藥物主要特點(diǎn)多黏菌素類多黏菌素B多黏菌素E可用于多重耐藥銅綠假單胞菌、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等G-菌唑烷酮類利奈唑胺主要用于甲氧西林耐藥葡萄球菌屬、腸球菌屬多重耐藥G+菌感染利福霉素類利福平利福布汀對(duì)分支桿菌屬、G+菌、G-菌和不典型病原體有效磺胺類磺胺甲

唑?qū)+菌和G-菌均具抗菌作用氯霉素氯霉素易透過(guò)血-腦、血-眼屏障環(huán)脂肽類達(dá)托霉素對(duì)葡萄球菌屬（包括耐甲氧西林菌株），腸球菌屬（包括萬(wàn)古霉素耐藥G+菌具有良好抗菌活性二、抗菌藥物作用特點(diǎn)6.抗真菌藥物作用機(jī)制乙酰輔酶A真菌細(xì)胞壁藥物真菌細(xì)胞膜角鯊烯羊毛固醇角鯊烯環(huán)氧化物14-去甲基羊毛固醇甲基戊酸麥角固醇14α-脫甲基酶麥角固醇合成途徑ERG11基因通過(guò)抑制真菌的細(xì)胞色素P450依賴性的羊毛甾醇14a去甲基酶來(lái)，阻止麥角甾醇的合成，而麥角甾醇是真菌細(xì)胞膜的重要的甾醇成分。二、抗菌藥物作用特點(diǎn)7.抗真菌藥物抗菌活性部分真菌對(duì)藥物敏感性（++推薦、+敏感、±不確定、空白為不推薦）二、抗菌藥物作用特點(diǎn)8.抗真菌藥物部分真菌對(duì)藥物敏感性（++推薦、+敏感、±不確定、空白為不推薦）++三.抗菌藥預(yù)防與治療

應(yīng)用原則1、不同感染部位的常見感染性病原體口腔皮膚/軟組織骨和關(guān)節(jié)腦膜炎消化球菌消化鏈球菌放線菌金葡菌，化膿鏈球菌，表皮葡萄球菌，巴斯德氏菌金葡菌，表皮葡萄球菌，鏈球菌，淋球菌，革蘭陰性桿菌肺炎鏈球菌，腦膜炎奈瑟菌，流感嗜血桿菌，B組鏈球菌，大腸埃希桿菌，李司特氏菌尿道上呼吸道下呼吸道(社區(qū)獲得）下呼吸道（醫(yī)院獲得）大腸埃希桿菌，變形桿菌克雷伯氏桿菌，腸球菌，腐生葡萄球菌，衣原體，支原體肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，化膿鏈球菌，病毒肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，肺炎克雷伯菌，嗜肺軍團(tuán)菌，支原體，衣原體肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌，腸桿菌屬，不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌，沙雷菌腹腔腸道（社區(qū)獲得性）腸道（醫(yī)院獲得性）鼻咽腔大腸埃希菌，變形桿菌，銅綠假單胞菌，克雷伯氏桿菌，腸球菌，金葡菌，厭氧菌，真菌大腸埃希菌痢疾桿菌真菌，金葡菌，銅綠假單胞菌，艱難梭菌葡萄球菌，肺炎球菌甲，丙型鏈菌奈氏菌，類桿菌2、預(yù)防用藥的基本原則手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位細(xì)菌污染機(jī)會(huì)和程度可能的污染細(xì)菌種類手術(shù)持續(xù)時(shí)間感染發(fā)生機(jī)會(huì)抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)后果嚴(yán)重程度細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估不用用抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作。抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。3、預(yù)防用藥的目的手術(shù)部位感染淺表切口感染深部切口感染手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位的感染。SSI危險(xiǎn)因素患者因素手術(shù)因素年齡洗消時(shí)間營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)皮膚消毒/皮膚準(zhǔn)備吸煙去毛糖尿病手術(shù)持續(xù)時(shí)間肥胖抗菌藥物預(yù)防伴發(fā)感染手術(shù)室通氣免疫狀態(tài)手術(shù)器械消毒病原菌定植異物、引流術(shù)前住院時(shí)間外科技術(shù)

止血

組織損傷

死腔殘留抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！4、外科手術(shù)切口分類切口類別定義

0類切口指體表無(wú)切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作。Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）

手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類切口（清潔－污染手術(shù)）

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等Ⅲ類切口（污染手術(shù)）

造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢－感染手術(shù)）

有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2015版5、Ⅰ類切口預(yù)防用藥原則

手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重異物植入手術(shù)有感染高危因素（高齡、糖尿病、免疫力低下）通常不需預(yù)防用抗菌藥

清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）需要預(yù)防用藥①手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。②僅在下列情況時(shí)考慮預(yù)防用藥：But6、II、III類切口預(yù)防用藥原則清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）污染手術(shù)（Ⅲ類切口）污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）手術(shù)部位存在人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染。已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)需要需

要治

療7、預(yù)防使用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)

1.大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。

2.靜脈輸注，在皮膚切開前0.5～1小時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)；

3.克林霉素、左氧氟沙星注射液、慶大霉素注射液應(yīng)在手術(shù)前1～2小時(shí)開始給藥。4.手術(shù)時(shí)間＜2小時(shí)的I類切口手術(shù)，術(shù)前給藥一次即可。5.術(shù)中追加一次原則：①如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)；②超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上；③成人出血量超過(guò)1500ml。8、預(yù)防使用抗菌藥物療程1.I類切口手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)；2.II類切口手術(shù)和III類切口手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間一般為24小時(shí)內(nèi)；III類切口手術(shù)必要時(shí)可延長(zhǎng)至48小時(shí)（注：該切口是根據(jù)《指導(dǎo)原則》分類，相當(dāng)于病歷中的II類切口，因此，病程中要描述切口的污染情況）9、各科室手術(shù)預(yù)防用藥選擇--普外科手術(shù)名稱切口可能的污染菌抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）Ⅰ金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]肝膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松[3]±[5]甲硝唑，

或頭霉素類

胃、十二指腸、小腸手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素

[3]

±[5]甲硝唑，

或頭霉素類，頭孢曲松±[5]甲硝唑9、各科室手術(shù)預(yù)防用藥選擇--骨科手術(shù)名稱切口可能的污染菌抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)

Ⅱ金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]

關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f(wàn)古霉素外固定架植入術(shù)Ⅱ金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]截肢術(shù)ⅠⅡ金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

±[5]甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)Ⅱ9、各科室手術(shù)預(yù)防用藥選擇--眼、耳鼻喉、口腔科手術(shù)名稱切口可能的污染菌抗菌藥物選擇眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）ⅠⅡ金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ金葡菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）Ⅰ金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）Ⅱ金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]9、各科室手術(shù)預(yù)防用藥選擇--泌尿外科手術(shù)名稱切口可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類，或萬(wàn)古霉素9、各科室手術(shù)預(yù)防用藥選擇--婦產(chǎn)科手術(shù)名稱

切口可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]（經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器） Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西環(huán)素

會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌[3]

±[5]甲硝唑10、抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則治療性應(yīng)用BECDA

診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥（PK/PD）10、抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則抗菌藥物給藥劑量品種選擇給藥途徑給藥次數(shù)聯(lián)合用藥療程四.常見感染性疾病

的抗菌藥物治療宜賓市工人醫(yī)院細(xì)菌流行病學(xué)現(xiàn)狀1、醫(yī)院感染病原學(xué)特點(diǎn)

以肺炎克雷伯菌，大腸埃希菌，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主。2、感染分布科室特點(diǎn)

以呼吸內(nèi)科、外科為主3.細(xì)菌耐藥情況肺炎克雷伯菌耐藥率不高在10%以內(nèi)；

大腸埃希菌對(duì)三代頭孢、喹諾酮類、青霉素類酶抑制劑耐藥率較高達(dá)到45%以上；甲氧西林耐藥金葡菌耐藥率均在30%左右4.致病菌對(duì)抗菌藥物敏感情況肺炎克雷伯菌：喹諾酮類、碳青霉烯、頭孢三代及加酶抑制劑、氨基糖苷類、青霉素類加酶抑制劑大腸埃希菌：碳青霉烯、氨基糖類、頭孢三代加酶抑制劑金葡菌：糖肽類、喹諾酮類、利奈唑胺

四、常見感染性疾病的抗菌藥物治療

感染存在

是社區(qū)？還是院內(nèi)？

感染部位呼吸道皮膚循環(huán)中樞泌尿道消化道腹腔院內(nèi)感染住院48小時(shí)后出院48小時(shí)內(nèi)細(xì)菌為主致病力弱耐藥性強(qiáng)社區(qū)（院外感染）細(xì)菌/病毒/支原體致病力強(qiáng)通常不耐藥正確的感染評(píng)價(jià)思路1、急性細(xì)菌性上呼吸道感染的抗菌藥物治療急性細(xì)菌性咽炎、扁桃體炎、中耳炎鼻竇炎急起的耳部疼痛、聽力下降、發(fā)熱、鼓膜進(jìn)行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液急性細(xì)菌性中耳炎診斷肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，少數(shù)為A組溶血性鏈球菌、金葡菌治療原則抗菌治療應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。療程7-10天，以減少?gòu)?fù)發(fā)。中耳有滲液時(shí)需采取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)病原治療初治宜口服阿莫西林，也可選用阿莫西林/克拉維酸口服。其他可選藥物有復(fù)方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服頭孢菌素。青霉素過(guò)敏患者除有過(guò)敏性休克史者外，確有指征時(shí)可慎用頭孢菌素類2、CAP的抗菌藥物治療對(duì)于特殊人群（高齡或有基礎(chǔ)疾病患者）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌桿菌、大腸埃希菌等G-菌更加常見主要致病菌其他常見病原體少見病原體肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌卡他莫拉菌肺炎克雷伯菌桿菌大腸埃希菌金黃色葡萄球菌肺炎衣原體銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌MRSA《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》

(2016年版)中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，3（4）:1-27中國(guó)成人CAP病原體3、CAP常見的感染致病菌病原菌分析人群特點(diǎn)和感染嚴(yán)重程度銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》

(2016年版)中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，3（4）:1-27銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí).中華結(jié)核和呼吸雜志，2014,1:9-154、CAP的抗菌藥物治療CAP經(jīng)驗(yàn)性治療《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》

(2016年版)中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，3（4）:1-27不同人群常見病原體初始治療抗菌藥的選擇青壯年有基礎(chǔ)病或老年人（≥65歲）有耐藥危險(xiǎn)因素G+球菌：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌G-桿菌：流感嗜血桿菌非典型菌：肺炎支原體G-桿菌：流感嗜血桿菌G+球菌：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌非典型菌：肺炎支原體G-桿菌：肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、銅綠假單胞菌G+球菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）青霉素類、青霉素類/酶抑制劑第一、二代頭孢菌素多西環(huán)素/米諾環(huán)素呼吸氟喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類青霉素類/酶抑制劑第二、三代頭孢菌素呼吸氟喹諾酮類聯(lián)用：二、三代頭孢菌素+多西環(huán)素/米諾環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類β-內(nèi)酰胺類（酶抑制劑、碳青霉烯類）；呼吸氟喹諾酮類；氨基糖苷類上述三藥單用或聯(lián)用萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧5、掌握KP/PD理論優(yōu)化品種用法用量《抗菌藥物PK/PD理論臨床應(yīng)用專家共識(shí)》2018版6、COPD疾病嚴(yán)重程度評(píng)估中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組COPD急性發(fā)作輕度發(fā)作(I級(jí))極重度發(fā)作(IV級(jí))中度發(fā)作(Ⅱ級(jí))重度發(fā)作(Ⅲ級(jí))FEV1/FVC<70％，F(xiàn)EVl占預(yù)計(jì)值百分比≥80％輕度氣流受限，可伴有或不伴有咳嗽、咳痰FEV1/FVC<70％，50％≤FEVl占預(yù)計(jì)值百分比<80％氣流受限進(jìn)一步惡化，癥狀進(jìn)展和氣短，運(yùn)動(dòng)后氣短更為明顯FEV1/FVC<70％，30％≤FEVl占預(yù)計(jì)值百分比<50％氣流受限進(jìn)一步惡化，氣短加劇，并且反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量.FEV1/FVC<70％，F(xiàn)EVl占預(yù)計(jì)值百分比<30％或FEVl占預(yù)計(jì)值百分比<50

嚴(yán)重氣流受限，合并慢性呼吸衰竭?；颊呱钯|(zhì)量明顯下降，出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險(xiǎn)COPD急性加重病情嚴(yán)重者需住院治療，到醫(yī)院就診或住院治療的指征：(1)癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；(2)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、外周水腫)；(3)新近發(fā)生的心律失常；(4)有嚴(yán)重的伴隨疾病(5)初始治療方案失敗(6)高齡COPD患者的急性加重(7)診斷不明確(8)院外治療條件欠佳或治療不力COPD病情較輕的患者可以在院外治療，但需注意病情變化，及時(shí)決定送醫(yī)院治療的時(shí)機(jī)7、AECOPD常見的致病菌

AECOPD患者病原菌分布以G-菌為主，非發(fā)酵菌和腸桿菌常見8、AECOPD危險(xiǎn)因素分層與經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物使用1.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.國(guó)際呼吸雜志.2017;(37)14:1041-1057.2.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(2020版)3.慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治療中國(guó)專家共識(shí)

國(guó)際呼吸雜志2019年9月銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素包括:(1)近1年住院史；(2)經(jīng)常(>4次/年)或近期(近3個(gè)月內(nèi))抗菌藥物應(yīng)用史；(3)極重度慢阻肺(FEV1%pred<30%);(4)應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素(近2周服用潑尼松>10mg/d);(5)既往分離培養(yǎng)出銅綠假單胞菌。如出現(xiàn)上述危險(xiǎn)因素中任何1項(xiàng),則考慮有銅綠假單胞菌感染可能。8、AECOPD危險(xiǎn)因素分層與經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物使用1.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.國(guó)際呼吸雜志.2017;(37)14:1041-1057.2.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(2020版)3.慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治療中國(guó)專家共識(shí)

國(guó)際呼吸雜志2019年9月8、AECOPD危險(xiǎn)因素分層與經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物使用1.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.國(guó)際呼吸雜志.2017;(37)14:1041-1057.2.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(2020版)3.慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治療中國(guó)專家共識(shí)

國(guó)際呼吸雜志2019年9月9、支氣管擴(kuò)張合并感染的致病菌支擴(kuò)患者的病原菌分布同樣以銅綠為主10、支氣管擴(kuò)張合并感染抗菌藥物的選擇支擴(kuò)患者感染銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素，臨床抗感染時(shí)應(yīng)格外注意1.成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)編寫組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2012;(35)7:485-492.2.慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治療中國(guó)專家共識(shí)編寫組.國(guó)際呼吸雜志.2019;(39)17:1281-129612、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中抗菌藥物的分布中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）感染——抗菌藥物在腦脊液中的濃度分布與藥物選擇

.抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)理論臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2018,41(6):409-442抗感染藥物在CNS的分布不僅取決于藥物的相對(duì)分子質(zhì)量、電荷、親脂性、血漿蛋白結(jié)合率、血－腦屏障等，也與宿主自身因素有關(guān)?？蛇x擇腦脊液濃度較高的抗菌藥物，如第三/四代頭孢菌素、碳青霉烯類、喹諾酮類、磺胺類、甲硝唑等藥物的血-腦屏障穿透性較高，腦脊液中濃度較高。13、腹腔感染的抗菌藥物治療

13、腹腔感染的抗菌藥物治療13、腹腔感染的抗菌藥物治療經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇SIS2019腹腔感染指南?1、以氨基糖苷類為基礎(chǔ)?2、青霉素-β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物?3、以頭孢菌素為基礎(chǔ)/頭孢菌素-酶抑制劑復(fù)合物?4、以喹諾酮類為基礎(chǔ)?5、以氨曲南為基礎(chǔ)?6、碳青霉烯類?7、替加環(huán)素?8、抗厭氧菌?9、抗葡萄球菌及腸球菌?10、抗真菌主要覆蓋：腸桿菌科、腸球菌、厭氧菌14、尿路感染的抗菌藥物治療尿路感染：女性發(fā)病率高于男性，年輕人及絕經(jīng)后婦女常見，主要致病菌為G-桿菌。男性尿路感染前5位G-桿菌：大腸埃希菌（30.1%）、肺炎克雷伯菌（8.6%）、銅綠假單胞菌（8.3%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（3.7%）、奇異變形桿菌（3.4%）；女性尿路感染前5位G-桿菌：大腸埃希菌（58.8%）、肺炎克雷伯菌（6.8%）、奇異變形桿菌（3.7%）、銅綠假單胞菌（2.3%）、陰溝腸桿菌（1.3%）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）臨床藥物治療學(xué)-感染性疾病14、尿路感染的抗菌藥物治療經(jīng)驗(yàn)性治療實(shí)用抗感染治療學(xué)（第二版）五.常見耐藥菌的

治療策略治療策略腸球菌屬葡萄球菌屬鏈球菌屬糞腸球菌

屎腸球菌VREG+球菌產(chǎn)ESBLs克雷白菌屬大腸桿菌非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌

鮑曼不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌

G-桿菌MRSAMRSE草綠色鏈球菌化膿性鏈球菌肺炎鏈球菌真菌白色念珠菌曲霉菌治療策略1、產(chǎn)ESBLs腸桿菌感染治療方案《中國(guó)產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)對(duì)策略專家共識(shí)》中華醫(yī)學(xué)雜志2014，Vol.94,No.24治療策略2、銅綠假單胞菌感染治療原則(1)選擇有抗PA活性的抗菌藥物，通常需要聯(lián)合治療；抗假單胞菌青霉素類哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸抗假單胞菌頭孢菌素類頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南、帕尼培南氨基糖苷類慶大霉素、妥布霉素