顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷

關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷引言人們常說的顱內(nèi)“不定時(shí)炸彈”指的是什么？顱內(nèi)動(dòng)脈瘤第2頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁的異常膨出，多因動(dòng)脈壁局部結(jié)構(gòu)薄弱和血流沖擊而成。什么是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤？定義第3頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天好發(fā)于顱底動(dòng)脈分叉處。按部位劃分：Willis環(huán)70%頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部20%其余部位10%Willis環(huán)動(dòng)脈瘤：環(huán)前半部95%環(huán)后半部5%。好發(fā)部位第4頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天好發(fā)部位前交通動(dòng)脈30%后交通動(dòng)脈25%大腦中動(dòng)脈20%頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部7.5%基底動(dòng)脈頂端7%胼周動(dòng)脈4%小腦后下動(dòng)脈3%其他3.5%第5頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機(jī)制1.先天性動(dòng)脈瘤最為多見，占80%-90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)的分叉處，此處與動(dòng)脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。2.后天性動(dòng)脈瘤占10%～18%，動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓破壞動(dòng)脈內(nèi)彈力板，動(dòng)脈壁逐漸膨出形成囊內(nèi)動(dòng)脈瘤。３.感染性動(dòng)脈瘤占0.5%～2.0%，又稱霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，體內(nèi)感染灶脫落的栓子侵蝕腦動(dòng)脈壁形成。４.外傷性動(dòng)脈瘤占0.5%左右，又稱假性動(dòng)脈瘤，顱腦損傷、手術(shù)創(chuàng)傷、由于異物、機(jī)械、骨片等傷及動(dòng)脈壁或者牽拉血管造成管壁薄弱，形成動(dòng)脈瘤。第6頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類目前尚無(wú)統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，可依據(jù)病因?qū)W、形態(tài)學(xué)、病理學(xué)等進(jìn)行分類。病因?qū)W分類：先天性、動(dòng)脈粥樣硬化性、感染性、外傷性……病理學(xué)分類：真性、假性、夾層形態(tài)學(xué)分類：囊狀、梭形、圓柱狀、舟狀、蜿蜒狀動(dòng)脈瘤按大小分類：巨大動(dòng)脈瘤、大動(dòng)脈瘤、中動(dòng)脈瘤、小動(dòng)脈瘤及微小動(dòng)脈瘤第7頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類形態(tài)學(xué)分類（最常用）：囊狀動(dòng)脈瘤梭形動(dòng)脈瘤圓柱狀動(dòng)脈瘤舟狀動(dòng)脈瘤蜿蜒狀動(dòng)脈瘤第8頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類囊狀動(dòng)脈瘤最常見，病變血管段或分叉部管壁呈球囊狀擴(kuò)張。第9頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類梭形動(dòng)脈瘤血管壁呈均勻擴(kuò)張，而又朝一端逐漸均勻縮小，直至達(dá)到原來(lái)的血管直徑，呈梭形狀。第10頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類圓柱狀動(dòng)脈瘤開始血管突然呈滾筒狀擴(kuò)張，同樣又突然過渡于正常血管。第11頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類舟狀動(dòng)脈瘤血管壁呈一側(cè)性擴(kuò)張，而對(duì)側(cè)血管壁則無(wú)變化，常見于夾層動(dòng)脈瘤。第12頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類蜿蜒狀動(dòng)脈瘤相近的血管段相繼呈不對(duì)稱性擴(kuò)張，病變段血管呈蜿蜒狀膨大。第13頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類按動(dòng)脈瘤大小分類：巨大動(dòng)脈瘤＞25mm大動(dòng)脈瘤10～25mm中動(dòng)脈瘤5～10mm小動(dòng)脈瘤3～5mm微小動(dòng)脈瘤＜3mm第14頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床特征顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并非少見其發(fā)生率各家報(bào)道不一，一般認(rèn)為發(fā)生率為2%～5%，女性略高于男性（1.34：1），最常見于中老年人（40～60歲），青少年較少。在腦血管意外中，其發(fā)病率僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最主要的并發(fā)癥是破裂出血，是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因。一但破裂，10%-15%不及就醫(yī)直接猝死首次出血病死率35%再次出血病死率60%-80%24h內(nèi)再出血發(fā)生率4%-13.6%早期做出正確診斷并及時(shí)給予治療對(duì)降低患者的病死率和改善患者的預(yù)后具有非常重要的臨床意義。第15頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)小的未破裂動(dòng)脈瘤通常不導(dǎo)致任何癥狀。動(dòng)脈瘤增大時(shí)對(duì)腦組織或臨近的神經(jīng)產(chǎn)生足夠大的壓力，可發(fā)生視野障礙、上臂或腿部麻木、無(wú)力、記憶障礙、言語(yǔ)障礙或癲癇發(fā)作。一旦發(fā)生破裂,通常突發(fā)劇烈的頭痛,這種頭痛是猶如晴天劈裂樣的劇烈疼痛，出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙：輕者短暫神志模糊，重者昏迷逐漸加深，嚴(yán)重時(shí)可腦疝而喪命。第16頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查DSA：是診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。3D-DSA能更加詳細(xì)的描述動(dòng)脈瘤形態(tài)及毗鄰血管的關(guān)系。首次造影陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者2～4周后復(fù)查（14%的患者存在動(dòng)脈瘤）。CTA：由于容積效應(yīng)可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤頸擴(kuò)大?？赡苡煞直媛实纫鸾Y(jié)論誤差。對(duì)顯示3mm以下動(dòng)脈瘤不可靠。MRA：操作時(shí)間長(zhǎng)，不適合蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的診斷。第17頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天CTA檢查方法使用美國(guó)GE公司lightspeedVCT64排螺旋CT機(jī)，采用連續(xù)容積掃描模式。掃描主要參數(shù)為：管電壓120kV，管電流300mA，掃描層厚0.625mm，掃描層間隔0.625mm，螺距0.516:1，機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度為0.4s/轉(zhuǎn)。掃描范圍為：主動(dòng)脈弓中部至顱頂。掃描方案為：采用高壓注射器以4～5ml/s的流率經(jīng)肘正中靜脈分別注入優(yōu)維顯370造影劑20ml及60～80ml，于C3～4椎體水平選擇一橫斷面作為預(yù)監(jiān)測(cè)掃描，利用造影劑自動(dòng)跟蹤技術(shù)，測(cè)量不同患者的時(shí)間－密度曲線，進(jìn)行峰值時(shí)間測(cè)定。根據(jù)計(jì)算時(shí)間設(shè)定增強(qiáng)掃描序列，掃描后將所得原始圖像傳送至AW4.4圖像工作站進(jìn)行處理。第18頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天CTA圖像后處理技術(shù)容積再現(xiàn)（VR）：全體素成像，應(yīng)用于血管成像時(shí)，不僅能夠顯示血管走行的全貌和空間分布，而且對(duì)細(xì)小血管的顯示比較清晰和豐富，但VR對(duì)密度較淡的小血管，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈的終末分支血管顯示仍然存在不足。最大密度投影（MIP）：部分體素的成像，對(duì)于高密度造影劑的顯示比較清晰，能夠清楚地顯示造影血管和周圍組織的界限，特別是對(duì)于較小的血管顯示比較清晰，是血管后處理成像技術(shù)不可缺少的部分。多平面重組（MPR）：MPR往往和MIP結(jié)合使用，可以發(fā)現(xiàn)更小的動(dòng)脈瘤，并能進(jìn)行準(zhǔn)確的測(cè)量瘤體、瘤頸大小，為外科手術(shù)及介入治療制訂方案提供更準(zhǔn)確的信息。第19頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天CTA表現(xiàn)常規(guī)CT表現(xiàn)：分為直接征象與間接征象1、直接征象：顱底較小動(dòng)脈瘤由于偽影及部分容積效應(yīng)干擾往往難以顯示；較大動(dòng)脈瘤平掃呈等或略高密度，圓形，邊緣清楚，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化，血栓部位無(wú)強(qiáng)化。2、間接征象：蛛網(wǎng)膜下腔出血

血管痙攣（相應(yīng)供血區(qū)腦水腫、腦梗死、腦出血）

腦積水硬膜下血腫第20頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天CTA表現(xiàn)CTA評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的作用：1、方法簡(jiǎn)便，快速，無(wú)侵襲。2、結(jié)果可靠，對(duì)直徑約≥3mm的動(dòng)脈瘤陽(yáng)性率可達(dá)到95%～100%。清楚顯示動(dòng)脈瘤部位、大小、形狀，并可從不同方位、不同角度分析動(dòng)脈瘤的方向，動(dòng)脈瘤蒂的大小及動(dòng)脈瘤與臨近血管的關(guān)系。3、可顯示動(dòng)脈壁有無(wú)鈣化，瘤腔內(nèi)有無(wú)血栓、粥樣斑塊等。4、對(duì)直徑＜3mm動(dòng)脈瘤的顯示優(yōu)于MRA和DSA。

5、可顯示夾層動(dòng)脈瘤。6、可顯示血管痙攣及其并發(fā)癥，如腦水腫、腦梗死、腦出血等。第21頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天CTA表現(xiàn)病例一：右側(cè)后交通動(dòng)脈起始部動(dòng)脈瘤第22頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天CTA表現(xiàn)病例二：前交通動(dòng)脈瘤第23頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天CTA表現(xiàn)病例三：大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤第24頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天CTA表現(xiàn)病例四：大腦前動(dòng)脈瘤第25頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天CTA表現(xiàn)病例五：多發(fā)動(dòng)脈瘤第26頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天CTA表現(xiàn)病例六：大腦前動(dòng)脈瘤第27頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天小結(jié)1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并非少見。2、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)“不定時(shí)炸彈”，一旦破裂往往具有較高的致死率，早期做出正確診斷并及時(shí)給予治療對(duì)降低患者的病死率和改善患者的預(yù)后具有重要意義。3、DSA是診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。4、CTA可作為術(shù)前常規(guī)篩查手段。第28頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天參考文獻(xiàn)1、呂發(fā)金，謝鵬.腦血管容積CT數(shù)字減影血管造影—臨床應(yīng)用圖譜[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.5。2、李松年，唐光健.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技