食管癌病人術前術后的護理

關于食管癌病人術前術后的護理●食管的解剖生理●食管癌的概念●食管癌的病因●食管癌的病理和分型●食管癌的轉移途徑●食管癌的臨床表現(xiàn)●食管癌的輔助檢查●食管癌的診斷要點●食管癌的處理原則●食管癌病人的護理措施第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天食管的解剖生理食管為一肌性管道，由粘膜、粘膜下層、肌層和外膜構成。食管無漿膜層，是術后容易發(fā)生吻合口瘺的因素之一。上連咽部，前在環(huán)狀軟骨下緣水平，后相當于第6頸椎平面，在氣管后面向下進入后縱隔，在相當于第11胸椎水平穿過膈肌的食管裂孔連接到胃賁門部。成人食管長約25-28㎝。第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天食管分段頸段：自食管入口至胸骨柄上緣的胸廓入口處。胸段：又分為上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至氣管分叉平面；胸中段自氣管分叉平面至賁門口全長度的上一半；胸下段自氣管分叉平面至賁門口全長的下一半。（通常將食管腹段包括在胸下段內）第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天食管的三處生理狹窄第一處在環(huán)狀軟骨下緣平面，即食管入口處。第二處在主動脈弓水平位，有主動脈和左支氣管橫跨食管。第三處在食管下端，即食管穿過膈肌裂孔處。這三處狹窄是生理性的，但常為瘢痕性狹窄、憩室、腫瘤等病變所在區(qū)域。第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天流行病學食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，占各部位癌死亡的第二位，僅次于胃癌。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，華北地區(qū)發(fā)病率最高，以河南省占首位。食管癌死亡率以男性為高，男女之比約為2：1。發(fā)病年齡多在40歲以上。第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天病因學化學病因：亞硝胺。生物性病因：真菌。缺乏某些微量元素：鉬、鐵、鋅、氟、硒等。缺乏維生素：維生素A、B2、C煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔等因素。食管癌遺傳易感因素。第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天【病理】鱗狀上皮癌——95%腺癌——少見未分化小細胞癌偶見早期食管癌按其形態(tài)可分為隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。中、晚期食管癌的病理形態(tài)可分為髓質型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內型和未定型。第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天轉移途徑主要通過淋巴轉移，血行轉移發(fā)生較晚。1、直接擴散：癌腫先向粘膜下層擴散，繼而向上、下及全層浸潤，很容易穿過疏松的外膜侵入臨近器官2、淋巴轉移：癌細胞經粘膜下淋巴管，通過肌層到達與腫瘤部位相應的區(qū)域淋巴結，頸段癌可轉移至喉部、頸深和鎖骨上淋巴結；胸段癌轉移至食管旁淋巴結后，可向上轉移至胸、頸、縱膈淋巴結，向下累及賁門周圍的膈下及胃周淋巴結或沿氣管、支氣管分叉及肺門；中下段癌亦可向遠處轉移至鎖骨上和腹主動脈旁淋巴結。3、血行轉移：通過血液循環(huán)向遠處轉移第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】早中期癥狀表現(xiàn)

1.咽下哽噎感最多見。

2.胸骨后和劍突下疼痛較多見。其性質可呈燒灼樣、針刺樣或牽拉樣，以咽下粗糙、灼熱或有刺激性食物為著。

3.食物滯留感和異物感。咽下食物或飲水時，有食物下行緩慢并滯留的感覺，以及胸骨后緊縮感或食物粘附于食管壁等感覺，食畢消失。癥狀發(fā)生的部位多與食管內病變部位一致。

4.其他癥狀少數(shù)病人可有胸骨后悶脹不適、前痛和喛氣等癥狀。

5.典型癥狀進行性吞咽困難晚期癥狀

1.腫瘤并發(fā)癥：穿孔癥狀、神經受累、嘔血便血等

2.轉移病灶

3.惡液質第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查（一）食管吞鋇X線造影（二）脫離細胞學檢查：早期病變陽性率90%-95%（三）纖維食管鏡檢查：鉗取活組織做病理組織學檢查（四）其他、CT、超聲內鏡檢查鱗癌HE染色第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天診斷要點（一）局部：進食時有梗阻感成嗆咳、咽部干燥緊束感、進行性吞咽困難等癥狀（二）全身：有消瘦、乏力、貧血、脫水、營養(yǎng)不良等惡病質表現(xiàn)（三）體征（四）纖維食管鏡、食管吐鋇X線造影等檢查結果能明確診斷第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天【治療要點】以手術治療為主，輔以化療、放療等綜合治療。手術種類有：根治性切除術、姑息性切除術其他治療：中醫(yī)治療、基因治療及激光療法等。第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天【護理診斷】焦慮與健康狀況改變，病情危重有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲減退、能量消耗增加有關。潛在并發(fā)癥：出血、肺不張、肺炎吻合口瘺、吻合口狹窄、乳糜胸、反流性食管炎等第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天護理目標（預期）1.減輕焦慮：表現(xiàn)為情緒穩(wěn)定2.加強營養(yǎng)：病人營養(yǎng)狀況改善，水電解質維持平衡3.減少或不發(fā)生術后并發(fā)癥第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天護理措施（一）術前護理第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

1.心理護理：

因病人有進行性吞咽困難，日益消瘦，對手術的耐受能力差，對治療缺乏信心，同時對手術存在著一定程度的恐懼心理。特別是文化水平高的病人，他對所患疾病有部分或較全面的認識，求生的欲望十分強烈，迫切希望能早日手術切除病灶，恢復進食。但又懷疑手術能否徹底切除病灶，擔心麻醉和手術意外、害怕術后傷口疼痛及可能出現(xiàn)的術后并發(fā)癥，以及今后的生活質量如何等等的擔心而表現(xiàn)出日益緊張、恐懼，甚至明顯的情緒低落、失眠和食欲下降。第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2.加強營養(yǎng)尚能進食者，應給予高熱量、高維生素的流質或半流質飲食。不能進食者，應靜脈補充水分、電解質及熱量。低蛋白血癥的病人，應輸血或血漿蛋白給予糾正。第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天3.保持口腔衛(wèi)生口腔是食管的門戶，口腔內細菌可隨食物或唾液進入食管，在梗阻或狹窄部位停留、繁重易造成局部感染，影響術后吻合口愈合，故應保持口腔清潔，進食后漱口并積極治療口腔疾病。第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天4.呼吸道準備：對吸煙者，術前應勸其嚴格戒煙，指導并訓練病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于術后減輕傷口疼痛，主動徘痰，達到增加肺部通氣量，改善缺氧，預防術后肺炎和肺不張的目的。第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天5.胃腸道的準備：（1）術前1周遵醫(yī)囑給病人分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用，因食管癌可導致不同程度的梗阻和炎癥。（2）術前3日改流質飲食，術前1日禁飲食。（3）對進食后有滯留或返流者，術前1日晚遵醫(yī)囑予以生理鹽水100ML加抗生素經鼻胃管沖洗食管及胃，可減輕局部充血水腫，減少術中污染，防止吻合口瘺。（4）結腸代胃食管手術病人，術前3-5日口服抗生素如甲硝唑、慶大霉素等；術前2日進食無渣流質，術前晚進行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲、禁食。（5）手術日晨常規(guī)置胃管，通過梗阻部位時不能強行進入，以免穿破食管?？芍糜诠Ｗ璨课簧隙?，待手術中直視下再植入胃中。（6）術前訓練：教會病人深呼吸，有些咳嗽徘痰，床上排便等活動。第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

（二）術后護理

1.體位未清醒前平臥位，頭偏向一側，防止誤吸。術后常規(guī)吸氧及心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征血氧飽和度的變化。生命體征平穩(wěn)后取半臥位，鼓勵及協(xié)助患者床上經常變換體位，盡早下床活動，改善呼吸及循環(huán)功能，利于引流。第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2.胃腸減壓的護理

1.術后3-4日內保持胃腸減壓，保持胃管通暢，妥善固定胃管，防止脫出。

2.嚴密觀察引流量、性狀、氣味并準確記錄。術后6-12小時可從胃管內抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流顏色將逐漸變淺。若引流出大量鮮血或血性液，病人出現(xiàn)煩躁，血壓下降，脈搏增快，尿量減少等，應考慮吻合口出血，需立即通知醫(yī)師并配合處理。經常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。

3.胃管不通暢時，可用少量生理鹽水沖洗并及時回抽，避免未擴張增加吻合口張力并發(fā)吻合口瘺。

4.胃管脫出后應嚴密觀察病情，不應再盲目插入，以避免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天3.十二指腸營養(yǎng)管護理

1、食管血供呈節(jié)段性、缺乏漿膜層，故吻合口愈合較慢，術后應嚴格禁食和禁水，每日有靜脈補液。術后胃腸功能恢復后，經導管注入營養(yǎng)液，如混合奶、菜汁、果汁、米湯等。注入量可由第一天的500ml，分2-3次注入，以后每天根據患者的耐受量增加至1500-2000ml。2、輸注時應取頭高30-450或半坐位，以防誤吸。注入溫度以380左右為宜，并用溫開水或生理鹽水沖管。3妥善固定管道，防滑脫。十二指腸營養(yǎng)管可維持10天左右。4注意觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等情況。第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天5.呼吸道護理食管癌術后病人易發(fā)生呼吸困難、缺氧并發(fā)肺不張、肺炎，甚至呼吸衰竭。往往主要與以下因素有關：①老年病人常有慢性支氣管炎、肺氣腫，肺功能低下②開胸手術破壞了胸廓的完整性，肋間肌和膈肌的切開，使病人肺的通氣泵作用嚴重受損③術中對肺較長時間的擠壓、牽拉所造成的損傷④術后迷走神經功能亢進，引起氣管粘膜腺體分泌增多⑤食管胃胸部吻合術后，胃拉入胸腔，使肺受壓，肺擴張受限⑥術后切口疼痛、虛弱使咳痰無力，尤其是頸、胸、腹三切開病人更為明顯。第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天所以食管癌術后，應密切觀察呼吸狀態(tài)，頻率和節(jié)律，聽診雙肺呼吸音是否清晰，有無缺氧征兆。術后第1日每1-2小時鼓勵病人深呼吸、吹氣球及深呼吸訓練，促使肺膨脹。痰多、咳痰無力的病人若出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等痰阻現(xiàn)象時，應立即行鼻導管深部吸痰，必要時行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開吸痰，氣管切開后按氣管切開常規(guī)護理。氣管插管隨時吸痰，保持氣道通暢。第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天6.胸腔閉式引流的護理1保持其通暢，觀察引流液、性狀并記錄。若術后3小時內胸腔閉式引流量為每小時100ML，呈鮮紅色并有較多血凝塊，病人出現(xiàn)煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、尿少等血容量不足的表現(xiàn)，應考慮有活動性出血；若引流液中有食物殘渣，提示有食管吻合口瘺；若引流液量多，由清亮漸轉渾濁，則提示有乳糜胸，應及時報告醫(yī)師，協(xié)作處理。待術后2-3日，胸腔閉式引流出的暗紅色血性液逐漸變淡，量減少，24小時＜50ML時，可拔出引流管。2拔管后注意傷口有無滲出，有無胸悶、氣促，是否有胸腔內有較多殘留積液的征象，若有異常及時報告醫(yī)生，行X線胸片證實后行胸腔穿刺徘液。第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天7.結腸代胃管術后護理保持置于結腸袢內的減壓管通暢。注意觀察腹部體征，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。若從減壓管內吸出大量血性液或嘔吐大量咖啡樣液并伴全身中毒癥狀，應考慮代食管的結腸袢壞死，應立即通知醫(yī)生并配合搶救。結腸代食管的病人因結腸逆蠕動，病人常嗅到糞便氣味，需向病人解釋原因，并指導其注意口腔衛(wèi)生，一般此情況與半年后能逐步緩解。第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天8.飲食護理進食原則,少量多餐，由稀到干，逐漸增加食量。注意觀察進食后的反應，避免刺激性食物和碳酸飲料，避免進食過快、過量及帶骨刺或硬質食物，質硬的藥片可碾碎后服用。①術后禁食期間不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘺；②術后3-4日吻合口處處于充血水腫期，需禁飲禁食。③禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經靜脈補充水分和營養(yǎng)④術后3-4日待肛門排氣，胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管。⑤停止胃腸減壓24小時后，若無呼吸困難，胸內劇痛、患側呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時，可開始進食。先試飲少量水，術后5-6日可給予全量流質，每2小時給100ML，每日6次。術后3周后病人若無特殊不適可進普食，但仍應注意少食多餐，細嚼慢咽，防止進食量過多，速度太快；第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天⑥避免進食生、冷、硬食物（包括質硬的藥片和帶骨刺的肉類、花生、豆類等）以避免導致后期吻合口瘺⑦進食量多、過快或因吻合口水腫可導致進食時嘔吐，嚴重者應禁食，給予腸外營養(yǎng)，待3-4日水腫消退后再繼續(xù)進食⑧術后3-4周再次出現(xiàn)吞咽困難，應考慮吻合口狹窄，可行食管擴張術⑨食管胃吻合術后病人可能有胸悶，進食后呼吸困難，應告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受壓暫時不能適應所致。建議病人少食多餐，經1-2月后，此癥狀多可緩解。

⑩食管癌、賁門癌切除術后，可發(fā)生胃液返流至食管，病人可有反酸、嘔吐等癥狀，平臥時加重，應囑病人飯后2小時內勿平臥，睡眠時將枕頭墊高。第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天9.并發(fā)癥護理（1）吻合口瘺：是食管癌手術后極為嚴重的并發(fā)癥，死亡率高達50%。發(fā)生吻合口瘺的原因有：①食管的解剖特點，如無漿膜覆蓋，肌纖維呈縱形走向，易發(fā)生撕裂②食管的血液供應呈節(jié)段性，易造成吻合口缺血③吻合口張力太大④感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。吻合口瘺的臨床表現(xiàn)為：呼吸困難、胸腔積液；全身中毒癥狀包括：高熱、血白細胞計數(shù)升高、休克甚至膿毒血癥。吻合口瘺多發(fā)生于術后5-10日，在此期間應密切觀察有無上述癥狀，一旦出現(xiàn)，應立即通知醫(yī)生并配合處理第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天吻合口瘺護理措施包括：①囑病人立即禁食，直至吻合口愈合②行胸腔閉式引流并常規(guī)護理；③加強抗感染治療及腸外營養(yǎng)支持④嚴密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，應積極抗休克治療⑤需再次手術者，應積極配合醫(yī)生完善術前準備。

第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天(2)乳糜胸：食管、賁門癌術后并發(fā)乳糜胸是比較嚴重的并發(fā)癥，多因傷及胸導管所致。乳糜胸多發(fā)生在術后2-10日，少數(shù)病例可在2-3周出現(xiàn)。術后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔閉式引流可為淡血性或淡黃色液，但量較多；恢復進食后，乳糜液漏出量增多，大量積聚在胸腔內，可壓迫肺及縱膈并使之向健側移位。病人表現(xiàn)為胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降。由于乳糜液中95%以上是水，并含大量脂肪、蛋白質、膽固醇、酶、抗體和電解質，若未及時治療，可在短期內造成全身消耗、衰竭而死亡。因此術后應密切觀察有無上述癥狀，若診斷成立，應迅速處理，即置胸腔式引流，及時引流胸腔內乳糜液，使肺膨脹，可用2.5KPa負壓持續(xù)吸引，有利于胸膜形成粘連；一般主張進行胸導管結扎術，同時給予胸外營養(yǎng)支持治療。第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天10.放療化療期間的護理：向病人解釋治療的目的。放化療后病人會出現(xiàn)倦怠感，食欲不振、惡心等癥狀，應充分休息，避免體力消耗，注意合理調配飲食，以增進食欲。有惡心嘔吐者，給予對癥治療，以緩解癥狀。放化療可致造血系統(tǒng)受抑，血白細胞計數(shù)減少，病人易發(fā)生感染，應限制會客，注意口腔衛(wèi)生，防止上呼吸道感染。放療病人應注意保持照射部位皮膚的清潔，防止放射線對皮膚的損傷。第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天護理評價（一）病人的營養(yǎng)狀況能否維持，體重是否下降或增加，貧血有無改善（二）病人的水電解質是否平衡，尿量是否正常，有無脫水或電解質紊亂的現(xiàn)象（三）病人的心理問題是否得到解決，睡眠是否充足，能否配合治療護理