骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)時機(jī)選擇

關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)時機(jī)選擇1.骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎的病因、病理、影像學(xué)表現(xiàn)2.膝骨關(guān)節(jié)炎診斷、嚴(yán)重程度評估手術(shù)方式及適應(yīng)癥3.髖骨關(guān)節(jié)炎分型手術(shù)方案選擇股骨頭無菌性壞死的分期及手術(shù)方案選擇討論內(nèi)容第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎又稱退行性骨關(guān)節(jié)病，是一種由于關(guān)節(jié)軟骨退行性變，引起的關(guān)節(jié)軟骨完整性破壞及關(guān)節(jié)邊緣軟骨下骨板病變，繼而導(dǎo)致關(guān)節(jié)癥狀和體征的一組慢性退行性關(guān)節(jié)疾病。易受累關(guān)節(jié)有膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱、手等。根據(jù)調(diào)查40歲以上中老年人原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎總發(fā)病率可達(dá)46.3%

[1]。第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天骨關(guān)節(jié)炎病因：隨年齡的老化發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨退行性變繼發(fā)于損傷、炎癥、遺傳和代謝內(nèi)分泌因素病理：軟骨失去滑液，干燥、粗糙軟骨下骨質(zhì)改變：骨贅、軟骨下囊性變關(guān)節(jié)滑膜和關(guān)節(jié)囊受脫落的軟骨碎片影響，繼發(fā)滑膜炎關(guān)節(jié)周圍軟組織纖維化第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天X線平片:最常用和最有效方法CT和關(guān)節(jié)造影:較少用于關(guān)節(jié)炎的診斷同位素檢查：主要用于評價關(guān)節(jié)炎在不同關(guān)節(jié)內(nèi)的分布超聲：極少用于關(guān)節(jié)異常的評價，偶爾幫助鑒別類腘窩腫物MR及MR關(guān)節(jié)造影:在關(guān)節(jié)疾病影像評價中有重要價值，顯示類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和滑膜異常最好的方法骨關(guān)節(jié)炎常用影像學(xué)檢查第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天骨關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)軟骨變薄，關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下硬化、骨贅與囊腫形成一般沒有骨質(zhì)疏松炎癥性關(guān)節(jié)炎-如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎彌漫性改變關(guān)節(jié)間隙多部位狹窄邊緣或中心性侵蝕關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹軟骨下硬化極少或沒有膝關(guān)節(jié)炎后影像學(xué)表現(xiàn)第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天膝骨關(guān)節(jié)炎美國風(fēng)濕病協(xié)會膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)疼痛和X線顯示骨贅和以下三項中至少一項：年齡大于50歲晨僵時間小于30分鐘活動時捻挫感不是有關(guān)節(jié)軟骨磨損和關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生就能診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨磨損等原因?qū)е孪轮€改變雙膝骨性關(guān)節(jié)炎，雙下肢力線明顯改變。單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換后手術(shù)側(cè)下肢力線基本恢復(fù)正常第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天Kellgren-Lawrance(K-L)X線分級標(biāo)準(zhǔn)[2]0級：正常。I級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。Ⅱ級：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。Ⅲ級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較小。IV級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天膝骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)(ISOA)[3]疼痛不適、步行能力和日常生活受累程度3個部分進(jìn)行評分,正常為0分,最重8分?？偡?～4為輕度,5～7為中度,8～10為重度,11～13為很嚴(yán)重,≥14為極嚴(yán)重。計分項目疼痛不適步行能力日常生活受累程度總分分?jǐn)?shù)正常為0分,最重8分?？偡?～4為輕度,5～7為中度,8～10為重度,11～13為很嚴(yán)重,≥14為極嚴(yán)重。第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天KSS評分：1989年由美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(theAmericankneesociety)對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度評分第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天膝骨關(guān)節(jié)炎常用手術(shù)方式關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：關(guān)節(jié)清理術(shù)、游離體摘除、半月板切除、滑膜切除截骨術(shù)：

脛骨截骨、腓骨截骨股骨、髁上截骨膝關(guān)節(jié)置換：三間室膝關(guān)節(jié)置換（TKA）、單髁膝關(guān)節(jié)置換（UKA）、

髕骨表面置換第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天膝關(guān)節(jié)鏡下清理、沖洗術(shù)常用方式：關(guān)節(jié)清理術(shù)、游離體摘除術(shù)、半月板切除術(shù)、鏡下滑膜切除等姑息性手術(shù)優(yōu)點：創(chuàng)傷小，恢復(fù)快適宜人群：較年輕患者或者關(guān)節(jié)病早期患者缺點：部分人群遠(yuǎn)期效果不佳第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天截骨術(shù)包括脛骨上端高位截骨、腓骨高位截骨、股骨髁上截骨。截骨術(shù)作用：改善下肢力線，使脛股關(guān)節(jié)保持5°~7°外翻，使膝關(guān)節(jié)負(fù)荷由損壞的關(guān)節(jié)間隙腔移到比較正常的關(guān)節(jié)間隙腔。適宜人群：相對應(yīng)側(cè)的關(guān)節(jié)腔隙基本正常，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，且有接近正常關(guān)節(jié)的活動度的患者。第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后術(shù)后6月術(shù)后2月術(shù)后18月脛骨上端高位截骨術(shù)、

腓骨高位截骨術(shù)適宜人群：膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，因膝關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙影響工作和生活，且非手術(shù)治療無效。骨關(guān)節(jié)炎在X線片上顯示以內(nèi)髁病變?yōu)橹鳎覂?nèi)翻畸形范圍不應(yīng)超過5°。手術(shù)后病人能夠使用拐杖，術(shù)后有足夠的肌力進(jìn)行康復(fù)鍛煉。膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍>90°，攣縮屈曲畸形不超過10°?；紓?cè)血管正常，沒有嚴(yán)重的動脈缺血或大靜脈曲張。

第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天脛骨上端高位截骨術(shù)、

腓骨高位截骨術(shù)不適宜因素：年齡大于65歲者→考慮性膝關(guān)節(jié)置換膝關(guān)節(jié)外翻→效果不佳、可能加快關(guān)節(jié)退變→股骨髁上截骨、關(guān)節(jié)置換膝關(guān)節(jié)韌帶不穩(wěn)定，有前后或者側(cè)方異?；顒印P(guān)節(jié)不穩(wěn)，加快關(guān)節(jié)退變

第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天三間室膝關(guān)節(jié)置換（TKA）手術(shù)目的：解除嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎引起的疼痛手術(shù)前提：排除引起下肢級膝關(guān)節(jié)疼痛的其他原因，比如源于脊柱疾病的放射痛、同側(cè)髖關(guān)節(jié)引起的牽涉痛、周圍血管病、半月板病變等。因為假體壽命等原因的影響，適用于：年齡較大，活動較少患者多關(guān)節(jié)受累導(dǎo)致功能障礙的年輕患者(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、股骨壞死并髁軟骨下股塌陷等)軟骨鈣化等原因?qū)е碌年P(guān)節(jié)軟骨間隙消失患者關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重，影響關(guān)節(jié)功能及遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)置換效果患者第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天絕對禁忌癥：最近或既往有過膝關(guān)節(jié)化膿性感染、其他部位存在未治愈感染、繼發(fā)于肌無力的反屈畸形、無疼痛、功能良好的融合膝、伸膝裝置不完整或者嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)功能不全三間室膝關(guān)節(jié)置換（TKA）相對禁忌癥：任何可能對手術(shù)預(yù)后產(chǎn)生不良影響的情況，如不能耐受麻醉、康復(fù)不能達(dá)到術(shù)后療效、靜脈瘀滯反復(fù)發(fā)生蜂窩組織炎、膝關(guān)節(jié)附近骨髓炎病史等。李某，女，49歲，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天單髁膝關(guān)節(jié)置換（UKA）優(yōu)勢：手術(shù)創(chuàng)傷小；康復(fù)時間短；術(shù)后平均活動范圍大；保留交叉韌帶本體感覺功能；術(shù)后患者體驗更接近于正常；保留骨質(zhì)，不增加遠(yuǎn)期翻修難度。適宜人群：年齡較大，體型偏瘦，不行UKA就需性TKA的單間室病變患者單間室病變的年輕患者第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天膝關(guān)節(jié)置換爭議髕骨表面置換是否于三間室膝關(guān)節(jié)置換(TKA)同時進(jìn)行存在爭議同時進(jìn)行雙膝關(guān)節(jié)置換還是分期進(jìn)行兩側(cè)膝關(guān)節(jié)置換存在爭議單髁膝關(guān)節(jié)置換（UKA）技術(shù)較年輕，術(shù)后遠(yuǎn)期患者生存率是否能接近TKA效果存在爭議第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合患者癥狀，選擇保守治療或者合適的手術(shù)方式。右側(cè)是我院為(K-L)分級IV級，ISOA分級極嚴(yán)重，KSS評分52分患者進(jìn)行的雙側(cè)膝關(guān)節(jié)分期置換術(shù)后下肢全長X線正位片。膝關(guān)節(jié)置換第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天髖骨關(guān)節(jié)炎原發(fā)性：發(fā)病原因不明，無遺傳缺陷，無權(quán)屬代謝級內(nèi)分泌異常，髖關(guān)節(jié)無創(chuàng)傷、感染、先天性畸形等病史，多見于50歲以上肥胖型患者。多關(guān)節(jié)受累，發(fā)展慢，預(yù)后較好，白種人較多，有色人種較少。繼發(fā)性：發(fā)病前髖關(guān)節(jié)有某些病變存在，如髖部骨折、脫位；髖臼先天發(fā)育不良、股骨頭缺血壞死、髖關(guān)節(jié)感染、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。病程進(jìn)展快，發(fā)病年齡輕，預(yù)后較差。后期兩種疾病的臨床表現(xiàn)、病理表現(xiàn)基本相同。早期區(qū)分不同類型對治療方案選擇及預(yù)后有重要意義。第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天髖骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)方式保留髖關(guān)節(jié)手術(shù)：髖臼骨贅切除術(shù)、髖臼囊性變手術(shù)治療：實用價值小，現(xiàn)多已不用。股骨近端截骨術(shù):改變下肢生物力線，適合髖骨性關(guān)節(jié)炎早期，且股骨頭保留有軟骨、無塌陷，髖關(guān)節(jié)有接近正常的活動范圍。髖關(guān)節(jié)松解術(shù)：改變關(guān)節(jié)退行性變過程，增寬關(guān)節(jié)間隙，部分愈合囊性變。第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天髖骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)方式關(guān)節(jié)成形術(shù)：髖關(guān)節(jié)固定術(shù)：適應(yīng)于病變限于一側(cè)關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重、疼痛嚴(yán)重、病人愿意接受術(shù)后髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直狀態(tài)。對于不能行髖關(guān)節(jié)置換的補(bǔ)救手術(shù)。髖關(guān)節(jié)置換：幾乎適用于所有髖關(guān)節(jié)疾病引起的慢性不適合顯著功能障礙患者。但是并非解決髖關(guān)節(jié)疼痛的唯一手術(shù)方式。第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天股骨頭缺血性壞死不同病因破壞了股骨頭的血液供應(yīng)所造成的最終后果，是臨床上最常見的引起髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)的疾病。常見病因有外傷累計髖關(guān)節(jié)、長期飲酒、長期服用或使用糖皮質(zhì)激素等。張×，男，38歲，長期飲酒10余年，每日150ml左右雙側(cè)股骨頭無菌性壞死。第25頁,共28頁，2024年2月25日，星期天股骨頭缺血性壞死ARCO分期國際骨循環(huán)研究會(theAssociationResearchCirculationOsseuse，ARCO1992年修訂)

0期：骨活檢結(jié)果與缺血性壞死一致，但其他所有檢查均正常。

Ⅰ期：骨掃描陽性或MRI陽性或二者均呈陽性，依賴股骨頭累及的位置，病變再分為內(nèi)側(cè)、中央及外側(cè)。

ⅠA：股骨頭受累＜15％。

ⅠB：股骨頭受累15％～30％。

ⅠC：股骨頭受累＞30％。Ⅱ期：X線片異常(股骨頭斑點狀表現(xiàn)，骨硬化，囊腫形成及骨質(zhì)稀疏)，在X線片及CT片上無股骨頭塌陷，骨掃描及MRI呈陽性，髖臼無改變，依賴股骨頭受累的位置，病變細(xì)分為內(nèi)側(cè)、中央及外側(cè)。

ⅡA：股骨頭受累＜15％。ⅡB：股骨頭受累～30％。ⅡC：股骨頭受累＞30％。Ⅲ期：新月征，依股骨頭受累位置，病變可細(xì)分為內(nèi)側(cè)，中央及外側(cè)。

ⅢA：新月征，新月征＜15％或股骨頭塌陷＞2mm。

ⅢB：新月征15％～30％或股骨頭塌陷2～4mm。

ⅢC：新月征＞30％或股骨頭塌陷＞4mm。Ⅳ期：放射線示股骨頭關(guān)節(jié)面變扁，關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼出現(xiàn)硬化，囊性變及邊緣骨贅。內(nèi)股骨頭受累范圍以MRI確定，股骨頭塌陷依賴正、側(cè)位X線片，新月征百分比是指新月征長度對股骨頭關(guān)節(jié)面的長度比。第26頁,共28頁，2024年2月25日，星期天股骨頭缺血性壞死手術(shù)方式選擇股骨頭髓芯鉆孔減壓術(shù)：股骨頭壞死早期，0、