關(guān)于心率的控制

β阻滯劑與心率的控制為什么要降低心率？！心率過快是交感神經(jīng)系統(tǒng)活性過高的指標(biāo)，是心血管疾病發(fā)生、發(fā)展和死亡強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素；心率過快可引起：胰島素抵抗

左心室肥厚室性心律失常的閾值易出現(xiàn)冠脈栓塞1.心率增快的危害性GillmanMWetal.AmHeartJ.1993Apr;125(4):1148-54.

Framingham一項(xiàng)持續(xù)36年的前瞻性研究表明：心率增快可增加各種心血管死亡，是死亡和猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素不同心率(次/分)<6565-7475-8485+冠心病心血管事件所有原因6050403020100發(fā)生例數(shù)(1000人/2年)（1）增加各種心血管死亡1.心率增快的危害性

（2）增加冠心病病死率心率>80bpm時(shí)可增加冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的破裂；靜息心率>80-85bpm不應(yīng)當(dāng)被視為正常心率；心率過快是冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是心血管病人危險(xiǎn)分層的一個(gè)指標(biāo)PaoloPalatini.EuropeanHeartJournal(2005)26,943-9451.心率增快的危害性PaoloPalatini:HeartRateP6不同心率(次/分)(3)心率增快：增加急性心梗發(fā)生率10000例以色列男性公務(wù)員隨訪5年80706050400<61<7171-90>90>100心梗發(fā)生例數(shù)(10000人/5年)1.心率增快的危害性4項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在總數(shù)35000名25-64歲的人群中，竇率偏快是高血壓最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素之一研究發(fā)現(xiàn)心率與血壓之間存在線性關(guān)系（40-100bpm范圍內(nèi)）4530例高血壓患者隨訪結(jié)果表明：心率>85bpm的死亡率是<65bpm者2倍

（4）增加高血壓的發(fā)病率及危險(xiǎn)1.心率增快的危害性PalatiniPetal.Hypertension1997;30;1267StamlerJetal.EpidemiologyandcontrolofHypertension.Miami,Fla:SymposiumSpecialists;pp307-352.加快的心率正常心率p=0.0001p=0.04p=0.00021801601401201000Tecumseh79.5±1.6Belgian

82.5±1.3Harvest

94.9±0.6收縮壓(mmHg)1.心率增快的危害性

（4）增加高血壓的發(fā)病率及危險(xiǎn)

降低心率的靶目標(biāo)：

1.靜息心率:55-60bpm2.運(yùn)動(dòng)后心率：中等量運(yùn)動(dòng)后，心率增加≤20bpm3.心率>90bpm時(shí)，應(yīng)考慮降低心率治療2.降低心率的治療：PalatiniP.HeartRate:AMajorcardiovascularriskfactorsP59β受體阻滯劑控制心率最有效藥物類別

對(duì)心率的影響β受體阻滯劑

利尿劑 = 血管擴(kuò)張劑 ↑

二氫砒啶類CCB = ACE抑制劑 =AT1受體結(jié)抗劑 =2.降低心率的治療：3.心率降低的臨床益處（1）降低心肌梗死后患者心性猝死率，心血管病死亡率和再梗死率（2）明顯減少心梗患者梗死面積（R=0.97,P<0.001）（3）無ISA的受體阻滯劑對(duì)心率和死亡率降低的臨床效益最大，死亡率降低和心率下降之間存在明顯的線性關(guān)系β阻滯劑：中國(guó)最新指南強(qiáng)力推薦，

冠心病長(zhǎng)期治療的基石1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志.2007;35(3):195-20.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志.2007;35(4):295-304.生存率心率范圍總死亡率

-<62bpmreference63-70bpm1.06(0.97-1.17)71-76bpm1.09(0.98-1.21)77-82bpm1.16(1.04-1.28)->83bpm1.32(1.19-1.47)(p-value<0.0001)0.005.0010.0015.0020.00隨訪時(shí)間PrielDiaz：EuropeanHeartJournal(2005)26,967（n=24913）1.00.90.80.70.60.5冠心病患者總死亡率下降3.心率降低的臨床益處

-<62bpmreference63-70bpm1.05(0.97-1.17)71-76bpm1.07(0.98-1.21)77-82bpm1.14(1.04-1.28)->83bpm1.31(1.19-1.47)(p-value<0.0001)隨訪時(shí)間（年）冠心病患者心血管病死亡率下降PrielDiaz：EuropeanHeartJournal(2005)26,967（n=24913）生存率1.00.90.80.70.60.50.005.0010.0015.0020.00心率范圍總死亡率3.心率降低的臨床益處先進(jìn)多單位微囊緩釋系統(tǒng)，精確持久釋放緩釋片由數(shù)百個(gè)至數(shù)千個(gè)獨(dú)立釋放的微囊組成，藥物以近恒速持續(xù)釋放，維持24小時(shí)平穩(wěn)血藥濃度1,21.SandbergA,etal.Designofanewmultiple-unitcontrolled-releaseformulationofmetoprolol--metoprololCR.EurJClin

Pharmacol.1988;33(Suppl):S3-7.2.SandbergA,etal.PharmacokineticandbiopharmaceuticaspectsofoncedailytreatmentwithmetoprololCR/ZOK:areviewarticle.JClin

Pharmacol.1990;30(2Suppl):S2-16.一天一次，24小時(shí)平穩(wěn)血藥濃度倍他樂克?緩釋片的臨床應(yīng)用及優(yōu)勢(shì)一天一次，

真正保持24小時(shí)平穩(wěn)有效血藥濃度倍他樂克緩釋片血藥濃度平穩(wěn)分布于“治療窗”內(nèi)，達(dá)到24h理想的b1受體阻滯11.WikstrandJ.Achievingoptimalbeta1-blockadewithmetoprololCR/Zok.BasicResCardiol.2000;95Suppl1:I46-51.一天一次，24小時(shí)平穩(wěn)血藥濃度倍他樂克?緩釋片的臨床應(yīng)用及優(yōu)勢(shì)一天一次，相比比索洛爾血藥濃度更平穩(wěn)1倍他樂克緩釋片提供24小時(shí)有效平穩(wěn)的血藥濃度，避免峰谷濃度的明顯波動(dòng)11.DeroubaixX,etal.Comparativebioavailabilityofametoprololcontrolledreleaseformulationandabisoprololnormalreleasetabletaftersingleoraldoseadministrationinhealthyvolunteers.IntJClin

Pharmacol

Ther.1996;34(2):61-70.一天一次，24小時(shí)平穩(wěn)血藥濃度倍他樂克?緩釋片的臨床應(yīng)用及優(yōu)勢(shì)劑量的調(diào)整應(yīng)以心率為目標(biāo)1,21.WieselgrenI,etal.JClin

Pharmacol.1990;30(2Suppl):S28-32.2.LuckerP,etal.JClin

Pharmacol.1990;30(2Suppl):S17-27.倍他樂克不同劑量的心率下降幅度不同，因此劑量的調(diào)整應(yīng)以心率為目標(biāo)倍他樂克?緩釋片的臨床應(yīng)用及優(yōu)勢(shì)WieselgrenIetal,JClin

Pharmacol1990;30:S28-S32n=12倍他樂克?緩釋片的臨床應(yīng)用及優(yōu)勢(shì)美托洛爾緩釋片50mg美托洛爾平片50mg安慰劑06121824時(shí)間（h）-10-200EHR變化(%)基線倍他樂克?緩釋片控制心率的臨床優(yōu)勢(shì)：持續(xù)穩(wěn)定控制運(yùn)動(dòng)引起的心率升高優(yōu)于平片降低靜息時(shí)心率與比索洛爾相似KronigB.Verh

Dtsch

Ges

Herz

Kreislaufforsch.1990;22:224-9.***靜息時(shí)心率自基線的變化（心跳/分）*P=0.48**P=0.244周(給藥后24小時(shí)）8周(給藥后24小時(shí)）倍他樂克?緩釋片的臨床應(yīng)用及優(yōu)勢(shì)降低運(yùn)動(dòng)時(shí)心率明顯優(yōu)于比索洛爾KronigB.Verh

Dtsch

Ges

Herz

Kreislaufforsch.1990;22:224-9.**運(yùn)動(dòng)時(shí)心率自基線的變化（心跳/分)）*P<0.014周(給藥后24小時(shí)）8周(給藥后24小時(shí)）倍他樂克?緩釋片的臨床應(yīng)用及優(yōu)勢(shì)4.倍他樂克?緩釋片控制心率的臨床優(yōu)勢(shì)Ruleofthumb:3beatslessperminuteProlongslifeby3years（心跳慢3次，壽命多3年）每分鐘心率降低3次，壽命延長(zhǎng)3年倍他樂克?緩釋片的臨床應(yīng)用及優(yōu)勢(shì)β阻滯劑術(shù)后應(yīng)用降低死亡風(fēng)險(xiǎn)

其益處獨(dú)立于血運(yùn)重建術(shù)之外美國(guó)50個(gè)州84,457例AMI回顧研究：β阻滯劑改善預(yù)后的益處獨(dú)立于血運(yùn)重建術(shù)Chen,J;Radford,MJ,etal.ArchivesofInternalMedicine,2000;160,947–952.研究采用心血管聯(lián)合研究項(xiàng)目的數(shù)據(jù)，納入了84,457例因急性心肌梗死而住院的年齡≥65歲的患者，他們?cè)谧≡浩陂g分別接受CABG、PTCA治療或未接受血運(yùn)重建，評(píng)估出院時(shí)是否接受β阻滯劑在接受與未接受血運(yùn)重建組之間與1年死亡率的關(guān)系。CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；PTCA：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)堅(jiān)實(shí)循證證據(jù)：倍他樂克?顯著降低

急性心梗患者猝死風(fēng)險(xiǎn)OlssonG,WikstrandJ,WarnoldI,etal.EurHeartJ1992;13:28-32.哥德堡美托洛爾研究、斯德哥爾摩研究、阿姆斯特丹研究、貝爾法斯特研究和Lopressor研究，5474例心?；颊呓邮鼙端麡房?200mg/天或安慰劑治療心率的綜合分析心率的個(gè)體差異性大，晝夜差異大心率需要與其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如血壓，及其他病人的主觀感覺一并考慮心率的降低與?受體阻滯劑的增量不呈線性關(guān)系區(qū)分靜態(tài)下心率與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下心率心率是