壓瘡的預(yù)防及護(hù)理11課件

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第六節(jié)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)壓瘡（pressuresore):又稱褥瘡（bedsore,decubitus)是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損、壞死。目前傾向于將褥瘡改稱為壓力性潰瘍（pressureulcer)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)

壓瘡不是一種疾病，而是繼發(fā)于某些疾病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，最易發(fā)生于癱瘓患者和老年患者。一般來說，褥瘡是可以預(yù)防的，由于護(hù)理不當(dāng)而并發(fā)褥瘡應(yīng)視為護(hù)理差錯(cuò)。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)一、壓瘡發(fā)生的原因（一）力學(xué)原因：是壓瘡發(fā)生的直接原因，造成褥瘡的主要物理力是垂直壓力、摩擦力和剪切力，通常是多種力聯(lián)合作用的結(jié)果。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)營(yíng)養(yǎng)狀況（二）壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)（三）潮濕：受壓部位若由于出汗、大小便失禁未及時(shí)更換，擦干，可使皮膚浸漬、松軟，皮膚抵抗力下降，而汗液、排泄物本身對(duì)皮膚有刺激性，導(dǎo)致受壓皮膚容易發(fā)生褥瘡。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)（四）年齡：老年人皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮，變薄，皮膚易損性增加。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)二、壓瘡的評(píng)估（一）易患人群的評(píng)估（二）危險(xiǎn)因素的評(píng)估評(píng)估8個(gè)方面，評(píng)分≤16分時(shí)，易發(fā)壓瘡（三）易患部位的評(píng)估：壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)仰臥時(shí)：枕骨隆突、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟側(cè)臥時(shí)：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)、外踝俯臥時(shí)：耳、頰部、肩峰、女性乳房、男性生殖器、髂前上棘、膝部、足尖坐位時(shí)：坐骨結(jié)節(jié)壓瘡的易發(fā)部位壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)四、壓瘡的治療與護(hù)理（一）臨床分期第一期：（淤血紅潤(rùn)期）第二期：（炎性浸潤(rùn)期）第三期：（淺度潰瘍期）第四期：（壞死潰瘍期）壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)三、壓瘡的預(yù)防措施原則：以防為主，立足整體，重視局部，針對(duì)原因進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理，作到“七勤”?！捌咔凇保呵谟^察勤翻身勤擦洗勤按摩勤更換勤整理勤交班壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)（一）避免局部組織長(zhǎng)期受壓長(zhǎng)期臥床病人因局部組織長(zhǎng)期受壓易發(fā)生褥瘡，護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)和協(xié)助病人經(jīng)常更換臥位，一般每2h翻身一次，并建立翻身卡制度，以使骨突部位輪流承受身體重量，交替減輕壓迫。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)（二）避免摩擦力和剪切力摩擦易損害皮膚角質(zhì)層，防止病人身體滑動(dòng)。正確翻身壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)（三）保護(hù)病人皮膚壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)【目的】1、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)、預(yù)防壓瘡2、觀察病人的一般情況，滿足身心需要【評(píng)估】1、皮膚情況2、皮膚清潔度，對(duì)壓瘡知識(shí)了解程度3、病人病情，自理能力及合作能力【計(jì)劃】用物準(zhǔn)備、病人準(zhǔn)備、環(huán)境準(zhǔn)備（四）按摩護(hù)理壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)1、病人清潔、舒適2、皮膚完整、無發(fā)紅情況1、按摩背部2、受壓局部按摩【實(shí)施】【評(píng)價(jià)】（四）按摩護(hù)理壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)

1、予以高蛋白、高熱量、高維生素飲食2、保證足量的維生素C、鋅3、水腫病人限制水和鹽的攝入4、脫水病人及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)（五）增進(jìn)病人營(yíng)養(yǎng)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)不影響治療、病情的情況下，積極活動(dòng)（六）鼓勵(lì)病人活動(dòng)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)四、壓瘡的治療與護(hù)理（二）治療與護(hù)理壓瘡發(fā)生后，應(yīng)積極治療原發(fā)病，增加全身營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)局部治療和護(hù)理，并積極采取預(yù)防褥瘡發(fā)生的各項(xiàng)措施。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)四、壓瘡的治療與護(hù)理淤血紅潤(rùn)期紫外線照射治療，起消炎和干燥的作用，每日或隔日照射一次，每次15～20分鐘壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)四、壓瘡的治療與護(hù)理紅外線照射炎性浸潤(rùn)期紫外線照射壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)保護(hù)皮膚，注意感染，未破的小水泡減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收，大水泡可無菌注射器將水泡內(nèi)滲液抽出，涂以消毒液，用無菌敷料包扎；紅、紫外線照射具有消炎、促進(jìn)血液循環(huán)、創(chuàng)面干燥等作用，應(yīng)每日或隔日照射一次，每次１５～２０分鐘。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)四、壓瘡的治療與護(hù)理淺度潰瘍期距創(chuàng)面２５cm照射換藥雞蛋內(nèi)膜覆蓋潰瘍敷帖壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)

保持創(chuàng)面局部清潔、干燥，采用各種內(nèi)膜貼于創(chuàng)面治療，因內(nèi)膜含有溶菌酶，能分解異種生物的細(xì)胞壁，殺死細(xì)菌，同時(shí)其含有蛋白質(zhì)，能在創(chuàng)面表層形成薄膜覆蓋創(chuàng)面，防止污染刺激，減輕疼痛，促進(jìn)炎癥局化，具有明顯的收斂作用。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)四、壓瘡的治療與護(hù)理壞死潰瘍期純氧治療：純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長(zhǎng)，提高創(chuàng)面組織中氧的供應(yīng)量以改善局部組織有氧代謝，利用氧氣流將創(chuàng)面吹干，形成薄痂，有利于愈合。皮瓣移植純氧治療清創(chuàng)術(shù)清潔創(chuàng)面，祛除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)1、垂直壓力(pressure)是指垂直作用于物體表面的力壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)正常人如果局部受壓過久，神經(jīng)末梢會(huì)感到不適或疼痛，就會(huì)自然的改變姿勢(shì)，昏迷、癱瘓、年老、體弱患者由于不能自行更換臥位，這些有害的物質(zhì)就越積越多，使局部組織缺血、缺氧而發(fā)生褥瘡。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)

使用石膏、繃帶、夾板時(shí)襯墊不當(dāng)、松緊不適，也會(huì)使局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓而導(dǎo)致褥瘡的發(fā)生。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)2、摩擦力(friction)是指相互接觸的兩物體在接觸面上發(fā)生的阻礙相對(duì)運(yùn)動(dòng)的力壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)

摩擦所致褥瘡?fù)ǔＴ诰植科つw抵抗力下降時(shí)發(fā)生，若在組織受壓同時(shí)又有摩擦運(yùn)動(dòng)則可加快褥瘡發(fā)生，如：大小便失禁患者的兩大腿內(nèi)側(cè)摩擦，尾骶部、足跟等與床面的摩擦，為患者翻身時(shí)在床上拖、拉、使用便器不當(dāng)?shù)?。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)3、剪切力(shearingforce)由于兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生進(jìn)行性的相對(duì)移動(dòng)時(shí)所引起的一種力，是由摩擦力與壓力相加而成。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)剪切力與體位的關(guān)系最為密切，當(dāng)患者從床上起來或躺下時(shí)以及半臥位時(shí)，背部、骶尾部、足根部均可受到剪切力的作用。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)淤血紅潤(rùn)期病理改變：局部受壓、潮濕毛細(xì)血管及與之相連的微動(dòng)靜脈血液循環(huán)障礙血流不暢血管擴(kuò)張血液細(xì)胞淤滯其間。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)淤血紅潤(rùn)期臨床表現(xiàn)：為褥瘡初期，稱I度褥瘡，損傷只限于表皮，表現(xiàn)局部略紅、腫脹、熱、麻木或觸痛，短時(shí)間內(nèi)不見消退，此期皮膚完整性未破損，如及時(shí)去除病因，可阻斷褥瘡的發(fā)展。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)炎性浸潤(rùn)期病理改變：紅腫部位繼續(xù)受壓血液循環(huán)障礙加劇靜脈回流受阻，動(dòng)脈受壓毛細(xì)血管通透性增加組織水腫壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)炎性浸潤(rùn)期臨床表現(xiàn)：也稱II度褥瘡，損傷損傷延伸到皮下脂肪層，表現(xiàn)為受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，可出現(xiàn)水泡，易破潰，破潰后顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面。如不積極處理，將繼續(xù)發(fā)展。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)淺度潰瘍期病理改變：靜脈回流受到嚴(yán)重障礙局部進(jìn)一步淤血致血栓形成組織進(jìn)一步缺血缺氧細(xì)胞壞死，形成潰瘍。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)臨床表現(xiàn)：也稱III度褥瘡，損傷已侵犯致肌層，表現(xiàn)為水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍，病人感覺疼痛加劇。淺度潰瘍期壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)病理改變：靜脈回流受到嚴(yán)重障礙局部進(jìn)一步淤血致血栓形成組織進(jìn)一步缺血缺氧細(xì)胞壞死，形成潰瘍感染組織壞死感染擴(kuò)展或全身感染壞死潰瘍期壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)壞死潰瘍期臨床表現(xiàn)：也稱IV度褥瘡，又稱重度褥瘡，壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面，表現(xiàn)為：壞死組織發(fā)黑，膿液分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致全身感染。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)第五節(jié)會(huì)陰部護(hù)理概念

包括清潔會(huì)陰及其周圍部分，可在沐浴時(shí)進(jìn)行。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)在這些情況時(shí)會(huì)陰部護(hù)理更重要

生殖系統(tǒng)及尿道炎癥大小便失禁皮膚受刺激或破損分泌物過多或尿液濃度過高有留置導(dǎo)尿管產(chǎn)后各種會(huì)陰手術(shù)后壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)護(hù)理護(hù)理原則首先應(yīng)清潔尿道口周圍最后擦洗肛門每擦拭一處均需更換棉球，避免交叉感染壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)目的去除異味，預(yù)防或減少感染。防止皮膚破損，促進(jìn)傷口愈合。增進(jìn)舒適，教導(dǎo)患者清潔的原則。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)男病人操作步驟及要點(diǎn)攜用物至床邊，核對(duì)、解釋取仰臥位，遮蓋會(huì)陰部及腿部戴上清潔手套，一手提起陰莖，一手用棉球擦洗擦洗順序：陰莖頭部下部陰囊肛門穿好衣褲，整理、記錄壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)攜用物至床邊，核對(duì)后解釋病人取仰臥位，為其遮蓋會(huì)陰部及腿部鋪橡膠單，放置便盆清洗會(huì)陰部撤用物，為病人穿好衣褲整理床單位，清理用物，記錄女病人操作步驟及要點(diǎn)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)

女病人會(huì)陰部清潔壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)注意事項(xiàng)操作時(shí)體貼、尊重患者，照顧患者個(gè)人習(xí)慣。注意減少暴露，防止受涼。操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，以防損傷皮膚粘膜。操作時(shí)，注意應(yīng)用人體力學(xué)原理，節(jié)力、省力、避免肌肉疲勞。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)便盆使用法便盆應(yīng)清潔、無破損，用便盆巾覆蓋。使用便盆前，將橡膠單及中單置于患者臀下，協(xié)助患者脫褲，囑患者屈膝。排便完畢，囑患者雙腿用力，將臀部抬起，護(hù)士一手抬高患者腰及骶尾部，一手取出便盆，遮上便盆布。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)便盆便盆使用法壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)第六節(jié)晨晚間護(hù)理晨間護(hù)理使患者清潔舒適，預(yù)防壓瘡及肺炎等并發(fā)癥。觀察和了解病情，為診療和護(hù)理提供依據(jù)。促進(jìn)護(hù)患溝通。保持病床和病室的整潔。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)晨間護(hù)理的內(nèi)容對(duì)于能離床活動(dòng)的、病情較輕的患者鼓勵(lì)其自行洗漱。用消毒毛巾濕式掃床。根據(jù)清潔程度、更換床單、整理床單位。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理(11)對(duì)于病情較重，不能離床活動(dòng)的患者協(xié)助患者排便，幫助其刷牙、漱口，病情嚴(yán)重者給予口腔護(hù)理。協(xié)助翻身并檢查全身皮膚有無受壓變紅，用濕熱毛巾擦洗背部并用50％乙醇按摩骨隆突處皮膚。根據(jù)需要更換衣服和床單，整理好床單位。給予必要的心理護(hù)理。根據(jù)室溫