昆明市職工因工病勞動能力鑒定申請表合集3篇

昆明市職工因工（?。﹦趧幽芰﹁b定申請表(第一篇)此文檔協(xié)議是通用版本，可以直接使用，符號*表示空白。昆明市職工因工（?。﹦趧恿α胯b定申請表工傷（因?。┞毠ば畔⑿彰盒詣e：***年齡：一寸近期免冠彩色照片身份證件號碼認定工傷打算書編號：診治醫(yī)療機構(gòu)：醫(yī)療機構(gòu)傷病診斷結(jié)論：聯(lián)系方式（必填）：******（手機一）（手機二）聯(lián)系地址：****我委供應(yīng)鑒定結(jié)論免費郵寄服務(wù)，請確認聯(lián)系地址為郵寄送達地址，您是否同意以填寫的地址為郵寄送達地址并同意以郵寄方式送達鑒定結(jié)論?！跬夂灻_認：□不同意用人單位信息單位名稱：單位聯(lián)系人（法人）：聯(lián)系方式（必填）：******（電話一）（電話二）聯(lián)系地址：****我委供應(yīng)鑒定結(jié)論免費郵寄服務(wù)，請確認聯(lián)系地址為郵寄送達地址，您單位是否同意以填寫的地址為郵寄送達地址并同意以郵寄方式送達鑒定結(jié)論。□同意簽名(印章)確認：***□不同意申報事項申請類型（請在□內(nèi)打√，單項選擇）：□初次鑒定□復查鑒定申請事項（請在□內(nèi)打√，單項選擇）□工傷職工勞動力量等級鑒定□延長停工留薪期確認□幫助器具配置確認□工傷康復確認□疾病與事故損害關(guān)聯(lián)確認□工傷復發(fā)確認□因病（非因工）勞動力量鑒定□其他受托付的勞動力量鑒定申請主體（請在□內(nèi)打√，單項選擇）□用人單位□工傷職工或其近親屬□社會保險經(jīng)辦機構(gòu)□其他托付鑒定機構(gòu)申報事項確認個人意見：本人承諾：******（請手寫描黑）以上內(nèi)容及所附其他材料均真實有效，如有虛假，愿擔當相關(guān)法律責任。申請人簽名（手?。?**年月日用人單位意見：（蓋章）***年年***月***日自謀職業(yè)（敏捷就業(yè)人員）參保機構(gòu)意見：（蓋章）***年月日托付鑒定單位意見：（蓋章）***年月日溫馨提示提出勞動力量確認申請，需提交以下材料：1.初次鑒定提交《認定工傷打算書》原件；2.本人居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件；3。有效的診斷證明、根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復印或者復制的檢查、檢驗報告等完整有效的病歷材料，申報前兩個月內(nèi)的復查報告；工傷康復申請需供應(yīng)協(xié)議機構(gòu)康復方案，幫助器具配置需供應(yīng)配置輔具編號。填表說明1.工傷（因?。┞毠ば畔⒁粰冢汗毠ぐ础墩J定工傷打算書》填寫，因病職工不需填寫“認定工傷打算書編號”。2.申請“疾病與事故損害關(guān)聯(lián)確認”時，需將詳細申請的關(guān)聯(lián)內(nèi)容填寫職工個人意見一欄中。3.職工個人意見一欄：如職工本人不能填寫由親屬代寫時，應(yīng)寫明與傷（病）者的關(guān)系，并加按代寫者和傷（病）者的手印確認。4.申請勞動力量鑒定的職工，需用人單位意見一欄加蓋公章確認，申請“因?。ǚ且蚬ぃ﹦趧恿α胯b定”的自謀職業(yè)及敏捷就業(yè)人員由參保機構(gòu)加蓋公章確認。注：本表一式兩份，由申請人填寫，請精確填寫各項信息。昆明市職工因工病勞動能力鑒定申請表(第二篇)合同標題：昆明市職工因工病勞動能力鑒定申請表摘要：本合同為昆明市職工因工病勞動能力鑒定申請表，旨在幫助職工申請因工病勞動能力鑒定并確保合同內(nèi)容簡潔明了。以下為合同詳細內(nèi)容：合同正文：甲方：（職工姓名）乙方：（相關(guān)鑒定機構(gòu)名稱）1.甲方基本信息：（1）姓名：（2）性別：（3）出生日期：（4）身份證號：（5）聯(lián)系電話：（6）聯(lián)系地址：（7）工作單位及職務(wù)：2.因工病勞動能力鑒定申請基本情況：（1）因工病勞動能力鑒定申請事由：（2）具體疾病名稱：（3）就醫(yī)單位及時間：（4）診斷結(jié)果及醫(yī)學證明附件，包括診斷書、檢查單或其他相關(guān)醫(yī)療文件。3.甲方授權(quán)委托：（1）甲方聲明以上填寫信息真實有效；（2）甲方授權(quán)乙方代理辦理因工病勞動能力鑒定所需一切手續(xù)；（3）甲方同意乙方所要求的補充材料及信息；（4）甲方同意支付因工病勞動能力鑒定的相關(guān)費用。4.合同生效及解除：（1）本合同自雙方簽字蓋章之日起生效；（2）合同解除需經(jīng)雙方協(xié)商一致，書面解除協(xié)議生效。5.爭議解決：（1）雙方因合同履行發(fā)生爭議應(yīng)友好協(xié)商解決；（2）協(xié)商不成的，任何一方可向有權(quán)部門提起訴訟解決。6.合同附則：（1）本合同一式兩份，甲、乙雙方各持一份原件，具有同等法律效力；（2）本合同如有涉及未盡事宜，可由雙方協(xié)商補充或修改，經(jīng)雙方簽字蓋章生效；甲方（職工簽字）：日期：乙方（相關(guān)鑒定機構(gòu)簽字）：日期：昆明市職工因工病勞動能力鑒定申請表(第三篇)合同范文合同標題：昆明市職工因工病勞動能力鑒定申請表甲方：（職工個人信息）姓名：___________________性別：___________________身份證號碼：___________________聯(lián)系電話：___________________所在單位：___________________職務(wù)：___________________乙方：（勞動能力鑒定機構(gòu)信息）名稱：___________________地址：___________________電話：___________________郵編：___________________申請事由：本人因工作引發(fā)疾病，導致勞動能力受損，特向乙方申請進行勞動能力鑒定。申請內(nèi)容：請乙方根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，對本人因工病導致的勞動能力情況進行綜合評估，并提供以下相關(guān)鑒定服務(wù)：1.勞動能力鑒定范圍：確認本人因工病導致的勞動能力損失程度。2.勞動能力鑒定依據(jù)：依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、職業(yè)病診斷標準和醫(yī)學知識對本人因工病所導致的勞動能力進行鑒定。3.勞動能力鑒定程序：對本人進行綜合體檢、詳細詢問、職業(yè)史調(diào)查等鑒定程序，并出具鑒定意見。4.勞動能力鑒定結(jié)論：根據(jù)綜合評估結(jié)果，出具相應(yīng)的勞動能力鑒定結(jié)論。申請材料：請甲方提供以下相關(guān)材料：1.個人身份證明材料2.與工作相關(guān)的醫(yī)療證明、診斷證明和治療記錄3.其他相關(guān)證明材料（如與工作相關(guān)的勞動合同、工資單、工作記錄等）費用支付：本次勞動能力鑒定所需的費用將由甲方支付，并在服務(wù)完成時向乙方支付。其他事項：1.本申請有效期為自受理之日起30日內(nèi)，逾期未收到鑒定意見視為自動放棄。2.本申請?zhí)峤缓螅曳綄⒏鶕?jù)相關(guān)程序辦理，甲方需配合提供相關(guān)材料和信息。3.本申請?zhí)峤缓?，乙方將根?jù)實際情況確定勞動能