骨科大手術(shù)預(yù)防

關(guān)于骨科大手術(shù)預(yù)防深靜脈血栓形成

（deepvenousthrombosis，DVT）

血液不正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)下肢靜脈回流障礙性疾病血栓大都發(fā)生于制動(dòng)狀態(tài)（尤其是骨科大手術(shù)后）第2頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈血栓形成-肺栓塞靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）

VTE=DVT+PTEDVT與PTE在發(fā)病上的一致性

——同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式第3頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨科大手術(shù)特指 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR） 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）髖部骨折手術(shù)

第4頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天致病因素

血流緩慢靜脈壁損傷高凝狀態(tài)與手術(shù)最為密切第5頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天DVT臨床研究容易引起靜脈血栓的致病因素－

VIRCHOW靜脈淤血血流減慢高凝狀態(tài)靜脈壁損傷VIRCHOWS

三角第6頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

下肢體位扭曲使用止血帶術(shù)后活動(dòng)減少術(shù)后組織水腫靜脈淤血第7頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

骨水泥熱反應(yīng)使用電刀使用止血帶術(shù)中體位扭曲靜脈壁損傷第8頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

術(shù)后燒傷腫瘤妊娠高凝狀態(tài)

損傷感染腎病綜合征口服避孕藥第9頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天血栓發(fā)生部位

下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈第10頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天血栓形成后果

少數(shù) 自行消融或局限于發(fā)生部位大部分 擴(kuò)展至整個(gè)肢體深靜脈主干

不及時(shí)診斷和處理 血栓形成后遺癥影響生活和工作質(zhì)量少數(shù) 并發(fā)肺梗塞（pulmonaryembolism，PE）

后果嚴(yán)重甚至死亡圍手術(shù)期對(duì)高?；颊卟扇∮行ьA(yù)防措施重視第11頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

以為發(fā)生率低，當(dāng)作術(shù)后腫脹恐懼出血的副作用，擔(dān)心術(shù)后出血擔(dān)憂增加醫(yī)療費(fèi)用未計(jì)算DVT所帶來的高額費(fèi)用抗凝的益處很難直接感知對(duì)DVT的后果估計(jì)不足高估了術(shù)后早期活動(dòng)或物理預(yù)防的效果國(guó)內(nèi)沒有指導(dǎo)原則國(guó)內(nèi)未廣泛開展DVT預(yù)防的原因第12頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率

1996年Nevelsteen未采取預(yù)防措施DVT發(fā)生率50％大多發(fā)生于術(shù)中和術(shù)后早期術(shù)后5～9天發(fā)病者占10％

1996～2002年Liew亞洲人骨科術(shù)后發(fā)生率10%～63%第13頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率

（ACCP-7）3.6～12.94.3～2417～3636～60髖骨骨折術(shù)0.2～0.71.8～79～2040～84TKR0.1～0.40.7～3023～3645～57THR致命性%總發(fā)生率%近端發(fā)生率%總發(fā)生率%PEDVT術(shù)式第14頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率

（國(guó)內(nèi)）

邱貴興等報(bào)道（THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率） 低分子肝素預(yù)防組11.8%(8/68)

未預(yù)防組30.8%(16/52)

兩組術(shù)后下肢DVT發(fā)生率有明顯差異(P＜0.05)

余楠生等報(bào)道（2001~2005） 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后20.6%(83/402)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后58.2%(109/187)第15頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天75％～80％20％～25％外傷和骨科手術(shù)后DVT發(fā)生率脊髓損傷膝關(guān)節(jié)成形術(shù)截肢手術(shù)髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)/成形術(shù)下肢骨折開放性半月板切除術(shù)第16頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天血栓形成后果

少數(shù)自行消融或局限于發(fā)生部位大部分 擴(kuò)展至整個(gè)肢體深靜脈主干 不及時(shí)診斷和處理

DVT后綜合征（PTS）影響生活和工作質(zhì)量少數(shù) 并發(fā)肺栓塞 后果嚴(yán)重，甚至死亡第17頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天DVT及PE

的危險(xiǎn)因素

原發(fā)性繼發(fā)性第18頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性危險(xiǎn)因素

抗凝血酶缺乏活化的蛋白C抵抗VLeiden因子（APC-R）

(中國(guó)人低)

先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)蛋白高半胱氨酸血癥抗心肌堿脂抗體第19頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

纖溶酶原激活抑制劑過量前凝血酶20210A突變蛋白C缺乏纖溶酶原缺乏異常纖溶酶原血癥蛋白S缺乏

Ⅻ因子缺乏原發(fā)性危險(xiǎn)因素第20頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

既往DVT

嚴(yán)重感染癱瘓創(chuàng)傷/骨折卒中（30%～60%）高齡中心靜脈導(dǎo)管慢性靜脈機(jī)能不全繼發(fā)性危險(xiǎn)因素第21頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

吸煙妊娠/產(chǎn)后期腎病綜合征黏滯性過高血小板異常外科手術(shù):髖骨骨折50%～75%

脊髓損傷50%～100%繼發(fā)性危險(xiǎn)因素第22頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

制動(dòng)惡性腫瘤化療肥胖心力衰竭（超過12%）長(zhǎng)途旅行服避孕藥狼瘡抗凝劑心肌梗死（5%～35%）慢性呼吸疾病繼發(fā)性危險(xiǎn)因素第23頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

低風(fēng)險(xiǎn)患者

極高風(fēng)險(xiǎn)患者

中度風(fēng)險(xiǎn)患者

＜40歲的較小手術(shù)（30min以內(nèi)）無其他危險(xiǎn)因素有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)

40～60歲，無危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)＜40歲，無危險(xiǎn)因素的大手術(shù)＞60歲，既往有VTE病史的大手術(shù)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷

高風(fēng)險(xiǎn)患者＞60歲或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)

40～60歲之間，有危險(xiǎn)因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大手術(shù)骨科大手術(shù)均為高風(fēng)險(xiǎn)以上根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度將患者分類第24頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天DVT

的

診斷第25頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天只有10％～17％

的DVT有明顯臨床癥狀

無聲的殺手第26頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病死率高達(dá)9％～50％

6/7的病人在幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)快速死亡最嚴(yán)重是PE第27頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天有癥狀和體征的DVT臨床特點(diǎn)第28頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

多見于術(shù)后外傷、晚期癌腫、昏迷、長(zhǎng)期臥床起病較急患肢腫脹發(fā)硬、疼痛、活動(dòng)后加重伴發(fā)熱、脈快

有癥狀和體征的DVT臨床特點(diǎn)第29頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體或全肢體腫脹皮膚青紫色、皮溫降低足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失出現(xiàn)靜脈性壞疽下腔靜脈血栓：雙下肢、下腹、外生殖器明顯水腫小腿肌肉靜脈叢血栓：Homans征、Neuhof征+有癥狀和體征的DVT

臨床特點(diǎn)第30頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天Homans征

患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈，腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長(zhǎng)，刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，小腿肌肉深部疼痛第31頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天腫脹第32頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

后期血栓吸收機(jī)化遺留靜脈機(jī)能不全淺靜脈曲張色素沉著潰瘍，腫脹DVT形成后綜合征DVT形成后

血栓脫落 肺栓塞第33頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天潰瘍第34頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天DVT分類

周圍型腘靜脈以下血液倒灌為主中央型髂-股靜脈血液回流障礙為主混合型二者兼有第35頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈血栓診斷

加壓超聲成像(compressionultrasonography)

靜脈造影(venography)

阻抗體積描記法(impedanceplethysmography)

血漿D-二聚體測(cè)定第36頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天加壓超聲成像

敏感性>90％陽(yáng)性預(yù)測(cè)值>90％無創(chuàng)首選第37頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常脛后靜脈超聲圖像第38頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一條靜脈栓塞（箭頭所指）不能被壓扁另一條正常栓塞脛后靜脈超聲圖像第39頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天靜脈造影確定診斷有創(chuàng)檢查費(fèi)用高第40頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天阻抗體積描記測(cè)定

操作簡(jiǎn)單且費(fèi)用較低大腿處放置袖帶探測(cè)充氣前后下肢血流量變化袖帶放氣下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用做靜脈可變性指數(shù)對(duì)無癥狀的敏感性差陽(yáng)性率低對(duì)有癥狀的近端DVT

敏感性和特異性較高第41頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天血漿D-二聚體測(cè)定

對(duì)于DVT的診斷或鑒別診斷價(jià)值不大可用于術(shù)前DVT高危病人的篩查第42頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天PTE診斷方法胸部X線片血?dú)夥治鲂碾妶D放射性核素肺掃描檢查螺旋CT肺動(dòng)脈造影肺血管造影第43頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天DVT

的

預(yù)防

第44頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防

找出預(yù)測(cè)術(shù)后DVT的遺傳、臨床和生化特征根據(jù)危險(xiǎn)因素對(duì)病人分層針對(duì)性地預(yù)防高危病人

下肢大型骨科手術(shù)行一級(jí)預(yù)防

第45頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨科大手術(shù)DVT預(yù)防方法

一般預(yù)防機(jī)械預(yù)防藥物預(yù)防第46頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般預(yù)防措施對(duì)于長(zhǎng)期臥床病人，術(shù)前鼓勵(lì)下肢鍛煉對(duì)有血管疾病者術(shù)前常規(guī)檢查下肢血管彩超鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧，避免內(nèi)膜損傷抬高患肢，術(shù)后充分引流，減少局部壓迫避免術(shù)后小腿下墊枕影響小腿深靜脈回流鼓勵(lì)術(shù)后早期踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、下肢肌肉等長(zhǎng)收縮，深呼吸，咳嗽動(dòng)作盡早下床活動(dòng)，必要時(shí)穿醫(yī)用彈力襪對(duì)年老或心臟病患者術(shù)后更應(yīng)重視，術(shù)后復(fù)查下肢血管彩超，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理第47頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)械預(yù)防方法彈力襪(elasticstocking，ES)間歇?dú)鈮貉b置(intermitentpneumaticcompression，IPC)術(shù)后下肢DVT發(fā)病率第48頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天彈力襪(ES)從踝部到腹股溝壓力的逐級(jí)遞減 可明顯減少靜脈瓣后淤滯的血液安全，簡(jiǎn)便，無創(chuàng)可與其他預(yù)防方法聯(lián)合使用亦可單獨(dú)用于有抗凝治療禁忌的病人特點(diǎn)第49頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度抗栓壓力帶提供有效壓力模式第50頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

T.E.D.梯度壓力彈力襪明確的壓力梯度18，14，8，10，8mmHg，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，透氣性強(qiáng)增加血流速度138%防止血管過度擴(kuò)張導(dǎo)致血管壁的損壞減少深靜脈血栓的發(fā)病率血流減慢高凝狀態(tài)血管壁損壞第51頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天間歇?dú)鈮貉b置(IPC)有DVT高危因素的無禁忌證者有抗凝治療禁忌者可與小劑量肝素等方法聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)證第52頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天腿套的尺寸不合適腿部有開放傷口加壓后容易引起傷口破裂腿部骨折下肢末端動(dòng)脈灌注嚴(yán)重不足已發(fā)生深靜脈血栓禁忌證間歇?dú)鈮貉b置(IPC)第53頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天間歇?dú)鈮貉b置(IPC)踝部45小腿40大腿30mmHg梯度遞減壓力，準(zhǔn)確測(cè)量靜脈再充盈時(shí)間。增加血流速度240%促進(jìn)前列腺素的釋放刺激纖維蛋白溶解作用降低血液粘滯度避免血管過度擴(kuò)張減少血管壁的損壞。血流減慢高凝狀態(tài)血管壁損壞第54頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天使用前除外已發(fā)生DVT根據(jù)病人的體形和體質(zhì)選擇最佳尺寸的腿套充氣加壓腿套與腿長(zhǎng)型梯度彈力襪聯(lián)合應(yīng)用，增強(qiáng)療效充氣加壓腿套必須持續(xù)使用，需要清潔時(shí)才可取下但不能超過30分鐘病人下地行走后可取下充氣加壓腿套繼續(xù)使用彈力襪至出院使用方法間歇?dú)鈮貉b置(IPC)第55頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

低分子肝素

戊聚糖鈉（葛蘭素今年將上市）維生素K拮抗劑華法令藥物預(yù)防方法第56頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天低分子肝素

(lowmolecularweightheparin，LMWH)

有效安全方便不用監(jiān)測(cè)PT第57頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天戊聚糖鈉

(fondaparinux)

有效安全方便國(guó)外已應(yīng)用國(guó)內(nèi)尚未上市第58頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天華法令

(Warfarin)

口服方便廉價(jià)需監(jiān)測(cè)，INR維持在2.0～2.5，勿超過3.01%～5％病人發(fā)生出血對(duì)其他藥物使用有影響第59頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防建議

第60頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防術(shù)前12h或術(shù)后12～24h皮下LMWH

（或術(shù)后4～6h常規(guī)劑量一半，次日常規(guī)劑量）或術(shù)后開始調(diào)整劑量的華法令治療

目標(biāo)INR(internationalnormalizedratio)

2.5范圍2.0～3.0(正常0.8～1.5)戊聚糖鈉（fondaparinux）術(shù)后6～8小時(shí)應(yīng)用第61頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天

使用彈性長(zhǎng)襪(gradedcompressionelasticstocking，ES)或間歇?dú)鈮貉b置(IPC)作為輔助措施不推薦LDUH、阿司匹林、右旋糖酐和IPC單獨(dú)使用不鼓勵(lì)預(yù)防性置入下腔靜脈（IVC）過濾器

關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防第62頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天髖部骨折術(shù)后DVT預(yù)防建議第63頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天髖部骨折術(shù)后DVT預(yù)防術(shù)前12h或術(shù)后12～24h皮下注射LMWH

（或術(shù)后4～6h常規(guī)劑量一半，次日常規(guī)劑量）或術(shù)后開始調(diào)整劑量的華法令治療

目標(biāo)INR

2.5范圍2.0～3.0(正常0.8～1.5)戊聚糖鈉術(shù)后6～8小時(shí)應(yīng)用第64頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天ES（彈力襪）或IPC（間隙氣壓裝置）可聯(lián)合LMWH，不單獨(dú)使用 由于顧慮出血禁忌而用LMWH ES和/或IPC可作起始預(yù)防措施建議自入院之日開始到手術(shù)期間應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓，如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝，應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉髖部骨折術(shù)后DVT預(yù)防第65頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物預(yù)防開始時(shí)間與劑量方案以LMWH為例首劑術(shù)前12h及術(shù)后12h給每天一次劑量依體重調(diào)整治療至少7～10天整個(gè)危險(xiǎn)期應(yīng)預(yù)防性用藥第66頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月25日，星期天0.6ml0.4ml≥700.4ml0.3ml50～690.3ml0.2ml＜50術(shù)后第4天起術(shù)前至術(shù)后3天體重（kg)每天一次皮下注射劑量LMWH

劑量調(diào)整表第67頁(yè),共73頁(yè)，2024年2月