高血壓聯(lián)合治療的研究和氨氯地平的臨床優(yōu)勢

關(guān)于高血壓聯(lián)合治療的研究和氨氯地平的臨床優(yōu)勢建國60周年人民的生活發(fā)生翻天覆地變化第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天建國60周年人民的生活發(fā)生翻天覆地變化第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

高血壓的治療歷經(jīng)了數(shù)十年的歷程：從階梯治療、單藥治療到聯(lián)合治療一樣發(fā)生了巨大的改變。第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天高血壓聯(lián)合治療的循證醫(yī)學證據(jù)氨氯地平臨床應(yīng)用中國專家建議第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

心腦血管事件風險隨血壓上升迅速升高JNC-780-89歲70-79歲50-59歲60-69歲70-79歲60-69歲50-59歲40-49歲缺血性心臟病死亡率（95%CI）腦卒中死亡率（95%CI）收縮壓(mmHg)腦卒中死亡率12014016018025612864321684210缺血性心臟病死亡率80-89歲收縮壓(mmHg)12014016018025612864321684210第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

降低心腦血管事件是降壓治療的最終目標ESC2007指南降低心腦血管事件風險2005中國高血壓防治指南JNC-7高血壓治療JNC-7中國高血壓指南JournalofHypertension,2007,25:11-5-1187第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天從何去何擇選何40年代交感神經(jīng)節(jié)阻斷劑--藜蘆生物堿1957年噻嗪利尿劑60年代中樞α激動劑、非二氫吡啶類CCB、β阻滯劑70年代ACEI、α阻滯劑80年代二氫吡啶類CCB90年代ARB最

近 腎素抑制劑如抗高血壓藥的隊伍不斷發(fā)展壯大20世紀21世紀1940195019601970198019902010第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天不再強調(diào)首選某種藥物進行降壓的觀念，因為大多數(shù)患者都需要2種或更多的藥物來使血壓降到目標水平需要聯(lián)合用藥方案2007ESC/ESH高血壓指南AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天入選患者：(n=25,620)年齡≥55歲患冠心病或糖尿病且具有另外一個以上危險因素無心功能不全證據(jù)導(dǎo)入期N=29,019單盲法雙盲法治療雷米普利10mg/天（n=8576）

雷米普利10mg/天+替米沙坦80mg/天((n=8502)

替米沙坦80mg/天(n=8542)平均隨訪期：56個月ONTARGET研究設(shè)計一項隨機、雙盲、雙模擬試驗，入選了40個國家733個醫(yī)療中心的25,620名患者主要終點：心血管死亡、心肌梗死、卒中、因充血性心力衰竭住院第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天ONTARGET:主要終點事件8542817777787420705185768214783274737095替米沙坦雷米普利16871703二者聯(lián)合850281337738737570221718TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547-59.替米沙坦雷米普利替米沙坦+雷米普利患者例數(shù)隨訪時間（年）累積危害發(fā)生比例0123450.000.050.100.150.20第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天ONTARGET研究結(jié)論雷米普利vs替米沙坦替米沙坦療效肯定不亞于雷米普利，并保留了雷米普利95%～100%的益處。替米沙坦有較好的耐受性：較少的咳嗽和血管神經(jīng)性水腫。輕微的低血壓癥狀較雷米普利多，但沒有嚴重的低血壓癥狀，如暈厥。雷米普利+替米沙坦vs雷米普利聯(lián)合治療的效果不優(yōu)于雷米普利的單藥治療，聯(lián)合治療不能進一步降低主要終點事件，且副反應(yīng)較多。第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天ONTARGET研究的臨床意義ACEI+ARB雙阻斷RAAS不是一個可以廣泛采用的降壓聯(lián)合治療方案那么如何優(yōu)化降壓藥物聯(lián)合治療方案的選擇？20052008+第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天氨氯地平±ACEI

VS

B受體阻滯劑±利尿劑

歐洲最大的高血壓研究B.Dahlof,P.Sever,N.Poulter,etc.fortheASCOTinvestigators.Lancet2005;366:895-906第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天ASCOT研究設(shè)計氨氯地平±

培哚普利阿替洛爾±

芐氟噻嗪19,257名高血壓患者PROBE設(shè)計ASCOT-BPLA研究者主導(dǎo),國際多中心參與隨機、對照研究安慰劑阿托伐他汀10mg雙盲ASCOT-LLA10,305患者TC≤6.5mmol/L(250mg/dL)Dahl?fBetal.Lancet2005:366;895-906第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天ASCOT：氨氯地平組降壓顯著優(yōu)于阿替洛爾組mmHg6080100120140160180Time(years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 阿替洛爾

芐氟噻嗪

氨氯地平

培哚普利137.7136.179.277.4平均差值1.9Lastvisit平均差值2.7SBPDBP163.9164.194.894.5P<0.001P<0.001Dahl?fBetal.Lancet2005:366;895-906第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天ASCOT-BPLA:終點事件發(fā)生率(苯磺酸氨氯地平±培哚普利vs阿替洛爾±芐氟噻嗪)*P<0.05降低百分比(%)-35-30-25-20-15-10-50*******非致死心梗和致死性冠心病心血管死亡總死亡總冠脈事件致死/非致死性卒中總心血管事件和介入新發(fā)糖尿病腎損害DahlofB,SeverP,etal.Lancet.2005;366:895-906.第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天AvoidingCardiovascularEventsthrough

COMbinationTherapyinPatients

LIvingwithSystolicHypertensionKennethJamerson1,GeorgeL.Bakris2,BjornDahlof3,BertramPitt1,EricJ.Velazquez4,andMichaelA.Weber5

fortheACCOMPLISHInvestigators２００８年ＡＣＣ公布最新研究收縮期高血壓患者聯(lián)合治療防止心血管事件第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天ACCOMPLISH:一項獨特的高血壓研究

傳統(tǒng)的高血壓研究:以單藥治療起始,逐漸加藥以致血壓達標ACCOMPLISH:以單片復(fù)方藥物治療起始治療高危高血壓某些特殊復(fù)方藥物組合可能有降壓外器官保護作用第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天研究設(shè)計*Beta受體阻滯劑;alpha受體阻滯劑;可樂定;(襻利尿劑).添加降壓藥*1天14天1個月2個月5年3個月入選絡(luò)活喜5mg+

貝那普利20mg隨機分組貝那普利l40mg+HCTZ12.5mg貝那普利40mg+HCTZ25mg添加降壓藥*絡(luò)活喜5mg+貝那普利40mg絡(luò)活喜

10+

貝那普利40mg貝那普利20mg+HCTZ12.5mg服藥至BP<140/90mmHg;糖尿病或腎功受損的患者應(yīng)BP<130/80JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A2008

672個中心，11,462名患者，入選標準：年齡≥60歲、收縮壓≥160mmHg或目前接受降壓治療、有心血管、腎臟或其他靶器官受損證據(jù)。第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天氨氯地平的聯(lián)合方案更強效降壓mmHgMonth5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 10455709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075PatientsACEI/HCTZN=5733氨氯地平/ACEIN=5713*Meanvaluesaretakenat30monthsF/Uvisit129.3mmHg130mmHg差值

0.7mmHgp<0.05*DBP:71.1DBP:72.8第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天主要終點：心血管發(fā)病率與死亡率時間(月)累積事件發(fā)生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)ACEI/氫氯噻嗪(n=5762)氨氯地平/ACEI(n=5744)679552P<0.0010.000.020.040.060.080.100.120.1406121824303642危險降低20%氨氯地平/ACEI組心血管事件風險顯著降低達20%氨氯地平的聯(lián)合方案顯著降低終點事件患者數(shù)氨氯地平/ACEI5512531751414959473928261447氫氯噻嗪/ACEI5483527450824892465527491390KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天ACCOMPLISH研究結(jié)果平均研究觀察30個月后,總體血壓控制率從37%

增加到80%平均SBP從145

下降到<130mmHg50%

患者只用單藥復(fù)方治療控制血壓.經(jīng)過平均39月的隨訪,CCB+ACEI優(yōu)于ACEI+利尿劑CV發(fā)病率/致死率下降20%(p=0.0002)CV一級硬終點(CV死亡,卒中及心梗)下降20%(p=0.007)第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天ACCOMPLISH研究

結(jié)論ACCOMPLISH研究中，聯(lián)合治療所帶來的額外血壓控制為數(shù)百萬的高血壓患者降低心血管風險提供了新的選擇。ACCOMPLISH研究的結(jié)果為ACEI/CCB作為初始聯(lián)合治療提供了強力的證據(jù)，并挑戰(zhàn)目前以利尿劑為基礎(chǔ)的指導(dǎo)方針。第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2007最新指南推薦的聯(lián)合ESC/ESH2003GUIDELINEESC/ESH2007GUIDELINE實線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥;方框表示經(jīng)對照干預(yù)試驗證明此類藥物有益噻嗪類利尿劑ARB鈣拮抗劑ACEIα-阻滯劑β-阻滯劑噻嗪類利尿劑ARBCCBACEIα-阻滯劑β-阻滯劑JournalofHypertension2007,25:1105-1187第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天關(guān)注幾個顯著的事實ASCOT和ACCOMPLISH研究均提前終止ASCOT和ACCOMPLISH研究均全面更多獲益ACCOMPLISH：血壓控制率：37%VS80%ACCOMPLISH：血壓和獲益0.7mmHgVS20%ASCOT和ACCOMPLISH均選擇了絡(luò)活喜第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

苯磺酸氨氯地平臨床應(yīng)用中國專家建議書

(征求意見稿)

CLASSIC

ChineseamLodipinebesyIAteSpecialiSts’opInionreCommendation第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天絡(luò)活喜的特性：絡(luò)活喜屬于第三代二氫吡啶類CCB。與第一代二氫吡啶類CCB硝苯地平在分子結(jié)構(gòu)上區(qū)別如下：氯離子取代了硝基；在二氫吡啶環(huán)的側(cè)鏈上有一個堿性氨基。其分子側(cè)鏈帶正電荷，與帶負電荷的細胞膜結(jié)合。離體藥理實驗表明，清洗6小時后仍有50%以上絡(luò)活喜與L型鈣通道結(jié)合，所以能持久地發(fā)揮阻滯血管平滑肌鈣通道的作用。第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天絡(luò)活喜的特性：絡(luò)活喜具有水、脂雙重溶解特性。其藥代動力特點：口服后緩慢吸收，6-12小時達到血藥高峰濃度（8-12ng/ml）；生物利用度較高，達64%-90%，而且不受進食影響；分布容積較大（21L/kg）；血漿半衰期長達35-50小時。在體內(nèi)90%通過肝臟代謝為無活性的代謝物，10%以原型藥物經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全時不需要減少劑量。第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天苯磺酸氨氯地平臨床循證結(jié)論以苯磺酸氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓治療方案能顯著減少心、腦血管病發(fā)生率和死亡率苯磺酸氨氯地平強效、平穩(wěn)、持久、和緩及有效控制中心動脈壓的高質(zhì)量降壓作用，良好安全性和治療持續(xù)性，以及有效改善動脈彈性和阻遏動脈粥樣硬化病變進展等綜合優(yōu)點，是其顯著減少腦卒中和心肌梗死發(fā)生并帶來更多獲益的主要原因第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天164/95mmHg192575.5年163/92mmHg155/88mmHg146/84mmHg基線血壓47281524518102病人數(shù)3.2年4.2年5年治療時間1.JAMA.2002;288:2981-2997.2.JuliusSetal.Lancet2004;363:2022–31.3.BjornDahlofetal.Lancet2005;366:895–906.4.NeilRPoulteretal.Lancet2005;366:907–913.5.Hypertension.2008Feb;51(2):393-8.6.NEnglJMed2008;359:2417-28.

絡(luò)活喜高質(zhì)量降壓：更強效降壓ALLHATVALUEASCOT-BPLACASE-J-10-17.3-15.2-27.5-25.7-30.0-28.1降壓幅度(mmHg)-30-20-100絡(luò)活喜對照藥-11.5＊＊＊＊＊P<0.0001＊＊P<0.001賴諾普利阿替洛爾坎地沙坦-13.7-12.9ACCOMPLISH11506145/80mmHg3年＊＊氫氯噻嗪纈沙坦第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天氨氯地平控制清晨血壓顯著優(yōu)于硝苯地平控釋片F(xiàn)errucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-721401301201109080706556810121416182022242血壓(mmHg)一天中的時間點氨氯地平硝苯地平控釋片氨氨地平高質(zhì)量降壓：更持久降壓第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天同等條件下，氨氯地平T/P比值最高CanJCardiol.1998May;14(5):682-8.硝苯地平控釋片60mg氨氯地平10mg非洛地平緩釋片10mgDBPSBPDBPSBPDBPSBPT/P比值68%88%50%53%82%34%0%20%40%60%80%100%120%美國FDAT/P下限絡(luò)活喜高質(zhì)量降壓：更平穩(wěn)降壓第33頁,共37頁，2024年2月25日，星期天1401351301251201150