麻醉前準備和麻醉前用藥

關(guān)于麻醉前準備和麻醉前用藥麻醉前訪視的重要性提高安全性第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天麻醉前訪視的內(nèi)容獲得有關(guān)病史體格檢查實驗室檢查精神狀態(tài)(焦慮、恐懼）麻醉前談話、簽字麻醉會診記錄第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天麻醉會診記錄書寫規(guī)范陽性病史的復(fù)述重要臟器體格檢查描述與麻醉方法相關(guān)的體格檢查描述實驗室檢查的陽性發(fā)現(xiàn)有合并癥病人的麻醉前特殊準備、特殊處理的建議麻醉前用藥第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）標準1級：病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常，正常情況下無風(fēng)險。2級：輕度病變，但代償功能健全，風(fēng)險較小。3級：病情嚴重，但仍在代償范圍內(nèi)，有一定的顧慮和風(fēng)險。4級：病情嚴重，功能代償不全。麻醉、手術(shù)風(fēng)險很大。5級：病情危重，麻醉和手術(shù)異常危險。第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天病史復(fù)習(xí)內(nèi)科疾病史手術(shù)史麻醉史藥物治療史過敏史吸煙、飲酒史第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天全身狀況發(fā)育、營養(yǎng)、貧血、脫水、浮腫、發(fā)紺等體重變化營養(yǎng)狀況基礎(chǔ)代謝率第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天重要臟器功能呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)肝腎功能其它第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)功能粗略評估：0用日常步速行走數(shù)公里，無氣短。1用自己的步行速度行走較長距離無呼吸困難。2僅能短距離步行（50-100米），過長既出現(xiàn)呼吸困難。3屋內(nèi)一端至另一端即出現(xiàn)呼吸困難。4休息時仍有呼吸困難。第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

心血管系統(tǒng)：心功能分級及意義級別

屏氣試驗

臨床表現(xiàn)

臨床意義

麻醉耐受力Ⅰ級＞30s能耐受日常體力活動。心功能正常良好Ⅱ級20-30s對日常體力活動有一定的不適感，自限活動。心功能較差處理正確，耐受仍好。Ⅲ級10-20s輕度或一般體力活動后有明顯不適，只能勝任極輕微活動。心功能不全麻醉前應(yīng)充分準備，避免增加心臟負擔(dān)。Ⅳ級＜10s不能耐受任何體力活動，有端坐呼吸等表現(xiàn)。心功能衰竭極差一般需推遲手術(shù)。第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天肝腎功能肝臟功能通常不能成為麻醉和手術(shù)的禁忌腎臟功能慢性腎功能衰竭急性腎病第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天其它胃腸道水電解質(zhì)酸堿平衡血液病第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天麻醉前治療用藥的評估抗高血壓藥物β受體阻滯藥阿司匹林單胺氧化酶抑制藥三環(huán)類抗抑郁藥第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天麻醉前準備任務(wù)做好體格和精神方面的準備給予恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟幝樽碛镁?、設(shè)備、監(jiān)護儀器和藥品（包括急救藥品）。第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前禁食時間（h)年齡固體食物（奶）

清流質(zhì)≤36個月６２＞36個月８２成人１２４第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天麻醉選擇的原則總的原則是要在能滿足手術(shù)要求的前提下盡量選擇對病人最為有利的麻醉方法和藥物。根據(jù)現(xiàn)有的條件選擇合適的麻醉方法。責(zé)任心。第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天麻醉前用藥

麻醉前用藥是指麻醉醫(yī)生在正式給病人實施麻醉誘導(dǎo)以前，為了最大程度地緩解手術(shù)病人的緊張和焦慮情緒，保持病人內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定而采取的藥物治療。第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天麻醉前用藥的目的

總的目的：麻醉醫(yī)生通過合理的術(shù)前用藥，穩(wěn)定病人的內(nèi)環(huán)境，使手術(shù)病人的麻醉過程保持相對的平穩(wěn)，具體包括以下幾個方面：第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天使病人情緒安定而合作，解除病人的焦慮和恐懼；減少麻醉藥的需求量和某些麻醉藥物的不良反應(yīng)；調(diào)整自主神經(jīng)功能，消除或減弱一些不利的神經(jīng)反射，特別是迷走神經(jīng)反射；提高痛閾，緩解術(shù)前疼痛。第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天麻醉前用藥的種類

神經(jīng)安定類藥催眠藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥抗膽堿藥H2組胺受體拮抗藥第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)安定類藥物用藥目的鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、抗驚厥及中樞性的肌肉松弛作用、順行性遺忘作用。代表藥物

安定：成人5-10mg或0.1-0.15mg/kg誘導(dǎo)前1小時口服.咪唑安定：0.05-0.1mg/kg誘導(dǎo)前30分鐘肌注或

0.1mg/kg誘導(dǎo)前1小時口服.第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2.催眠藥用藥目的鎮(zhèn)靜、催眠抗驚厥，預(yù)防局麻藥的不良反應(yīng).代表藥物

苯巴比妥鈉1-2mg/kg術(shù)前1小時肌注.第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天3.麻醉性鎮(zhèn)痛藥用藥目的：加強鎮(zhèn)痛；穩(wěn)定病人的情緒；穩(wěn)定血流動力學(xué)。代表藥物：嗎啡：0.1mg/kg術(shù)前1小時肌注.

哌替啶：1mg/kg術(shù)前1小時肌注.第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天4.抗膽堿藥用藥目的：減少呼吸道分泌物和唾液分泌代表藥物：阿托品:成人0.5mg

兒童0.01-0.02mg/kg東莨菪堿：成人0.3mg

兒童0.006-0.01mg/kg

長托寧：成人0.5-1.0mg

兒童0.01-0.02mg/kg

第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天抗膽堿藥物的比較

藥物達峰時間（h）半衰期（h）

分布

排泄

長托寧

0.5610.34

廣泛

代謝產(chǎn)物（尿、膽）

阿托品

0.683.75

廣泛50%原形50%代謝（尿）東莨菪堿

0.62.9腦、肝、肺

代謝產(chǎn)物（肝）第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天5.H2-受體拮抗藥用藥目的：減少胃液的分泌，提高胃液PH值，降低誤吸謂內(nèi)容物的危險程度。代表藥物：西米替?。?00mg（口服）或200mg（靜注）雷尼替?。?50-300mg（口服）或50-100mg（靜注）法莫替?。?0-40mg（口服）或20mg（靜注）第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

目前還沒有哪一種術(shù)前用藥能夠同時滿足以上術(shù)前用藥的全部目的，因此麻醉醫(yī)生常常從病人的實際情況出發(fā)，聯(lián)合應(yīng)用兩種或幾種藥物，最大程度地滿足病人麻醉和手術(shù)的需要。第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天麻醉前用藥的某些新觀點

過去認為是減少病人入手術(shù)室前痛苦的術(shù)前用藥，現(xiàn)在已經(jīng)證實，由于使用不當(dāng)反而會給病人增加痛苦，如術(shù)前常規(guī)給抗膽堿藥物而不考慮麻醉方法，麻醉醫(yī)生往往忽視了的術(shù)前用藥這個重要的環(huán)節(jié)。以下幾個有關(guān)術(shù)前用藥方面的幾個問題，是值得廣大的麻醉醫(yī)生加以認真思考的。

第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

給藥途徑

國內(nèi)醫(yī)院術(shù)前用藥的給藥途徑基本上都是采用肌肉注射這一方式進行的（占98%），而國外肌肉注射只占到44%，大部分術(shù)前用藥途徑被其它方法代替了。實踐證明，口服或其它無創(chuàng)性的給藥途徑同樣能夠發(fā)揮預(yù)期的作用。第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前用藥以后缺乏有效的監(jiān)測，安全嗎？

和其它麻醉過程用藥不同的是，術(shù)前用藥是唯一用藥以后得不到麻醉醫(yī)生密切觀察和監(jiān)測的過程，因此它的安全性得到了很多麻醉醫(yī)生的關(guān)注。但是至今仍未見到有關(guān)術(shù)前用藥引起病人心肺功能障礙的相關(guān)報道，因此可以認為合適劑量的術(shù)前用藥是比較安全的。

第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

但是麻醉性鎮(zhèn)痛藥物引起老年人和小兒的呼吸抑制應(yīng)該引起麻醉醫(yī)生的足夠重視，在老年、小兒和危重病人中應(yīng)用此類藥物還是應(yīng)該適當(dāng)控制劑量，密切觀察，必要時應(yīng)該給予病人有效的生命體征監(jiān)測，如SpO2。第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天抗膽堿藥物的使用

除了患有青光眼和心動過速的病人，目前絕大多數(shù)麻醉醫(yī)生將抗膽堿藥物作為術(shù)前用藥的常規(guī)。但是近30年來，是否將抗膽堿藥物作為常規(guī)術(shù)前用藥一直存在爭議，有觀點認為無需將此類藥物作為常規(guī)用藥。

第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

抗膽堿藥物的不良反應(yīng)術(shù)后長時間的口干；胃腸蠕動減弱和尿潴留；增加呼吸道分泌物的粘稠度，不利于術(shù)后病人排痰；削弱氣管支氣管壁的纖毛運動，增加肺內(nèi)的解剖死腔量，增加功能殘量；第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天增加交感神經(jīng)的張力和能量消耗，升高體溫；老年人應(yīng)用時容易產(chǎn)生“中樞性抗膽堿綜合征”，表現(xiàn)為譫妄、躁動、意識模糊和反應(yīng)遲鈍等。第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

抗膽堿藥物雖然有很多的不良反應(yīng)，但是在某些情況下還是應(yīng)該給予病人一定量的抗膽堿藥物。第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天小兒的氯胺酮麻醉；2.長期吸煙病人的氣管插管全身麻醉；3.特殊體位的氣管插管麻醉，例如坐位或俯臥位的手術(shù)；4.某些口腔科和喉部的手術(shù)；5.術(shù)前合并有竇性心動過緩。第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天麻醉前用藥的原則

麻醉醫(yī)生在選擇術(shù)前用藥時可以遵循以下原則，而非采取某一固定的模式。針對病人的病情和麻醉需要采取個體化給藥原則，提倡無痛苦。呼吸功能不全，顱內(nèi)壓增高，禁用或慎用中樞性鎮(zhèn)痛藥。１歲以內(nèi)的嬰兒不用中樞抑制藥。第37頁,共41頁，2024年2月25日，星期天４.抗膽堿藥物在需要時用，小兒腺體分泌旺盛，用量較大。５.重視手術(shù)病人術(shù)前1-2日晚上的睡眠質(zhì)量，可以常規(guī)給予催眠藥物。６.合理選用鎮(zhèn)吐、預(yù)防過敏和吸入性肺炎的藥物。

第38頁,共41頁，2024年2月25日，星期天麻醉前用藥的體會1.術(shù)前1日開始給藥效果優(yōu)于術(shù)前30min；2.口服給藥途徑是病人（包括患兒家長）和護士都樂于接受的方式；3.不提倡肌肉注射安定；4.骨折尤其是