醫(yī)保飛行檢查培訓(xùn)課件

醫(yī)保飛行檢查培訓(xùn)課件2023REPORTING醫(yī)保飛行檢查概述醫(yī)保政策與法規(guī)解讀醫(yī)保飛行檢查實(shí)施要點(diǎn)醫(yī)保違規(guī)行為識(shí)別與處理醫(yī)保飛行檢查結(jié)果運(yùn)用與改進(jìn)醫(yī)保飛行檢查中團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通技巧目錄CATALOGUE2023PART01醫(yī)保飛行檢查概述2023REPORTING

檢查目的與意義保障醫(yī)?；鸢踩ㄟ^(guò)飛行檢查，發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)?；鹗褂弥械倪`法違規(guī)行為，確保醫(yī)保基金的安全和有效使用。維護(hù)參保人權(quán)益飛行檢查有助于保障參保人的合法權(quán)益，確保他們能夠獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范管理通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，推動(dòng)其加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高服務(wù)質(zhì)量。包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等醫(yī)保服務(wù)提供方。檢查對(duì)象涵蓋醫(yī)?；鹗褂玫娜^(guò)程，包括醫(yī)療服務(wù)、藥品購(gòu)銷、醫(yī)保報(bào)銷等環(huán)節(jié)。檢查范圍檢查對(duì)象及范圍制定檢查計(jì)劃現(xiàn)場(chǎng)檢查實(shí)施問(wèn)題反饋與整改結(jié)果運(yùn)用與公開(kāi)檢查流程與安排01020304根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和工作需要，制定飛行檢查計(jì)劃和方案。按照計(jì)劃對(duì)目標(biāo)機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，包括查閱資料、詢問(wèn)相關(guān)人員、實(shí)地查看等。將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給被檢查機(jī)構(gòu)，要求其限期整改，并對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查。將飛行檢查結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人的信用記錄，依法依規(guī)進(jìn)行公開(kāi)和處理。PART02醫(yī)保政策與法規(guī)解讀2023REPORTING123明確醫(yī)保基金的來(lái)源、籌集方式、使用范圍和管理要求，確?；鸬陌踩陀行褂谩ａt(yī)?；鸹I集與使用介紹醫(yī)保支付的多種方式，如按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等，以及各類支付方式的適用條件和標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保支付方式與標(biāo)準(zhǔn)闡述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)條件、評(píng)審流程、服務(wù)協(xié)議簽訂和履行等要求，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理醫(yī)保政策核心內(nèi)容03醫(yī)保爭(zhēng)議處理規(guī)定醫(yī)保爭(zhēng)議的處理途徑和程序，包括協(xié)商、調(diào)解、仲裁和訴訟等，保障參保人員的合法權(quán)益。01醫(yī)?；鸨O(jiān)管強(qiáng)調(diào)醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ藛T的“保命錢(qián)”，必須嚴(yán)格監(jiān)管，防止欺詐騙保行為。02醫(yī)保違法違規(guī)行為處理列舉醫(yī)保違法違規(guī)行為的種類，如虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)等，明確相應(yīng)的法律責(zé)任和處理措施。醫(yī)保法規(guī)重點(diǎn)條款對(duì)最新的醫(yī)保政策進(jìn)行解讀，包括政策背景、目的、主要內(nèi)容和實(shí)施要求等。最新醫(yī)保政策解讀介紹近年來(lái)醫(yī)保法規(guī)的修訂情況，包括修訂背景、主要內(nèi)容和對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響等。醫(yī)保法規(guī)修訂情況分析未來(lái)醫(yī)保政策的發(fā)展趨勢(shì)，如支付方式改革、基金監(jiān)管加強(qiáng)等，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供參考和借鑒。未來(lái)醫(yī)保政策趨勢(shì)政策法規(guī)變動(dòng)更新PART03醫(yī)保飛行檢查實(shí)施要點(diǎn)2023REPORTING確定檢查對(duì)象和范圍組建檢查組制定檢查計(jì)劃準(zhǔn)備檢查工具現(xiàn)場(chǎng)檢查準(zhǔn)備工作明確被檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，以及檢查的時(shí)間段和服務(wù)項(xiàng)目范圍。根據(jù)檢查對(duì)象和范圍，制定詳細(xì)的檢查計(jì)劃，包括檢查的時(shí)間、地點(diǎn)、人員分工等。組建由醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生等部門(mén)聯(lián)合組成的檢查組，確保檢查的專業(yè)性和公正性。準(zhǔn)備好必要的檢查工具，如數(shù)據(jù)采集設(shè)備、錄音錄像設(shè)備等。通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)等途徑，采集被檢查機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)等。數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)篩選數(shù)據(jù)比對(duì)數(shù)據(jù)核實(shí)對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選，提取出與檢查目標(biāo)相關(guān)的數(shù)據(jù)。將篩選后的數(shù)據(jù)與醫(yī)保政策、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范等進(jìn)行比對(duì)，發(fā)現(xiàn)可能存在的問(wèn)題。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行進(jìn)一步核實(shí)，包括詢問(wèn)相關(guān)人員、查閱相關(guān)文件等。數(shù)據(jù)采集與核實(shí)方法對(duì)核實(shí)后的問(wèn)題進(jìn)行分析，包括問(wèn)題的性質(zhì)、產(chǎn)生的原因、涉及的金額等。問(wèn)題分析根據(jù)醫(yī)保政策、法律法規(guī)等規(guī)定，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行定性，確定問(wèn)題的性質(zhì)和嚴(yán)重程度。定性依據(jù)根據(jù)問(wèn)題的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，提出相應(yīng)的處理建議，如追回醫(yī)保資金、暫停醫(yī)保服務(wù)等。處理建議將檢查結(jié)果以書(shū)面形式報(bào)告給相關(guān)部門(mén)和領(lǐng)導(dǎo)，為決策提供依據(jù)。報(bào)告撰寫(xiě)問(wèn)題分析與定性依據(jù)PART04醫(yī)保違規(guī)行為識(shí)別與處理2023REPORTING常見(jiàn)違規(guī)行為類型及特點(diǎn)偽造醫(yī)療文書(shū)、票據(jù)或虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，騙取醫(yī)?；?。提供不必要的檢查、治療或藥品，增加醫(yī)?；鹬С?。將一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)拆分為多個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)，提高醫(yī)保報(bào)銷金額。虛構(gòu)住院信息或掛床不住院，騙取醫(yī)?；?。虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)過(guò)度醫(yī)療分解收費(fèi)掛床住院通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，比對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量、費(fèi)用等異常增長(zhǎng)情況。數(shù)據(jù)比對(duì)對(duì)可疑線索進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，查看病歷、處方、費(fèi)用清單等原始資料?，F(xiàn)場(chǎng)核查邀請(qǐng)醫(yī)學(xué)專家對(duì)復(fù)雜、疑難案例進(jìn)行評(píng)審，提供專業(yè)意見(jiàn)。專家評(píng)審鼓勵(lì)公眾積極舉報(bào)醫(yī)保違規(guī)行為，并給予一定獎(jiǎng)勵(lì)。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)違規(guī)行為識(shí)別技巧和方法處理決定根據(jù)調(diào)查結(jié)果，依法依規(guī)作出處理決定，包括追回醫(yī)?；?、罰款、取消定點(diǎn)資格等。立案調(diào)查對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為進(jìn)行立案調(diào)查，收集相關(guān)證據(jù)。整改落實(shí)要求違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改，并提交整改報(bào)告。信息公開(kāi)將違規(guī)問(wèn)題及處理結(jié)果向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。監(jiān)督檢查對(duì)整改情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保整改措施落實(shí)到位。違規(guī)問(wèn)題處理流程和措施PART05醫(yī)保飛行檢查結(jié)果運(yùn)用與改進(jìn)2023REPORTING醫(yī)保飛行檢查后，相關(guān)部門(mén)應(yīng)及時(shí)將檢查結(jié)果反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保信息透明。及時(shí)反饋明確整改要求跟蹤督導(dǎo)針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)提出明確的整改要求，包括整改時(shí)限、整改措施等。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改情況進(jìn)行跟蹤督導(dǎo)，確保整改措施得到有效落實(shí)。030201檢查結(jié)果反饋和整改要求醫(yī)保飛行檢查結(jié)果直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保資金撥付，可能給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)壓力。經(jīng)濟(jì)影響檢查結(jié)果的公開(kāi)可能會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響患者選擇。聲譽(yù)影響針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)管理，完善制度，提高醫(yī)療質(zhì)量。管理影響檢查結(jié)果對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)影響分析針對(duì)問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)和優(yōu)化建議加強(qiáng)內(nèi)部管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和教育，提高其法律意識(shí)和職業(yè)道德水平，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。強(qiáng)化信息化建設(shè)利用信息技術(shù)手段提高醫(yī)保管理的效率和準(zhǔn)確性，減少人為因素造成的錯(cuò)誤和漏洞。加強(qiáng)與醫(yī)保部門(mén)的溝通和協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)與醫(yī)保部門(mén)保持密切溝通和協(xié)作，及時(shí)了解政策動(dòng)態(tài)和監(jiān)管要求，共同推動(dòng)醫(yī)保制度的完善和發(fā)展。PART06醫(yī)保飛行檢查中團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通技巧2023REPORTING領(lǐng)隊(duì)負(fù)責(zé)審核被檢查單位的醫(yī)保資金使用情況和財(cái)務(wù)報(bào)表。財(cái)務(wù)專家醫(yī)療專家數(shù)據(jù)分析師01020403負(fù)責(zé)收集、整理和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，為檢查組提供決策支持。負(fù)責(zé)整體規(guī)劃和協(xié)調(diào)，確保檢查工作順利進(jìn)行。負(fù)責(zé)評(píng)估被檢查單位的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和合規(guī)性。檢查組成員角色定位和職責(zé)劃分建立定期會(huì)議制度通過(guò)定期會(huì)議，檢查組成員可以分享工作進(jìn)展、交流問(wèn)題和解決方案。使用統(tǒng)一的信息平臺(tái)利用現(xiàn)代信息技術(shù)，建立統(tǒng)一的信息平臺(tái)，方便成員之間實(shí)時(shí)共享文件和數(shù)據(jù)。保持及時(shí)溝通鼓勵(lì)成員之間保持及時(shí)溝通，確保信息暢通，避免工作重復(fù)和疏漏。團(tuán)隊(duì)協(xié)作中信息共享和溝通機(jī)制建立ABCD與被檢查單位有效溝通技巧和方法尊重被檢查單位以平等、尊重的態(tài)度與被檢查單位溝通