癌痛規(guī)范化治療及臨床病例分享課件

癌痛規(guī)范化治療及臨床病例分享

概述疼痛定義：“是一種與實質(zhì)上或潛在的組織損傷相關(guān)的獨立的情感體驗，或者類似的損傷”。疼痛應(yīng)當(dāng)被視作一種個體的體驗，因此它是主觀的。同時由于它常常令人不愉快，因此也是一種情緒體驗。癌痛：是指惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中出現(xiàn)的疼痛。

概述1982年WHO：2000年讓全世界的癌癥患者無痛2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會:消除疼痛是基本人權(quán)2002年第十屆國際疼痛大會上達(dá)成共識：疼痛列為第五生命體征2011年2月22日，我國衛(wèi)生部正式啟動“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項目，旨在傳播規(guī)范化疼痛管理的理念，規(guī)范診療行為，提高麻醉和精神藥品臨床合理應(yīng)用水平，幫助疼痛病人解除痛苦。規(guī)范化疼痛治療

GoodPainManagement有效的緩解疼痛避免或減少止痛藥物的不良反應(yīng)最大限度的減輕治療給病人帶來的心理及精神負(fù)擔(dān)最大限度的提高癌癥患者的生活質(zhì)量ABDC醫(yī)師護(hù)士家屬患者理想止痛癌癥病人未能接受恰當(dāng)止痛治療的主要原因1.疼痛評估不完善2.用藥不規(guī)范，用量不足，或者用量過大3.醫(yī)護(hù)人員缺乏疼痛和相關(guān)問題的處理經(jīng)驗4.對嗎啡類鎮(zhèn)痛藥成癮性和不良副反應(yīng)的過分擔(dān)憂止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家醫(yī)院對1415名醫(yī)生的調(diào)查顯示：劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因86.271.265.712.35.69.7020406080100癌痛控制不佳的因素比例(%)未按時服藥劑量不足藥品管理過嚴(yán)副作用費用太高其它許德鳳.中國腫瘤,2001;10(7):389-392.劑量滴定—成功控制疼痛的關(guān)鍵止痛藥物劑量滴定的目的滴定的目的是確定藥物達(dá)到治療窗的負(fù)荷和維持劑量，避免過高藥物濃度的副作用和過低濃度的無作用。以往無快速滴定概念，使用阿片藥治療癌痛，從低劑量開始。疼痛控制不足時，才酌情增量25%-50%，需數(shù)天至一周以上才達(dá)到充分鎮(zhèn)痛，病人將經(jīng)受長時間折磨。需行劑量滴定的原因劑量滴定:

顯著提高止痛成功率劑量滴定的臨床目標(biāo)達(dá)到每日使用即釋阿片類藥物次數(shù)≤3次，實現(xiàn)24小時平穩(wěn)鎮(zhèn)痛止痛藥物劑量滴定的方法NCCN指南的口服即釋嗎啡的劑量滴定目前國內(nèi)廣泛使用的“奧施康定劑量滴定法”臨床研究證明大劑量奧施康定可快速有效治療癌痛；患者情緒及睡眠狀況良好，對患者的生存期無影響；大劑量奧施康定，患者僅出現(xiàn)便秘、惡心等輕微不良反應(yīng)，與中低劑量給藥時無顯著性差異，安全性良好；其它阿片類藥物或低劑量奧施康定轉(zhuǎn)換為大劑量奧施康定后，患者一周內(nèi)即可耐受。循證依據(jù)1.奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選。2.首次使用奧施康定10mg，也符合國際規(guī)定的劑量；因為奧施康定10mg的即釋部分的劑量相當(dāng)于即釋嗎啡，屬于5-15mg的劑量范圍內(nèi)。3.直接使用奧施康定滴定，減少了使用阿片類藥物的次數(shù)，方便于廣大臨床醫(yī)生。根據(jù)我國目前的國情，利用奧施康定進(jìn)行阿片類藥物劑量滴定，有其依據(jù)如下：研究91.7%的患者在服用奧施康定片后可以在1小時內(nèi)控制疼痛11.PanHetal.ClinDrugInvest2007;27(4):259-267奧施康定?符合“規(guī)范化治療”需要口服給藥按時給藥按階梯給藥口服給藥方便患者長期服用每12小時給藥,患者依從性高第二、第三階梯首選用藥5/10/20/40mg四個規(guī)格，劑量調(diào)整方便劑量個體化奧施康定?符合癌痛治療目標(biāo)

癌痛治療目標(biāo)奧施康定持續(xù)有效的控制疼痛中重度疼痛有效率98%以上無不可接受的不良反應(yīng)少數(shù)患者出現(xiàn)一過性惡心嘔吐，便秘服用緩瀉劑可得到控制。使用方便口服給藥，12小時一次，輕松服用，不易遺忘依從性高口服給藥，不影響生活自主性，容易接受提高生活質(zhì)量疼痛得到持續(xù)緩解，改善情緒睡眠等再評估癌痛評估適應(yīng)癥初始劑量奧施康定?劑量滴定“四重奏”病例分享病例資料患者，男，57歲。入院前4月余出現(xiàn)胸背部、肩胛區(qū)持續(xù)性疼痛，在家不規(guī)則服用“氨酚雙氫可待因”，癥狀反復(fù)，夜間明顯，影響休息。病例資料病例資料診斷考慮：1、肺癌伴骨、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（Ⅳ期）2、慢性阻塞性肺病3、膽囊結(jié)石4、右腎囊腫5、前列腺鈣化灶6、腦脫髓鞘病變癌痛評估部位：胸背部及肩胛區(qū)性質(zhì)：持續(xù)性酸痛，活動及咳嗽時加重程度：劇痛，NRS8分緩解方式：無放射痛：無癌痛評估數(shù)字分級法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛012345678910為什么選擇奧施康定？奧施康定?劑量個體化的步驟初始劑量的確定：確定初始劑量前應(yīng)明確有無阿片耐受。FDA關(guān)于阿片類藥物耐受Opioidtolerance的定義已按時服用阿片類藥物至少一周以上，且每日總量至少為：口服嗎啡60mg、羥考酮30mg、氫嗎啡酮8mg、羥嗎啡酮25mg或其他等效藥物；用芬太尼貼劑止痛時，其劑量至少為25ug/h。不能滿足上述持續(xù)止痛時間、劑量要求時則定義為阿片類藥物未耐受（Opioidna?ve）。奧施康定?劑量個體化的步驟初始劑量的確定：應(yīng)根據(jù)患者疼痛嚴(yán)重程度、既往服用鎮(zhèn)痛藥病史，個體化地確定阿片類藥物耐受的患者可參考劑量轉(zhuǎn)換表確定奧施康定的初始劑量本病人服用止痛藥物治療無效，確定奧施康定初始劑量10mg。同時處方嗎啡5mg肌注，按需給予。奧施康定?劑量個體化的步驟阿片類藥物等效劑量轉(zhuǎn)換表奧施康定劑量滴定過程時間滴定過程入院時（10：00am）經(jīng)過癌痛評估，疼痛評分為8分，屬于重度疼痛，確定奧施康定初始劑量為10mgq12h（10:00am，22:00pm），30分鐘后評分降為7分。按重度疼痛增量原則，增量50%，給予嗎啡5mg肌注，30分鐘后疼痛將為3分。第1個60分鐘(11：00am）疼痛評分降為3分，繼續(xù)觀察。13：00pm突發(fā)1次疼痛，疼痛評分為6分，屬于中度疼痛，患者要求止痛治療，給予嗎啡5mg肌注處理，30分鐘后疼痛緩解，評分約3分。18：40pm再發(fā)1次疼痛，疼痛評分為7分，屬于中度疼痛，患者要求止痛治療，給予嗎啡5mg肌注處理，30分鐘后疼痛緩解。奧施康定劑量滴定過程時間滴定過程次日凌晨2：00am再發(fā)1次疼痛，疼痛評分為5分，屬于中度疼痛，患者要求止痛治療，給予嗎啡5mg肌注處理，30分鐘后疼痛緩解。第二個24小時10：00am疼痛評分為3分，屬于輕度疼痛，患者對止痛效果滿意?；颊咔?4小時使用即釋嗎啡4次20mg，相當(dāng)于奧施康定30mg。前日總固定量奧施康定20mg，故第2個24小時予調(diào)整奧施康定為20mgq12h（10:00am，22:00pm），計算出即釋嗎啡的解救計量（前24小時阿片類藥物量的10-20%），故第2個24小時處方爆發(fā)痛劑量為嗎啡5mgim。16：00pm出現(xiàn)爆發(fā)痛1次，疼痛評分為5分，屬于中度疼痛，給予嗎啡5mg肌注處理后疼痛緩解。奧施康定滴定法第1步疼痛評分≧4或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）阿片類藥物未耐受給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)口服奧施康定10mg*1（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）(即釋部分相當(dāng)于5.7~7.6mg即釋嗎啡)奧施康定滴定法第2步VAS≤3分2-3小時后再評估24小時總結(jié)阿片藥物總劑量轉(zhuǎn)換為等效奧施康定，即為奧施康定全天用量給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)VAS評分≥7分給予15mg速釋嗎啡(劑量增加50%~100%)VAS評分≥4分給予10mg速釋嗎啡(劑量增加25%-50%)VAS≤3分2-3小時后再評估給藥60分鐘后再評估VAS評分≥7分增加50%速釋嗎啡劑量VAS評分≥4分維持速釋嗎啡劑量給藥60分鐘后再評估第2個24小時觀察期間：患者自覺舒適疼痛評分維持于2分以下沒有明顯的毒副反應(yīng)對疼痛治療滿意病人完成一階段化療，因經(jīng)濟(jì)原因出院出院前服用劑量：奧施康定40mg/24h，按20mgq12h口服爆發(fā)性疼痛劑量：即釋嗎啡5mg爆發(fā)痛的處理：●按時給藥（ATC）鎮(zhèn)痛藥劑量不能超出控制持續(xù)性疼痛的范圍。●如果基礎(chǔ)持續(xù)性疼痛得到很好控制而爆發(fā)痛仍然存在，那么就需要增加快速起效的短效鎮(zhèn)痛藥?！駥τ诖蠖鄶?shù)病例，理想的治療方案應(yīng)該根據(jù)爆發(fā)痛的類型確定，并應(yīng)在幾分鐘內(nèi)起效，作用時間大約30分鐘。●由于目前沒有理想的治療爆發(fā)痛的方法，臨床醫(yī)師必須考慮到以下幾個因素：藥物種類、給藥方式、藥物劑量、是否為門診病人等等，爆發(fā)痛類型，然后進(jìn)行個體化的治療。建議病人繼續(xù)化療，期望通過控制病灶來控制疼痛。體會一：正確評估疼痛醫(yī)生充分認(rèn)識到疼痛對患者的危害，注意患者的精神狀態(tài)和心理接受患者的疼痛主訴，收集全面、詳細(xì)的疼痛病史。盡早評估疼痛程度，盡早用藥，早滴定，及時增減藥量應(yīng)用即釋藥物控制爆發(fā)痛，注意患者反饋和情緒變化體會二：個體化與注意細(xì)節(jié)注意控制爆發(fā)痛；對止痛患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察患者病情變化，