廣東省精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)獎提名書

廣東省精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)獎提名書（申報科學(xué)普及獎專用）（2023年度）一、項目基本情況獎項類別□年度科普人物獎□年度科普作品獎□年度科普短視頻獎提名單位（蓋章）提名專家（簽名）任務(wù)來源□國家計劃□部委計劃□省市計劃□基金資助□國際合作□其他單位委托□自選□其他（）聯(lián)系人：聯(lián)系電話：移動電話：傳真：電子郵箱：

二、提名專家意見（選擇“個人提名”時按此表填寫）責(zé)任專家姓名身份證號提名專家身份工作單位職稱學(xué)科專業(yè)通訊地址郵政編碼電子郵箱聯(lián)系電話提名意見：（限1000字）聲明：本人對提名書及全部附件材料進行了嚴(yán)格審查，確認(rèn)該候選項目符合提名條件，提名材料全部內(nèi)容屬實，并按要求進行了公示，公示期滿無異議，且不存在任何違反科研誠信和有關(guān)法律法規(guī)的情形。本人承諾將嚴(yán)格按照廣東省精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)獎的有關(guān)規(guī)定和要求，認(rèn)真履行作為提名者的義務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。如產(chǎn)生爭議，保證配合做好調(diào)查處理工作。如有虛假或違紀(jì)行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相應(yīng)處理。提名專家簽名：年月日第一完成人聲明：本人同意提名者的提名意見。第一完成人簽名：年月日

三、提名單位意見（選擇“單位提名”時按此表填寫）提名單位通訊地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳真提名意見：（限1000字）聲明：我單位對提名書及全部附件材料進行了嚴(yán)格審查，確認(rèn)該候選項目符合提名條件，提名材料全部內(nèi)容屬實，并按要求進行了公示，公示期滿無異議，且不存在任何違反科研誠信和有關(guān)法律法規(guī)的情形。我單位承諾將嚴(yán)格按照廣東省精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)獎的有關(guān)規(guī)定和要求，認(rèn)真履行作為提名者的義務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。如產(chǎn)生爭議，保證配合做好調(diào)查處理工作。如有虛假或違紀(jì)行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相應(yīng)處理。法定代表人簽名：單位（蓋章）年月日年月日第一完成人聲明：本人同意提名者的提名意見。第一完成人簽名：年月日四、年度科普人物推薦表類別￡個人￡團隊被提名人姓名（團隊負(fù)責(zé)人）出生年月性別民族工作單位職務(wù)/職稱聯(lián)系電話郵箱團隊信息（僅須團隊填寫，包含團隊名稱、成立日期，以及不超過3名核心成員姓名、工作單位和職務(wù)職稱。填寫時請刪除本段。）人物簡介（含團隊）簡要概述：（對人物或團隊做簡要概述，不超過500字；團隊須介紹近三年的情況。詳細(xì)材料可另附，不超過2000字。如有相關(guān)媒體報道，可附不超過3篇報道鏈接。填寫時請刪除本段。）獲獎情況：科普成果及作品（可單獨另附材料，不超過1000字。填寫時請刪除本段。）（注：該表僅為示例，最終以申報系統(tǒng)打印表格為準(zhǔn)。）

五、年度科普作品推薦表作品名稱作品類別￡科普圖書字?jǐn)?shù)發(fā)行量￡科普影視片時長傳播量￡科普展覽展覽日期接待參觀人數(shù)出版/播映/展覽單位出版/播映/展覽日期第一作者（或創(chuàng)作機構(gòu)）聯(lián)系人聯(lián)系電話郵箱作品簡介簡要概述：（對作品做簡要概述，不超過300字。作品網(wǎng)上鏈接及詳細(xì)材料可另附，不超過2000字。如有相關(guān)媒體報道，可附不超過3篇報道鏈接。填寫時請刪除本段。）獲獎情況：作者（團隊）情況姓名性別工作單位及職務(wù)職稱電話（注：1、圖書類申報須提交不少于全書30%內(nèi)容的PDF版本書籍內(nèi)容，并提交3套作品樣本；2、影視片類申報須上傳全片；每個作品時長不少于30分鐘；3、展覽類申報須提交線上展覽可瀏覽鏈接，如視頻無，則可上傳展覽視活動頻和，視頻格式為MP4，文件文件大小不超過1G）

六、年度科普短視頻推薦表被推薦短視頻名稱時長網(wǎng)絡(luò)瀏覽量發(fā)布單位發(fā)布日期作者（或創(chuàng)作機構(gòu)）創(chuàng)作時間聯(lián)系人聯(lián)系電話郵箱作品簡介簡要概述：（對作品做簡要概述，不超過300字。作品網(wǎng)上鏈接及詳細(xì)材料可另附，不超過2000字。如有相關(guān)媒體報道，可附不超過3篇報道鏈接。填寫時請刪除本段。）獲獎情況：作者情況姓名性別工作單位及職務(wù)、職稱電話（注：視頻申報時須上傳全片，格式MP4，每個作品時長不少于3分鐘，不多于30分鐘，每個文件大小不超過1.5G，成系列視頻優(yōu)先）

七、評審意見專家組評審意見推薦該項目為（）獎候選項目。組長簽名：副組長簽名：專家簽名：年月日廣東省精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)獎評審委員會評審意見該項目為（）獎擬獎項目。廣東省精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)獎評審委員會（蓋章）年月日

承諾函承諾函（請被提名項目的第一完成人親筆簽名后由其完成單位或工作單位蓋章）本人承諾：（1）本項目所列材料符合科研誠信的相關(guān)規(guī)定，遵循國際公認(rèn)的科研倫理規(guī)范和生命倫理準(zhǔn)則等提名要求，無爭議。（2）已明確告知所列作品、材料的所有作者：所列內(nèi)容用于提名2023年度廣東省精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)獎，如項目獲獎，所列內(nèi)容不得再次參評。（3）未列入本次項目申報的有關(guān)報獎材料中涉及的人員，已出具“同意不參與報獎聲明”，與其他作者的有關(guān)知情證明材料均存檔備查。（4）如因上述事項引發(fā)