眉山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程

—眉山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程為加強(qiáng)我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理，建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化的經(jīng)辦業(yè)務(wù)操作流程，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理規(guī)定》（人社部20號(hào)令）、《眉山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法（修訂版）》（眉府辦發(fā)〔2019〕26號(hào)））等法律法規(guī)及相關(guān)政策，結(jié)合我市實(shí)際制定本規(guī)程。參保登記及繳費(fèi)管理一、參保登記（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各項(xiàng)業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)由醫(yī)保各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及稅務(wù)、人社、教體、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、民政、衛(wèi)健、自然資源、殘聯(lián)、退管(以下簡(jiǎn)稱為“協(xié)辦機(jī)構(gòu)”)等部門根據(jù)各自職責(zé)共同實(shí)施。各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦本地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保除征收以外的各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)辦理，指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查基層便民服務(wù)中心組織承擔(dān)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各項(xiàng)業(yè)務(wù)辦理；負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參?；A(chǔ)信息的變更修改；負(fù)責(zé)按照稅務(wù)部門推送的征繳信息做好參保人員權(quán)益記錄；組織開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策培訓(xùn)、業(yè)務(wù)考核和經(jīng)辦宣傳工作。稅務(wù)部門負(fù)責(zé)牽頭統(tǒng)籌開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保征收工作；負(fù)責(zé)探索創(chuàng)新征收模式，建立便捷繳費(fèi)方式；開展繳費(fèi)程序和繳費(fèi)方式宣傳；負(fù)責(zé)指導(dǎo)和督促各類繳費(fèi)方式經(jīng)辦人員做好征收、上繳、核對(duì)、匯總等工作；負(fù)責(zé)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供征收各類統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)表等；協(xié)助開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策和經(jīng)辦服務(wù)管理政策宣傳解釋工作。教體部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)大中專、職高、技校等學(xué)校組織學(xué)生在就讀地參保繳費(fèi)，并開展重復(fù)參保到戶籍地退費(fèi)的政策宣傳工作。農(nóng)業(yè)農(nóng)村（或扶貧開發(fā)）部門負(fù)責(zé)建檔立卡貧困戶的身份確認(rèn)、參保繳費(fèi)工作，同時(shí)與同級(jí)醫(yī)保部門建立數(shù)據(jù)共享機(jī)制，確保部門間貧困人口數(shù)據(jù)信息一致。民政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)特困人員、享受最低生活保障人員、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、貧困三、四級(jí)殘疾人身份確認(rèn)和參保繳費(fèi)工作。衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)計(jì)生特別扶助對(duì)象的身份確認(rèn)和參保繳費(fèi)工作。自然資源部門負(fù)責(zé)被征地農(nóng)民超齡人員的身份確認(rèn)和參保繳費(fèi)工作。殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人的身份確認(rèn)和參保繳費(fèi)工作。退役軍人管理部門負(fù)責(zé)退役軍人優(yōu)撫對(duì)象的身份確認(rèn)和參保繳費(fèi)工作。（二）已參加2019年基礎(chǔ)信息錄入的人員不再另外進(jìn)行登記。由醫(yī)保部門負(fù)責(zé)匯總整理數(shù)據(jù)整體推送稅務(wù)部門作為征收時(shí)進(jìn)行信息提取、查驗(yàn)的“登記庫”。未參加2019年基礎(chǔ)信息錄入的普通人員，在集中繳費(fèi)期進(jìn)行登記。由本人或代理人攜帶有關(guān)證件材料（戶口簿或身份證、臨時(shí)居住證等），到戶籍所在地（臨時(shí)居住地）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道或社區(qū)）便民服務(wù)中心辦理登記。在校大中專、職高、技校學(xué)生：由教體部門統(tǒng)一安排，各校負(fù)責(zé)指定專門人員于每年9月15日前通過醫(yī)保基礎(chǔ)信息集中錄入軟件，完成信息收集和登記。新生兒：新出生嬰兒應(yīng)在出生后90天內(nèi)由監(jiān)護(hù)人或代理人（父母、祖父母、外祖父母）攜帶戶口簿、出生醫(yī)學(xué)證明等有關(guān)證件材料，到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道或社區(qū)）便民服務(wù)中心辦理登記。戶籍新遷入人員、刑滿釋放人員、退役（復(fù)員）士兵：在戶籍所在地（或居住地）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道或社區(qū)）便民服務(wù)中心辦理登記，集中繳費(fèi)期和非集中繳費(fèi)期均可登記。特殊群體：特殊群體【建檔立卡貧困人口、城鄉(xiāng)特困人員、享受最低生活保障的人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、貧困三、四級(jí)殘疾人、計(jì)生特別扶助對(duì)象、被征地農(nóng)民超齡人員、退役軍人優(yōu)撫對(duì)象和重度殘疾人等特殊群體】，分別由縣（區(qū)）農(nóng)業(yè)農(nóng)村（或扶貧開發(fā)）、民政、衛(wèi)健、自然資源、退役軍人和殘聯(lián)相關(guān)部門于每年8月31日前完成身份審核確認(rèn)，并辦理登記。（三）參保人員因身份證號(hào)碼、戶籍所在地等基本信息發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)攜帶有關(guān)證件、材料及時(shí)到參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更登記手續(xù)。對(duì)從信息系統(tǒng)中篩查出來的重復(fù)參保人員，按照享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇就高不就低的原則進(jìn)行信息變更登記。二、繳費(fèi)管理（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行按年度繳費(fèi)，原則上每年度9月1日至12月20日為次年繳費(fèi)集中辦理期（以下簡(jiǎn)稱“繳費(fèi)期”）。其中：9月30日前集中辦理特殊群體繳費(fèi)，10月1日至12月20日集中辦理普通群眾繳費(fèi)。（二）城鄉(xiāng)居民在規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)，持社會(huì)保障卡或二代身份證（戶口簿）通過以下方式進(jìn)行繳費(fèi)：1.銀行代收。可至稅務(wù)部門委托的銀行（銀行柜面、手機(jī)銀行APP、網(wǎng)銀、移動(dòng)終端、自助終端等）辦理繳費(fèi)。2.非接觸式繳費(fèi)。可通過國家稅務(wù)總局四川省稅務(wù)局非接觸式繳費(fèi)（電子稅務(wù)局、“天府e稅”手機(jī)APP、“四川稅務(wù)”微信公眾號(hào)等），“眉山智慧醫(yī)保”微信公眾號(hào)“在線繳費(fèi)”功能辦理繳費(fèi)。3.社區(qū)、村（組）委會(huì)、學(xué)校代收。普通居民可到所在社區(qū)、村（組）委會(huì)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；大中專、職高、技校等在校學(xué)生可由學(xué)校負(fù)責(zé)代收（眉山市內(nèi)戶籍學(xué)生隨家庭參保，學(xué)校不代收）。代收代辦單位集中收繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，按稅務(wù)部門資金解繳管理要求，及時(shí)傳遞繳費(fèi)信息、匯繳入庫。4.特殊群體代繳。特殊群體由財(cái)政代繳居民基本醫(yī)保費(fèi)，不得由個(gè)人自行繳費(fèi)。對(duì)應(yīng)管理部門在標(biāo)識(shí)成功后，按導(dǎo)盤格式（附件1）由各管理部門分別在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行實(shí)繳導(dǎo)盤，導(dǎo)盤順序依次為農(nóng)業(yè)農(nóng)村（或扶貧開發(fā)）、自然資源、殘聯(lián)、衛(wèi)健、民政、退役軍人，并按財(cái)政補(bǔ)助申領(lǐng)相關(guān)程序于9月30日前向醫(yī)保基金專戶進(jìn)行經(jīng)費(fèi)劃轉(zhuǎn)。如因身份變更轉(zhuǎn)為普通居民的按前述1、2、3方式辦理繳費(fèi)。（三）新生兒、戶籍新遷入人員、刑滿釋放人員和退役（復(fù)員）士兵等（統(tǒng)稱“特殊繳費(fèi)人員”）可在非集中繳費(fèi)期辦理繳費(fèi)。特殊繳費(fèi)人員持相關(guān)證件先到醫(yī)保經(jīng)辦窗口或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道或社區(qū)）便民服務(wù)中心完成信息登記，再通過前述1、2、3方式辦理繳費(fèi)。（四）繳費(fèi)人通過各代收單位（鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道、社區(qū)、村（組）委會(huì)、學(xué)校等）繳費(fèi)的，各代收單位應(yīng)為繳費(fèi)人開具稅務(wù)部門統(tǒng)一格式的《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)代收憑證》?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)費(fèi)代收憑證》僅作為繳費(fèi)收款證明，不得作會(huì)計(jì)核算憑證。繳費(fèi)人可事后登錄電子稅務(wù)局開具稅收完稅證明，也可在主管稅務(wù)部門辦稅服務(wù)廳開具稅收完稅證明或社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)證明。（五）稅務(wù)部門征收居民基本醫(yī)保費(fèi)后，應(yīng)按照個(gè)人權(quán)益記錄項(xiàng)目通過信息共享平臺(tái)向醫(yī)保部門逐條即時(shí)反饋匹配一致的繳費(fèi)信息和入庫信息。醫(yī)保部門接收到稅務(wù)部門傳遞的繳費(fèi)信息和入庫信息后，對(duì)不符合權(quán)益記錄規(guī)則的應(yīng)及時(shí)向稅務(wù)部門反饋原因，并由稅務(wù)部門予以核正。（六）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)稅務(wù)部門反饋的繳費(fèi)信息和銀行賬戶到賬金額核對(duì)無誤后，分別記載籌資金額、個(gè)人繳費(fèi)金額、財(cái)政補(bǔ)助金額、協(xié)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)助金額及繳費(fèi)時(shí)間，按匹配一致的參保人員繳費(fèi)信息予以權(quán)益記錄，確定參保人員相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。（七）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)未申報(bào)繳納城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)的，原則上不再進(jìn)行補(bǔ)繳費(fèi)。出生90天后參保的新生兒從參保錄入次日起享受醫(yī)保待遇，戶籍新遷入人員、刑滿釋放人員、退役（復(fù)員）士兵等從參保錄入次月起享受醫(yī)保待遇。（八）按照川稅發(fā)〔2019〕5號(hào)文件的規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)交由稅務(wù)部門征收后，采取先繳入國庫（含代理國庫）再劃轉(zhuǎn)至社會(huì)保障基金財(cái)政醫(yī)保專戶的方式。月度終了4個(gè)工作日內(nèi)，由縣（區(qū)）稅務(wù)部門向同級(jí)醫(yī)保部門提供加蓋公章的《醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收旬對(duì)賬表》（附件2）和《國家金庫預(yù)算收入月報(bào)表》（附件3）?？h（區(qū)）醫(yī)保部門根據(jù)《醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收旬對(duì)賬表》在醫(yī)保信息系統(tǒng)中對(duì)應(yīng)模塊按“稅務(wù)入國庫時(shí)間”核對(duì)相符后用作財(cái)務(wù)記賬依據(jù)，核算收入，同時(shí)向市醫(yī)保局報(bào)送收入上解表；市醫(yī)保局匯總縣（區(qū)）《國家金庫預(yù)算收入月報(bào)表》后同市財(cái)政局對(duì)賬并申請(qǐng)劃撥資金。（九）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保實(shí)行年度一次性繳費(fèi)，所繳保費(fèi)原則上不予退還。僅下述情況例外：參保人員已繳納次年度居民基本醫(yī)保費(fèi)未進(jìn)入待遇享受期前，因出國定居、死亡、公安機(jī)關(guān)確認(rèn)失蹤等原因，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出退費(fèi)申請(qǐng)。具體流程如下：1.參保人員或委托人持相關(guān)材料、證件向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)居民基本醫(yī)保關(guān)系注銷登記，申請(qǐng)退費(fèi)。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核退費(fèi)申請(qǐng)資料。對(duì)不符合退費(fèi)政策規(guī)定或退費(fèi)資料不符合要求的，應(yīng)當(dāng)場(chǎng)退回或一次性告知退費(fèi)申請(qǐng)人需補(bǔ)充完善內(nèi)容。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)退費(fèi)申請(qǐng)后，從醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶直接將款項(xiàng)退還繳費(fèi)人。4.參保人員已繳納次年度居民基本醫(yī)保費(fèi)，在權(quán)益記錄前即申請(qǐng)退費(fèi)的，先由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成權(quán)益記錄，再按上述流程辦理。第二章待遇支付管理一、基本醫(yī)療服務(wù)管理（一）參?；颊呔歪t(yī)實(shí)行實(shí)名制管理，即參?；颊邤y帶本人社會(huì)保障卡到協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)核實(shí)就醫(yī)參保人員身份。（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“首診負(fù)責(zé)制”。首診醫(yī)院診治醫(yī)生開具“入院證”或“轉(zhuǎn)診單”，憑“入院證”、身份證或社會(huì)保障卡辦理入院手續(xù)。因社會(huì)保障卡損壞或遺失、網(wǎng)絡(luò)異常等原因造成無法刷卡的，需到各級(jí)人社局信息中心或醫(yī)保局信息專班處理，并在入院后2個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)刷。（三）診治醫(yī)院應(yīng)于入院后2個(gè)工作日內(nèi)將參?；颊呔驮\信息上傳到醫(yī)保信息系統(tǒng)，并實(shí)時(shí)上傳診療明細(xì)。（四）參?；颊叩介T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，憑社會(huì)保障卡直接在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付后剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人承擔(dān)。應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算費(fèi)用。（五）將一般診療費(fèi)納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌定額支付。鄉(xiāng)、村兩級(jí)一般診療費(fèi)和取消藥品加成的城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診調(diào)增的診查費(fèi)，參保人員持社會(huì)保障卡在醫(yī)院掛號(hào)窗口、微信、支付寶等掛號(hào)時(shí)在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)直接減免。參?；颊咧貜?fù)住院按照眉山市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（六）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“雙向轉(zhuǎn)診制度”。1.市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。如病情需要在市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時(shí)，不再向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案，但應(yīng)堅(jiān)持按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的原則。由下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向就近上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，病情相對(duì)穩(wěn)定后，可轉(zhuǎn)到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。2.市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。如病情需要轉(zhuǎn)市外治療，應(yīng)按照《眉山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法（修訂版）》（眉府辦發(fā)〔2019〕26號(hào)）、眉山市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理規(guī)定，辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，逐級(jí)轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)入醫(yī)院須是“四川省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算”聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定的參保患者在醫(yī)保信息系統(tǒng)中予以登記。轉(zhuǎn)省外治療的應(yīng)提供我市指定或省醫(yī)保規(guī)定醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明。（七）參保人員因外出務(wù)工、探親或旅游等期間突發(fā)疾病，應(yīng)優(yōu)先選擇在已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院診療，按照眉山市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理規(guī)定執(zhí)行；在未開通異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)院診療的，在次年2月28日前將有關(guān)材料交到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，經(jīng)確認(rèn)后，按照《眉山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法（修訂版）》（眉府辦發(fā)〔2019〕26號(hào)）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（八）外傷入院參照眉山市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員外傷住院經(jīng)辦流程相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（九）凡符合《四川省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》（川醫(yī)保發(fā)〔2019〕16號(hào)）規(guī)定的異地就醫(yī)條件人員，應(yīng)優(yōu)先到就醫(yī)地已開展異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，具體按照眉山市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理規(guī)定相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（十）對(duì)群體性突發(fā)性疾病、自然災(zāi)害等因素造成急危、重癥病人救治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向市醫(yī)保局報(bào)告，市醫(yī)保局統(tǒng)一采取積極有效措施進(jìn)行妥善處理。（十一）門診特殊疾病由個(gè)人或治療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，同時(shí)提供以下資料：1.眉山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病申請(qǐng)表；2.身份證或社會(huì)保障卡復(fù)印件；3.1年內(nèi)的門診病情證明或住院病歷、出院證明（小結(jié)）；4.符合申報(bào)病種標(biāo)準(zhǔn)的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單。如糖尿病須符合：不同時(shí)間兩次以上符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的靜脈血糖檢驗(yàn)報(bào)告單（空腹及餐后2小時(shí)/OGTT2小時(shí)）。（十二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)通過審核的門診特殊疾病人員，錄入門診特殊疾病信息庫，建立門診特殊疾病檔案庫，按照眉山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理規(guī)定的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（十三）市內(nèi)就醫(yī)檔案按照檔案資料生成實(shí)行屬地管理原則，在就醫(yī)地產(chǎn)生的檔案由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理辦法》規(guī)范存檔，并為參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供利用服務(wù)。二、基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“三個(gè)目錄”管理，使用全省統(tǒng)一編制的新編碼。全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》。（二）在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行直接結(jié)算，下列情況發(fā)生的費(fèi)用可到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行零星報(bào)銷。1.急救、搶救等原因在非定點(diǎn)醫(yī)院住院的醫(yī)療費(fèi)；2.經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)市外治療、異地居住或安置產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，因系統(tǒng)故障等因素未能直接結(jié)算的，或外出務(wù)工、探親、旅游等期間突發(fā)疾病在就診地未開通異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算醫(yī)院產(chǎn)生的住院費(fèi)用。以上醫(yī)療費(fèi)用，在次年2月28日前到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核手續(xù)，并提交以下資料。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到參?；颊邎?bào)銷資料后，30個(gè)工作日內(nèi)審核完畢，并將統(tǒng)籌基金支付金額轉(zhuǎn)入?yún)⒈；颊咩y行賬號(hào)內(nèi)。提供資料如下：1.本人身份證復(fù)印件1份、本人銀行賬戶復(fù)印件1份，并載明銀行開戶行網(wǎng)點(diǎn)名稱；委托他人辦理須提供參?；颊吆痛k人的身份證原件及復(fù)印件；2.蓋有就診醫(yī)院印章的財(cái)政（或稅務(wù)部門）制作或監(jiān)制的收費(fèi)專用票據(jù)原件、出院證明、費(fèi)用匯總清單；3.已參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的還需復(fù)印發(fā)票、出院證明、身份證、本人銀行賬號(hào)一套；4.外傷住院費(fèi)用須填寫外傷調(diào)查表和復(fù)印住院病例全套并加蓋就診醫(yī)院病例復(fù)印專用章；5.住院費(fèi)用超過5萬元的，須復(fù)印住院病歷全套并加蓋就診醫(yī)院病歷復(fù)印專用章；6.轉(zhuǎn)診病人須提供轉(zhuǎn)診審批表，急診急救病人須提供醫(yī)院病歷復(fù)印件；7.長期外出務(wù)工的病人提供務(wù)工單位務(wù)工證明，長期居住外地的病人提供居住地相關(guān)證明；8.體內(nèi)植入材料需附產(chǎn)品合格證復(fù)印件。（三）門診特殊疾病需要憑社會(huì)保障卡到定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定刷卡支付，參?；颊咧恢Ц稇?yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，屬統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。（四）實(shí)行各種險(xiǎn)種一單制直接結(jié)算，參?；颊咦≡褐恍柘壤U納一定數(shù)額押金，出院結(jié)賬在醫(yī)院直接結(jié)算，個(gè)人只支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，屬統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。（五）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行屬地管理原則結(jié)算，由市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定予以結(jié)算。1.各縣（區(qū)）負(fù)責(zé)其轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，市本級(jí)與東坡區(qū)對(duì)眉山中心城區(qū)實(shí)行分片負(fù)責(zé)制。市本級(jí)醫(yī)院由市本級(jí)負(fù)責(zé)結(jié)算，其余定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由東坡區(qū)負(fù)責(zé)結(jié)算。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月10日前從與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)?？蛻舳俗x取上月發(fā)生的費(fèi)用，打印《眉山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用申報(bào)撥付明細(xì)表》、《眉山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用申報(bào)撥付審批表》各一份，同時(shí)提供眉山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付申報(bào)結(jié)算表（須由參?；颊呋蚣覍俸炞郑?、參?；颊呱矸葑C復(fù)印件、蓋有就診醫(yī)院印章的財(cái)政（或稅務(wù)部門）制作或監(jiān)制的收費(fèi)專用票據(jù)原件、出院證明（加蓋醫(yī)院章）交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核；外傷需附外傷調(diào)查表和入院記錄。三、第三人不支付或無法確定第三人（一）申請(qǐng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付的條件1.申請(qǐng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付的對(duì)象必須是參加眉山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，并在待遇享受期內(nèi)。2.人民法院、公安局、交警部門認(rèn)定的有第三人責(zé)任的，但第三方無法支付或不支付醫(yī)療費(fèi)用的。3.刑事、治安和交通肇事逃逸未破獲案件無法確定第三人的。（二）申請(qǐng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付應(yīng)提供的材料1.眉山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)表（附件4）。2.參保人員身份證、社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件。申請(qǐng)人為參保人員代理（委托）人的，應(yīng)同時(shí)提交本人身份證、社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件以及有效的代理（委托）證明；參保人員已經(jīng)死亡的，應(yīng)同時(shí)提供參保人員死亡證明或火化證明材料。3.病歷文書、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等材料。主要包括：120出診證明、門急診病歷、住院病歷復(fù)印件（含病案首頁、出院小結(jié)、入院記錄、醫(yī)囑單、相關(guān)檢驗(yàn)檢查報(bào)告單、手術(shù)麻醉記錄等）、蓋有就診醫(yī)院印章的財(cái)政（或稅務(wù)部門）制作或監(jiān)制的收費(fèi)專用票據(jù)原件及費(fèi)用匯總明細(xì)清單等。4.人民法院或者有關(guān)部門出具的可以證明第三人無法支付或不予支付醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)法律文書。刑事、治安和交通肇事逃逸未破獲案件無法確定第三人的，應(yīng)自案件發(fā)生6個(gè)月后申請(qǐng)，并同時(shí)提交公安機(jī)關(guān)出具的《案件受理回執(zhí)單》、案件責(zé)任認(rèn)定及偵破情況的證明材料或《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》、第三人肇事逃逸和案件偵破情況等證明材料。5.個(gè)人已經(jīng)獲得部分賠償和救助的，需同時(shí)提供獲得賠償或救助情況的證明材料。（三）其他規(guī)定1.機(jī)動(dòng)車道路交通事故受害人，應(yīng)當(dāng)先由第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)、第三者責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)賠償和眉山市道路交通事故社會(huì)救助基金墊付后，剩余責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用再申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。參保人員已經(jīng)獲得賠償或救助部分的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。2.經(jīng)人民法院判決、裁定或交警部門認(rèn)定后，第三人承擔(dān)部分責(zé)任的，其因此發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按責(zé)任比例計(jì)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付額。3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。參保人員已經(jīng)從第三人處獲得醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)將先行支付金額中應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的部分退還給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再向第三人追償。參保人員拒不退還的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以從以后支付的相關(guān)待遇中扣減其應(yīng)當(dāng)退還的數(shù)額，或者向人民法院提起訴訟。參保人員隱瞞已經(jīng)從第三人處獲得醫(yī)療費(fèi)用，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)并獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付的，按照社會(huì)保險(xiǎn)法第八十八條“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由醫(yī)保行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款”的規(guī)定處理；觸犯刑法的，依法追究刑事責(zé)任。第三章定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)零售藥店是指與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供處方外配和非處方藥等零售服務(wù)的藥店。二、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議動(dòng)態(tài)管理。服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，主要內(nèi)容應(yīng)包括：服務(wù)內(nèi)容、就醫(yī)管理、藥品和診療項(xiàng)目管理、費(fèi)用結(jié)算、信息管理、違約責(zé)任、協(xié)議的解除或終止條件等。服務(wù)協(xié)議有效期一般為1年?！睹忌绞嗅t(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》和《眉山市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》由市醫(yī)療保障局統(tǒng)一制定，每年公布一次。三、受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)流程包括公布條件、受理申請(qǐng)、考察評(píng)估、協(xié)商談判、結(jié)果公示、簽署協(xié)議等主要環(huán)節(jié)。四、依法經(jīng)主管部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面提出簽訂服務(wù)協(xié)議申請(qǐng)，并提供以下材料：（一）《眉山市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議申請(qǐng)表》（附件5）一式兩份。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)概況和可承擔(dān)醫(yī)療保障能力介紹的書面材料，提供科室設(shè)置、法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證、醫(yī)務(wù)人員有關(guān)資格證件（身份證、學(xué)歷證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書、執(zhí)業(yè)藥師資格證書等）、職工花名冊(cè)及依法參加社會(huì)保險(xiǎn)的證明材料。（三）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》（《事業(yè)單位法人證書》、《民辦非企業(yè)單位登記證書》）、單位銀行賬戶信息等材料及復(fù)印件。（四）與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審文件及相關(guān)證明材料。（五）上年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括：門診人次、均次醫(yī)療費(fèi)、住院人次、平均住院日、均次住院費(fèi)用、均次床日費(fèi)用）。（新開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)時(shí)可不提供）（六）與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料。（七）納入定點(diǎn)后對(duì)醫(yī)保基金影響的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告。五、依法經(jīng)主管部門批準(zhǔn)取得經(jīng)營資格的零售藥店，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面提出簽訂服務(wù)協(xié)議申請(qǐng)，并提供以下材料：（一）《眉山市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議申請(qǐng)表》（附件6）一式兩份。（二）《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》(GSP)認(rèn)證證書及復(fù)印件。（三）法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的身份證及復(fù)印件，職工花名冊(cè)及依法參加社會(huì)保險(xiǎn)的證明材料。（四）藥品監(jiān)管、價(jià)格主管部門監(jiān)督檢查合格的證明材料（新開辦零售藥店申請(qǐng)時(shí)可不提供）。（五）藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱、執(zhí)業(yè)證件及復(fù)印件，從業(yè)人員資格證書及復(fù)印件。（六）勞動(dòng)合同復(fù)印件。（七）與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料。（八）納入定點(diǎn)后對(duì)醫(yī)保基金影響的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告。連鎖經(jīng)營的零售藥店，由各零售藥店獨(dú)立申請(qǐng)簽訂服務(wù)協(xié)議。六、正式運(yùn)營3個(gè)月以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店，可隨時(shí)提出定點(diǎn)申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)即時(shí)受理。對(duì)申請(qǐng)材料不足的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店補(bǔ)充。七、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店所申報(bào)的材料和信息進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考察核實(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的內(nèi)部管理、信息化建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)能力等情況是否符合醫(yī)療保障管理要求進(jìn)行檢查，并組織相關(guān)單位或?qū)＜议_展評(píng)估，評(píng)估的內(nèi)容主要為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店申報(bào)醫(yī)保服務(wù)內(nèi)容與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店服務(wù)能力是否匹配(附件7、附件8)。評(píng)估結(jié)果分為合格和不合格。評(píng)估結(jié)果僅供醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)次簽訂協(xié)議使用。對(duì)于評(píng)估不合格的應(yīng)告知其理由，并限期整改，自結(jié)果告知日起，整改3個(gè)月后可再次提交申請(qǐng)。八、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂服務(wù)協(xié)議。九、協(xié)議期滿，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年終應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行綜合考核評(píng)估，與考核合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店就續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商，并對(duì)協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行必要的談判。雙方協(xié)商一致后可續(xù)簽協(xié)議。每年5月底前完成續(xù)簽工作。十、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公示簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。公示結(jié)束，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將《眉山市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案表》（附件9）和《眉山市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店備案表》（附件10）報(bào)市醫(yī)療保障局備案，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。市醫(yī)療保障局應(yīng)在收到縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店備案表后及時(shí)開通醫(yī)保信息系統(tǒng)。十一、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息。十二、因醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店原因，未能在約定日期內(nèi)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的，視作自動(dòng)放棄，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)1年內(nèi)不再受理其申請(qǐng)。十三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)在本單位顯著位置懸掛“眉山市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”或“眉山市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店”標(biāo)牌，標(biāo)牌須妥善保留，不得轉(zhuǎn)讓或損壞。十四、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的信息進(jìn)行管理，定期開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店基本信息的審核。如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生地址、法定代表人、級(jí)別、合并重組等重要信息變更的，應(yīng)依據(jù)相關(guān)規(guī)定和協(xié)議條款進(jìn)行管理，必要時(shí)應(yīng)先暫停協(xié)議并組織重新評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定是否繼續(xù)履行協(xié)議。十五、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店共同遵守協(xié)議條款，加強(qiáng)自身內(nèi)部管理，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)；并根據(jù)協(xié)議約定，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的宣傳、教育、培訓(xùn)，隨時(shí)接受咨詢。十六、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過舉報(bào)投訴、日常檢查、監(jiān)控分析等多種渠道獲取檢查線索來源，采取電話詢問、實(shí)地檢查、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控和專項(xiàng)檢查等方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的協(xié)議履行情況進(jìn)行檢查。十七、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店違約情況，按照服務(wù)協(xié)議約定條款進(jìn)行處理，處理情況按月匯總上報(bào)，重大違規(guī)案件應(yīng)立即上報(bào)市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障局。十八、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自愿中止協(xié)議、終止協(xié)議或不再續(xù)簽協(xié)議的，應(yīng)提前1個(gè)月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面提出申請(qǐng)。十九、對(duì)因被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》，或因違反相關(guān)法律法規(guī)被有關(guān)部門處罰，應(yīng)終止/解除服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，或因嚴(yán)重違規(guī)被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫?；蚪K止協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)書面通知對(duì)方，并及時(shí)函告市醫(yī)療保障局停止其信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停期滿，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)其整改情況進(jìn)行檢查，驗(yàn)收通過后可恢復(fù)協(xié)議。二十、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫?；蚪K止服務(wù)協(xié)議的相關(guān)信息，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店共同做好善后工作，保障參保人員的醫(yī)療待遇，妥善處理在院病人。對(duì)于終止協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督其收回定點(diǎn)標(biāo)牌。二十一、被終止/解除協(xié)議未滿3年，或已滿3年但受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)處罰未繳清的，以及原定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因法定代表人、主要負(fù)責(zé)人和實(shí)際控制人嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致終止協(xié)議，未滿5年又成立新醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，其定點(diǎn)申請(qǐng)不予受理。二十二、對(duì)違反法律法規(guī)的，在追究違約責(zé)任的同時(shí)，應(yīng)提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門按規(guī)定做出行政處理，或移送衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等相關(guān)部門處理。第四章其他事項(xiàng)本規(guī)程由眉山市醫(yī)療保障局、國家稅務(wù)總局眉山市稅務(wù)局按照各自職責(zé)負(fù)責(zé)解釋。本規(guī)程自2020年9月1日起施行，有效期5年。《眉山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程》（眉人社辦發(fā)〔2017〕93號(hào)號(hào)）、《眉山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程》（眉人社辦發(fā)〔2017〕95號(hào)）、《眉山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理規(guī)程（2019版）》（眉市醫(yī)保發(fā)〔2019〕13號(hào)）同時(shí)廢止。附件：1.導(dǎo)盤格式2.XX稅務(wù)局城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收對(duì)賬表3.國家金庫眉山市XX縣（區(qū)）支庫預(yù)算收入月報(bào)表4.眉山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)表5.眉山市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議申請(qǐng)表6.眉山市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議申請(qǐng)表7.眉山市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查評(píng)估表8.眉山市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店檢查評(píng)估表9.眉山市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案表10.眉山市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店備案表附件1導(dǎo)盤格式村小組編號(hào)村小組名稱姓名公民身份證號(hào)碼校正后身份證號(hào)碼特殊人員類型低保證號(hào)殘疾證號(hào)是否繳納補(bǔ)充醫(yī)保附件2XX稅務(wù)局城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收對(duì)賬表地區(qū)：編制日期：年月日單位：元項(xiàng)目總金額基本醫(yī)療保險(xiǎn)一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入二、征繳利息收入三、滯納金四、國庫利息收入合計(jì)月累計(jì)年累計(jì)單位公章：復(fù)核：制表：附件3國家金庫眉山市XX縣（區(qū)）支庫預(yù)算收入月報(bào)表國家稅務(wù)總局眉山市××縣（區(qū)）稅務(wù)局編制日期：年月日共頁第頁科目代碼科目名稱本月發(fā)生額本年累計(jì)國庫公章：復(fù)核：制表：附件4眉山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)表姓名

性別

家庭詳細(xì)地址

身份證號(hào)

參保類別職工□城鄉(xiāng)居民□社保卡號(hào)

聯(lián)系電話代辦人姓名

代辦人與參保人員關(guān)系

代辦人身份證號(hào)代辦人電話

申

請(qǐng)

事

由

一、基本情況姓名＿＿＿＿＿，于＿＿＿年＿＿＿月＿＿日，因＿＿＿＿＿發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)＿＿＿＿＿認(rèn)定為第三人責(zé)任，屬于下列第＿＿項(xiàng)情形，現(xiàn)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付醫(yī)療費(fèi)用：1、無法確定第三人2、已確定第三人，但第三人無能力支付或不支付二、已經(jīng)獲得賠付或救助情況1、第三人賠付：＿＿＿＿＿元2、第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)賠償：＿＿＿＿＿元3、第三者責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)賠償：＿＿＿＿＿元4、

申請(qǐng)人承諾

我了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付的相關(guān)政策，對(duì)申請(qǐng)表中所填的內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)；并承諾今后無條件配合眉山市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)本次先行支付費(fèi)用的追償，若有再獲得第三人賠付上述醫(yī)療費(fèi)用，本人要在10日內(nèi)主動(dòng)退還給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；若有虛報(bào)、冒領(lǐng)或騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金的行為，愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任。聲明人（姓名）簽名：（指?。┗虼k人簽名：（指印）年月日附件5申請(qǐng)單位申請(qǐng)時(shí)間眉山市醫(yī)療保障局印制填寫說明一、該表用黑色字跡的簽字筆或鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、“醫(yī)院等級(jí)”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不填寫。三、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇填寫申請(qǐng)意向。四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)書時(shí)，要附以下材料：（一）《眉山市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議申請(qǐng)表》一式兩份。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)概況和可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)能力介紹的書面材料，提供法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證、工作人員有關(guān)資格證件（身份證、學(xué)歷證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書、護(hù)士證、藥師證等）、職工花名冊(cè)及依法參加社會(huì)保險(xiǎn)的證明材料。（三）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、組織機(jī)構(gòu)代碼證、單位銀行賬戶信息等材料及復(fù)印件。（四）醫(yī)院等級(jí)評(píng)審文件及相關(guān)證明材料（五）上年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括：門診人次、均次醫(yī)療費(fèi)、住院人次、平均住院日、均次住院費(fèi)用、均次床日費(fèi)用）。（新開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)時(shí)可不提供）單位名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法人代表聯(lián)系電話所有制形式機(jī)構(gòu)類別醫(yī)院等級(jí)郵政編碼單位地址聯(lián)系人聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)許可證號(hào)單位開戶銀行及賬號(hào)衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成總?cè)藬?shù)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱注冊(cè)在崗注冊(cè)在崗注冊(cè)在崗注冊(cè)在崗醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技人員其他人員合計(jì)科室設(shè)置及服務(wù)能力情況科室床位數(shù)醫(yī)生人數(shù)護(hù)士人數(shù)登記開展編制數(shù)實(shí)際開放數(shù)注冊(cè)在崗注冊(cè)在崗申請(qǐng)服務(wù)內(nèi)容一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。□普通門診醫(yī)療服務(wù)□城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)□Ⅰ類門診特殊疾病醫(yī)療服務(wù)□Ⅱ類門診特殊疾病醫(yī)療服務(wù)□住院醫(yī)療服務(wù)□日間手術(shù)□家庭醫(yī)生簽約服務(wù)□疾病應(yīng)急救助□異地就醫(yī)二、生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)□生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)（申請(qǐng)單位印章）法人代表簽字年月日附件6申請(qǐng)單位申請(qǐng)時(shí)間眉山市醫(yī)療保障局印制填寫說明一、該表用黑色字跡的簽字筆或鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由零售藥店選擇申請(qǐng)意向。三、零售藥店向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)時(shí)，要附以下材料：（一）《眉山市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議申請(qǐng)表》一式兩份。（二）《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》(GSP)認(rèn)證證書及復(fù)印件。（三）法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的身份證及復(fù)印件，職工花名冊(cè)及依法參加社會(huì)保險(xiǎn)的證明材料。（四）藥品監(jiān)管、價(jià)格主管部門監(jiān)督檢查合格的證明材料（新開辦零售藥店申請(qǐng)時(shí)可不提供）。（五）藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱、執(zhí)業(yè)證件及復(fù)印件，從業(yè)員資格證書及復(fù)印件。藥店名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法人代表聯(lián)系電話所有制形式店堂面積單位地址郵政編碼藥品經(jīng)營許可證號(hào)單位開戶銀行及賬號(hào)人員構(gòu)成醫(yī)師人數(shù)藥師人數(shù)營業(yè)員人數(shù)其他人員數(shù)合計(jì)申請(qǐng)服務(wù)內(nèi)容□職工醫(yī)保門診購藥服務(wù)□職工醫(yī)保門診特殊疾病購藥服務(wù)□異地就醫(yī)（申請(qǐng)單位印章）法人代表簽字：年月日附件7眉山市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查評(píng)估表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：項(xiàng)目檢查內(nèi)容備注現(xiàn)場(chǎng)檢查□1、按定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)辦規(guī)程要求提供的申報(bào)資料與實(shí)際是否吻合。□2、是否有健全的內(nèi)部管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、進(jìn)銷存管理制度?！?、是否有醫(yī)院HIS系統(tǒng)，信息系統(tǒng)是否滿足醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理需要，具備及時(shí)上傳參保人員就醫(yī)信息的條件。□4、是否存在因嚴(yán)重違約行為，被終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議未滿三年的。檢查人員簽名：申請(qǐng)服務(wù)內(nèi)容評(píng)估門診□是否配備與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證書登記門診業(yè)務(wù)相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員。住院□1、是否具備開展相應(yīng)住院業(yè)務(wù)的基本條件（參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置基本條件）□2、是否配有專門負(fù)責(zé)醫(yī)保業(yè)務(wù)的專（兼）職工作人員，（二級(jí)以上需設(shè)專門科室）?！?、醫(yī)保政策、就醫(yī)流程是否上墻公示，是否設(shè)置醫(yī)保政策咨詢臺(tái)、投訴箱等?！?、是否建立完善的藥品（醫(yī)用材料）進(jìn)銷存管理系統(tǒng)。I類門診特殊疾病□1、是否具備開展I類門診特殊疾病業(yè)務(wù)對(duì)應(yīng)的科室、醫(yī)護(hù)人員、設(shè)施設(shè)備及場(chǎng)地。□2、是否建立完善的藥品（醫(yī)用材料）進(jìn)銷存管理系統(tǒng)。II類門診特殊疾病□1、是否具備開展II類門診特殊疾病業(yè)務(wù)對(duì)應(yīng)的二級(jí)專業(yè)科室、醫(yī)護(hù)人員、設(shè)施設(shè)備及場(chǎng)地。

□2、是否建立完善的藥品（醫(yī)用材料）進(jìn)銷存管理系統(tǒng)。異地就醫(yī)□是否具備開通異地就醫(yī)條件。生育保險(xiǎn)□是否具備收治產(chǎn)科病人的醫(yī)療服務(wù)條件。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)估意見經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查看及綜合評(píng)估，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議要求，同意開通以下醫(yī)保業(yè)務(wù)：□普通門診醫(yī)療服務(wù)□城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)□住院醫(yī)療服務(wù)□I類門診特殊疾病醫(yī)療服務(wù)□II類門診特殊疾病醫(yī)療服務(wù)□日間手術(shù)□家庭醫(yī)生簽約服務(wù)□疾病應(yīng)急救助□異地就醫(yī)□生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)評(píng)估人員簽名：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽章：年月日備注：現(xiàn)場(chǎng)檢查內(nèi)容為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂服務(wù)協(xié)議的必要條件，其中任意一條不符合將暫停本次醫(yī)