骨質(zhì)疏松癥診療指南

關(guān)于骨質(zhì)疏松癥診療指南

定義：

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosisOP)是一種以骨量減少，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，容易發(fā)生骨折為特征的全身代謝性骨病(1994，WHO)

是以骨強度下降，骨折危險性增加為特點的骨骼系統(tǒng)疾病(2001，NIH美國國立衛(wèi)生院)

骨強度下降，骨脆性增加第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

定義：骨強度反映了骨礦密度(70%)和骨質(zhì)量(30%)兩方面。骨質(zhì)量包括：骨幾何形態(tài)和微結(jié)構(gòu)骨重建和骨礦化微損傷累積骨的膠原與礦鹽質(zhì)量。骨密度(BMD)：羥磷灰石的含量／面積

（g/cm2）第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天定義：骨折風(fēng)險骨強度骨密度：(70%)峰值骨量骨丟失速度骨質(zhì)量：(30%)骨幾何形態(tài)和微結(jié)構(gòu)骨重建和骨礦化微損傷累積骨的膠原與礦鹽質(zhì)量骨質(zhì)疏松癥第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松的分型原發(fā)性O(shè)P

：90%。

Ⅰ型:絕經(jīng)后OP(PMOP)—絕經(jīng)后5-10年

Ⅱ型:老年性O(shè)P(SOP)—老人70歲以后繼發(fā)性O(shè)P：10%

繼發(fā)于各種內(nèi)分泌、腎臟、消化系統(tǒng)疾病，及藥物，廢用等。特發(fā)性O(shè)P：青少年，病因不明。第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥的流行目前全世界約2億人患有骨質(zhì)疏松，其發(fā)病率已躍居常見病、多發(fā)病的第七位。在美國，骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病人數(shù)已超過心肌梗死、腦卒中和乳腺癌的總和。有學(xué)者預(yù)測，到2050年全球發(fā)生髖部骨折者，將有一半以上發(fā)生在亞洲地區(qū)。根據(jù)WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國50歲以上婦女骨質(zhì)疏松發(fā)病率為1/3，80歲以上婦女發(fā)病率為2/3。中國4000－8000萬人患病，上海70－90萬人患病。中國人口老齡化現(xiàn)狀：1.3億>60y問題嚴(yán)重性！第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天問題嚴(yán)重性髖部骨折2年內(nèi)死亡率25％問題嚴(yán)重性死亡率增加生活質(zhì)量下降經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加重髖部骨折存活者50％終身殘疾，疼痛藥物、手術(shù)、護理第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

病理生理

骨量的調(diào)控機制：骨生長、骨建造(<35歲)：影響骨量峰值大小骨改建（>45歲）：影響骨量的丟失率骨質(zhì)疏松主要原因:峰值骨量過低或骨丟失率過高。年齡骨量35506070T-score=0骨質(zhì)疏松骨量峰值第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天危險因素不可控

可控人種低體重高齡性激素低下女性絕經(jīng)體力活動缺乏母系家族史吸煙、飲酒、咖啡、濃茶飲食缺鈣、VitD影響骨代謝的疾病影響骨代謝的藥物第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)早期患者可以沒有任何臨床表現(xiàn)——“悄然襲來”。其比較常見的癥狀有:

疼痛：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的癥癥，一般骨量丟失12%以上時即可出現(xiàn)骨痛。以腰背痛多見(80%)。疼痛沿脊柱向兩側(cè)擴散，日間輕，夜間和清晨加重，仰臥時減輕，直立或久坐時加劇，活動用力時加重。新近胸腰椎壓縮性骨折，可產(chǎn)生急性疼痛，相應(yīng)部位的棘突可有明顯壓痛及叩痛。第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天脊柱變形：第11、12胸椎及第3腰椎，易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背，同時身長縮短。

臨床表現(xiàn)第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天骨折：一般骨量丟失20%以上時即可發(fā)生骨折。骨折多發(fā)生于輕度外傷和日常生活中。脊椎、髖部、肱骨近端、橈骨遠(yuǎn)端、踝部、髕骨等部位都是骨質(zhì)疏松性骨折的好發(fā)部位。

最常見的部位:髖部、脊椎和橈骨遠(yuǎn)端。臨床表現(xiàn)第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

脊椎骨折的發(fā)生率最高。

髖部骨折對老年患者危害最大。

肱骨近端、橈骨遠(yuǎn)端骨折約占老年人骨折的1/3。臨床表現(xiàn)骨折是骨質(zhì)疏松癥最主要并發(fā)癥第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天診斷依據(jù)：骨質(zhì)疏松癥的診斷主要根據(jù)以下幾個方面綜合評價：臨床表現(xiàn)骨密度檢測生化檢測影像學(xué)檢測第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天診斷指標(biāo)：脆性骨折有過脆性骨折即可診斷骨強度測定

骨密度低下骨密度（BMD）：診斷骨質(zhì)疏松預(yù)測脆性骨折風(fēng)險監(jiān)測自然病程評價藥物療效70％骨密度明顯相關(guān)？第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天脆性骨折的判斷指在無外傷或者輕微外傷情況下引起的骨折。外傷嚴(yán)重性分類自發(fā)性無外傷部分椎體壓縮性骨折輕中度站立或低于站立高度跌倒或者相似程度的外傷老年橈骨遠(yuǎn)端骨折嚴(yán)重外傷明確的暴力損傷正常人亦發(fā)生骨折高處墜落傷致椎體骨折第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天骨密度檢測方法

價值：測血壓發(fā)現(xiàn)高血壓、預(yù)測腦卒中測血脂發(fā)現(xiàn)高脂血癥、預(yù)測心肌梗死1987年雙能X線吸收法骨密度儀(DEXA)問世后，已被國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)為診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)，目前為世界上大多數(shù)國家所應(yīng)用。其他方法：SPA：單光子SXA：單能X線QCT：定量CT

診斷標(biāo)準(zhǔn)多采用1994年WHO建議的白人婦女的骨量診斷標(biāo)準(zhǔn)。第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基于DXA測定。骨質(zhì)疏松骨量減少正常骨量

－4.5－3.5－2.5－1.0＋1.0（T-score）同性別同種族健康成人重中輕第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天骨密度檢測部位軸心骨：臨床推薦測量的部位是股骨頸和腰椎1－4周圍骨：跟骨、橈骨、掌骨等。缺乏詢證根據(jù)，僅用于篩查。可以預(yù)測骨折危險。（BMD每下降1.0SD，骨折危險增加1.5倍）第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天其他影象學(xué)檢查（篩查）

包括X光片、定量CT(QCT)、定量超聲(QUS)

。X光片在骨質(zhì)疏松性骨折定性定位診斷和骨質(zhì)疏松癥鑒別診斷有一定意義。在骨量減低30%以上才有明顯的表現(xiàn)，該方法只能定性，不能定量，不夠靈敏，故對早期診斷意義不大。但對沒有臨床癥狀的骨質(zhì)疏松性脊椎骨折的發(fā)現(xiàn)是很有用的手段（腰痛加重、身高縮短）。第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天其他影象學(xué)檢查（篩查）

定量CT（QCT）：

可以選擇性地評價皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨骨量，但準(zhǔn)確度及重復(fù)性稍差，受試者接受X線量較大，不易普及應(yīng)用。定量超聲(QUS)

：可測定骨密度和骨強度，無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有參考價值，適合篩查。與DXA法相關(guān)性良好，操作簡便、安全、經(jīng)濟，尤其婦女兒童。第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天骨密度測定的臨床指征F>65y，M>70y，危險因素＝0F<65y，M<70y，危險因素>＝0有脆性骨折史和/或脆性骨折家族史的成年人性激素水平低下的成年人X片提示骨質(zhì)疏松改變者接受骨質(zhì)疏松治療，監(jiān)測療效者有影響骨代謝的疾病和/或藥物史者第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查骨代謝的生化檢測有助于：骨轉(zhuǎn)換的分型、骨丟失速率及老年婦女骨折風(fēng)險的評估、病情進展和干預(yù)措施的選擇和評估。骨形成指標(biāo)：骨鈣素、Ⅰ型前膠原擴展肽、骨特異性堿性磷酸酶。骨吸收指標(biāo)：尿羥脯氨酸、血清抗酒石酸酸性磷酸酶、尿吡啶并啉及脫氧吡啶并啉。第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查鑒別診斷：血尿常規(guī)肝腎功能血糖、鈣、磷堿性磷酸酶性激素25（OH）VitDPTH第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機理

第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)I型、Ⅱ型骨質(zhì)疏松癥鑒別I型(絕經(jīng)后)Ⅱ型(老年性)主要病因雌激素降低增齡衰老年齡50-70>70性別女：男6：12：1骨丟失松質(zhì)骨（腰椎）皮質(zhì)骨（四肢）和松質(zhì)骨骨丟失率加速丟失緩慢丟失骨折部位椎體、撓骨遠(yuǎn)端椎體、髖部甲狀旁腺功能降低亢進1,25（OH）2D3繼發(fā)性降低原發(fā)性降低生化指標(biāo)高轉(zhuǎn)換型低轉(zhuǎn)換型第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天防治策略

預(yù)防

對象

目的

初級有骨松危險因素但未發(fā)生骨折，或者骨量低下者（-2.5<T<-1）防止骨松發(fā)生避免初次骨折

二級已有骨松（T<-2.5）或已發(fā)生骨折避免初次骨折再次骨折誰需要防治&防治目的第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天防治策略

骨密度危險因素

決策骨量低下（-2.5<T<-1）無酌情（基礎(chǔ)策略）骨量低下（-2.5<T<-1）有藥物治療骨質(zhì)疏松（T<-2.5）或已發(fā)生脆性骨折有或無藥物治療藥物治療指征第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)補充劑抗骨吸收藥物促進骨形成藥物其它藥物鈣劑VitD雙膦酸鹽降鈣素雌激素SERMs(選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑)甲狀旁腺激素（PTH）活性VitD植物雌激素維生素K他汀類制劑鍶鹽類中藥等第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天作用機制增加骨密度影響骨轉(zhuǎn)換：抑制骨吸收促進骨形成改善骨質(zhì)量緩解骨痛：改善功能其他作用：降低跌倒風(fēng)險等降低骨折率第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天治療—基礎(chǔ)策略均衡膳食戶外活動慎用影響骨代謝藥物避免嗜煙酗酒防止跌倒措施

調(diào)整生活方式第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天治療—基礎(chǔ)策略

骨健康基本補充劑鈣劑維生素D1000mg/d絕經(jīng)婦女、老年人成年人：5ug/d老年人：10－20ug/d第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天藥物治療●鈣劑絕經(jīng)婦女、老年人攝入推薦量1000mg/d飲食鈣含量：400mg/d＋補充鈣600mg/d餐后1－1.5h或晚臨睡前服用第一代無機鈣第二代有機酸鈣第三代有機鈣科學(xué)補鈣提高吸收率；減少副作用；復(fù)合補鈣第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

提高吸收率；減少副作用；復(fù)合補鈣鈣劑第一代：碳酸鈣——鈣爾奇D、蓋天力、凱思立D等碳酸氫鈣——善存等第二代：葡萄糖酸鈣——葡萄糖酸鈣乳酸鈣——高乳鈣醋酸鈣——蓋世寶檸檬酸鈣——美信鈣第三代：復(fù)方氨基酸螯合鈣——樂力甘氨酸鈣——南新鈣

L-天門冬氨酸鈣——鈣金

L-蘇糖酸鈣——巨能鈣第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天藥物治療活性VitD3

—1α(OH)VitD3及1、25(OH)2VitD3（α骨化醇和骨化三醇）促進骨形成和礦化，增加骨密度，改善骨質(zhì)量。改善神經(jīng)-肌肉的協(xié)調(diào)性，增加肌肉力量和平衡能力。可以和其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應(yīng)用。注意補充鈣劑并定期監(jiān)測血鈣、尿鈣。劑量和用法：骨化三醇0.25－0.5ug.po.qd

α骨化醇0.25－0.75ug.po.qd

降低老年人跌倒風(fēng)險！第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天藥物治療雙膦酸鹽類—阿侖膦酸鈉（福善美、固邦、天可）有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換，增加骨密度?？梢燥@著降低椎體及髖部骨折發(fā)生危險（1－1.5Y）劑量和用法：10mg/片，po.qd70mg/片，po.qw正確的用法:早晨空腹，200ml清水送服，30分鐘內(nèi)不能平臥和進食不良反應(yīng)：藥物反流、食道潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛（補鈣）近年發(fā)展靜脈制劑！第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天注意：服用雙膦酸鹽當(dāng)日，早餐后不能服用鈣劑。鑒于雙膦酸鹽類輕度礦化抑制作用，骨折后至少停用3個月。腎臟疾?。◆宄?lt;30ml/min）者，慎用。服用期間注意口腔衛(wèi)生，避免口腔手術(shù)（拔牙等）。第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天藥物治療降鈣素——鮭魚降鈣素及鰻魚降鈣素（密鈣息、益鈣寧）抑制破骨細(xì)胞活性和數(shù)量，抑制骨吸收，增加骨量?？梢燥@著降低椎體骨折發(fā)生危險。中樞性止痛作用（骨質(zhì)疏松性骨折及骨腫瘤性疼痛）劑量和用法：

密鈣息:50IU，im.2-5次/周；鼻噴劑200IU/d

益鈣寧:20IU，im.2-5次/周不良反應(yīng)：面部潮紅、惡心、過敏、鼻粘膜刺激若與活性VitD3加鈣劑聯(lián)合應(yīng)用，療效更為顯著！耐藥性第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天降鈣素的臨床耐藥性

降鈣素使用12－18月后可出現(xiàn)受體減少，藥效降低，這種獲得性降鈣素抵抗的現(xiàn)象，稱為“脫逸現(xiàn)象”研究推測：間歇治療可能減輕降鈣素的耐藥性問題。鼻噴劑用藥量少，可以減輕降鈣素的耐藥性，但是存在鼻腔用藥生物利用度不穩(wěn)定。第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天藥物治療SERMs(選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑)—雷諾昔芬（易維特）有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失。預(yù)防和治療女性PMOP，可顯著降低椎體骨折發(fā)生率。選擇性作用雌激素靶器官，不增加乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌危險。劑量和用法：

易維特:60mg.po.qd

不良反應(yīng)：潮熱，下肢痙攣，輕度增加靜脈血栓危險有靜脈栓塞病史、血栓傾向者禁用！第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天藥物治療雌激素類——ERT、HRT（雌、孕激素補充療法）有效抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失?？山档蚈P骨折發(fā)生率，是防治女性PMOP的有效措施。有靜脈栓塞病史、血栓傾向者禁用！第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天藥物治療甲狀旁腺激素（PTH）——rhPTH(1-34)促進骨形成增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險。適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。尚未上市劑量和用法：良好前景的骨質(zhì)疏松防治新藥！第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天療效評估和監(jiān)測臨床癥狀改善骨密度升高骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天骨密度檢查隨訪建議：治療后，每年隨訪一次，連續(xù)兩年療效穩(wěn)定可為兩年一次糖皮質(zhì)激素治療后，半年一次第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松規(guī)范治療藥物的療效BMD椎體骨折骨微結(jié)構(gòu)非椎體骨折益處風(fēng)險雌激素++--絕經(jīng)癥狀乳腺癌,血栓，出血鮭魚降鈣素+++(+)快速止痛雷洛昔芬++-(+)乳腺癌心血管病血栓,潮熱雙磷酸鹽++-+上消化道刺激PTH++-+身高骨內(nèi)作用骨外作用第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共52頁，2024年2月25日，星期天AMA:骨質(zhì)疏松治療中風(fēng)險及獲益的比較鮭魚降鈣素鼻噴劑阿侖膦酸鈉雷洛昔芬雌激素