診斷學思維與內(nèi)科血液學疑難病

關(guān)于診斷學思維與內(nèi)科血液學疑難病

一、診斷學思維概述

第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（一）什么是診斷學思維

診斷學思維是醫(yī)學邏輯思維的重要組成部分，是對臨床診斷思維方法和思維過程的描述。

1940年出版的《牛津醫(yī)學》第14章“臨床診斷的推理(醫(yī)學邏輯)”，便把醫(yī)學邏輯”作為“臨床診斷的推理”的同義詞來使用。第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

（二）掌握診斷學思維的意義

1、診斷學思維是一個醫(yī)師的基本功

在意大利薩萊若創(chuàng)建的西方最早的醫(yī)科大學的條例中規(guī)定：“除非學生們先前已經(jīng)在邏輯方面打好了基礎，就不能期望他們?nèi)W習醫(yī)學科學，我們決定，若不事先學三年邏輯，便不得學習醫(yī)學”

第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2、正確診斷是臨床工作的核心，有意識的學習、應用診斷學思維，是減少誤診的關(guān)鍵因素

自50年代至今，從國外發(fā)表的數(shù)據(jù)看，總體誤診率在30％左右。而國內(nèi)的誤診率與之相當，達27.8％。某些疑難病例的誤診率達到40％以上，器官異位誤診率高達60％，單病種誤診率最高達90％以上。約70%的誤診陷入了思維誤區(qū)。第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（三）、診斷學思維的基本過程

美國約翰斯霍丹金斯大學《內(nèi)科學的原理和實踐》一書，對診斷過程作了具體的描述：

第一是收集事實，包括病史。體檢、輔助檢查和病程觀察。第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

第二是分析事實，包括：

1、批評性地客觀評價所收集到的資料；

2、按重要性排列可靠的發(fā)現(xiàn)；

3、選擇一個(有時是二個或三個)中心特征；

4、列舉可出現(xiàn)這些中心特征的可能疾??；

5、從中選擇臨床診斷．可以是：（a）一個病，能夠最好地解釋所有發(fā)現(xiàn)；（b）幾個病，分別能夠很好地解釋所有發(fā)現(xiàn)；（c）將所有陽性與陰性發(fā)現(xiàn)與最后的臨床診斷相印證，重新加以考察驗證。第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（四）診斷學邏輯思維的幾種方式

1、臨床診斷推理中，常用的是類比推理、選言推理和假言推理三者的聯(lián)合。用類比推理提出就醫(yī)者可能的疾患，從而構(gòu)成一個選言推理的前提，用假言推理的否定式來除外一些可能性，用假言推理的肯定式來得到可能診斷或確定診斷。第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天類比推理:臨床類比推理就是我們平常所說的“有點象”，很常用，但如果僅局限在“象”而不進行細致的分析，也會經(jīng)常出錯。假言推理:(1)假設疾病Ｄ有癥狀Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３現(xiàn)在患者Ｐ有癥狀Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３所以患者Ｐ所患可能是疾?。摹?/p>

(2)只有具備癥狀Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３，才是疾?。?，現(xiàn)在患者Ｐ有癥狀Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３，所以患者Ｐ所患就是疾?。?/p>

(3)假設疾?。挠邪Y狀Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３現(xiàn)在患者Ｐ沒有癥狀Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３所以患者Ｐ所患不可能是疾病Ｄ第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天選言推理:

就醫(yī)者P的癥狀體征Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３，可能見于疾病Ｄ１、Ｄ２、Ｄ３現(xiàn)在否定疾病Ｄ１、Ｄ２、所以病人所患可能是疾病Ｄ３第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

2.二分法是一種分類、選擇的方法。根據(jù)患者的一些特征性的癥狀、體征、檢查結(jié)果，將疾病進行歸類，再不斷的歸類，從而得出最后的幾種可能的診斷或確定的診斷。這是一種不斷進行二分的方法，是一種十分有效的方法?，F(xiàn)在的一些鑒別診斷學專著，多是采用二分法或類似的分類、歸類方法。第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（五）、誤診與診斷學思維誤診的常見原因：

1、醫(yī)生經(jīng)驗不足（25%）；

2、醫(yī)生問診及體格檢查不細致（17.3%）；

3、醫(yī)生未選擇特異性檢查項目（17%）；

4、醫(yī)生過分依賴或迷信輔助檢查結(jié)果（14.7%）上述原因都與診斷學思維的偏差有關(guān)第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天二、從血液學疑難病診斷看診斷學思維

（一）運用診斷學思維分析止缺陷性疾病

（二）

易漏診誤診惡性腫瘤（包括血液學腫瘤）的診斷學思維要點

第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

（一）運用診斷學思維分析止血缺陷性疾病第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天１、從一個長期未明確診斷病例開始

病例1、反復出血、關(guān)節(jié)腫大、輸血可止、不孕

病史：患者女性，28歲。以反復出血28年為主訴。

出生后第四天出現(xiàn)臍帶殘端滲血不止，運用云南白藥等止血藥物后止血。

2歲時無明顯原因反復出現(xiàn)皮膚瘀癍，銅錢至手掌大小，可自行消退。

4歲時無明顯原因出現(xiàn)左大腿及膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，局部發(fā)熱，顏色正常，體溫正常，嚴重時關(guān)節(jié)不能伸直。各家醫(yī)院診斷不清，但輸注其父全血后癥狀緩解。以后上述癥狀反復出現(xiàn)，性質(zhì)和部位相同，每年發(fā)作３－４次，輸血后緩解，持續(xù)至１４歲后，上述癥狀未再發(fā)生。

１８歲時無明顯誘因出現(xiàn)腹痛伴柏油樣便，左髖關(guān)節(jié)不能伸直。擬診為：血友?。縑WD？血小板無力癥？，但經(jīng)止凝血方面檢查未明確診斷，輸血后緩解。以后腹痛反復出現(xiàn)，每年２－３次，輸血后緩解。

２０歲時無明顯誘因出現(xiàn)全程肉眼血尿，洗肉水樣，住院一個月，經(jīng)泌尿系統(tǒng)檢查，以及本人及家族成員的染色體和凝血方面檢查，未明確診斷，輸血后緩解。以后血尿、腹痛、髖關(guān)節(jié)不能伸直等表現(xiàn)多次發(fā)生，輸血后可緩解，持續(xù)至今。第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天月經(jīng)及家族史：１４（５－６）／（２８－３０），量中等，２６歲結(jié)婚，孕０產(chǎn)０，家族史無特殊發(fā)現(xiàn)。查體：左上肢見銅錢大小陳舊性瘀癍，左下肢長度較右側(cè)縮短１cm，輕度肌肉萎縮，膝關(guān)節(jié)較右側(cè)飽滿，活動受限。實驗室檢查：

血常規(guī)：WBC7.24×109,RBC4.11×1012,Hb126g/L,

PLT219×109,Ret1.11%,DC:St12%,Sg62%,E3%,L20%,M3%尿三杯實驗：全程肉眼血尿靜脈腎盂造影：未發(fā)現(xiàn)異常Ｂ超、Ｘ線檢：未發(fā)現(xiàn)異常血沉：１４mm/h骨髓涂片：大致正常骨髓象染色體：４６，ＸＸ，Ｇ顯帶分析未見異常第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

出凝血項目

項目單位結(jié)果對照PTs1112.3APTTs29.927.4Fgg/L2.7942-4TTs16.5183P(-)(-)D-dimerμg/ml<0.5<0.5FDPμg/ml<0.5<0.5AT3%120.9PAgT與正常對照無明顯差異毛細血管脆性實驗陰性出血時間不延長血塊退縮正常凝血時間（試管法）略延長凝血因子檢查：

Ⅷ:C、ⅧＲ:Ag、Ⅸ:C、VWF:Ag檢查不能確定相應的因子缺陷第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天診斷：出血原因待查問題：

※本例在２８年里不能確診，診治過程中是否有診斷學思維的誤區(qū)？

※

本例的診斷是什么？第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天２、止血缺陷性疾病的一般分析方法（1）病史是診斷線索的第一個路標（2）對出血表現(xiàn)要認真分析，進一步獲取診斷線索（3）詳細查體，進一步獲取診斷線索（4）優(yōu)化組合、認真分析一期、二期止血障礙篩選項目，明確進一步檢查的方向（5）分析、選擇特異性檢測項目第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天止血缺陷性疾病的一般分析方法：以皮膚出血點、紫癜、淤斑及（或）鼻出血、牙齦出血、經(jīng)量過多為主要表現(xiàn)一期止血缺陷臨床特點出血對壓迫止血、縮血管止血藥或輸注血小板有效。一期止血缺陷：血管壁和血小板缺陷所致的止血缺陷選用PLT和BT(模板刀片法)為篩選試驗的優(yōu)化組合第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天BT延長和Plt減低常見于原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少癥。獲得性者常由再障、化療、放療、肝病、免疫病、惡性腫瘤等引起B(yǎng)T延長和Plt增多常見于原發(fā)性或繼發(fā)性血小板增多癥。獲得性者常由骨髓增生癥（真紅、慢性、骨髓纖維化早期）、嚴重感染、急性溶血等引起B(yǎng)T延長和Plt正常常見于vWD、GT和低（無）Fg血癥。加測血涂片和APTT：若血小板分布堆集且APTT延長，傾向于vWD或低（無）Fg血癥；若血小板分散不堆集，且APTT正常，則傾向于GTBT和Plt都正常除正常人外，常見于血管性紫癜。如遺傳性出血性毛細血管擴張癥、過敏性紫癜和單純性紫癜等。加做束臂試驗，有助于診斷一期止血缺陷篩選試驗的優(yōu)化組合和分析第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天止血缺陷性疾病的一般分析方法自發(fā)性或外傷后，患者以深部組織（肌肉、關(guān)節(jié)）和內(nèi)臟出血為主要表現(xiàn)

二期止血缺陷臨床特點

出血對輸血（漿）和輸針對性的血漿制品有效。

二期止血缺陷：凝血因子缺陷和病理性抗凝物質(zhì)存在所致的出血此時選用APTT和PT為優(yōu)化組合第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

APTT和PT都正常

除正常人外，僅見于遺傳性和繼發(fā)性FXⅢ缺陷癥。獲得性者常由嚴重肝病、肝臟腫瘤、惡性淋巴瘤、白血病、抗FXⅢ抗體、自身免疫性溶血和惡性貧血等引起。

APTT延長伴PT正常

多數(shù)是由內(nèi)源性凝血途徑缺陷所引起的出血病，如血友病A/FXI缺乏癥；血循環(huán)中有抗FⅧ、抗FIX或抗FXI抗體存在；DIC時可見FⅧ、FIX、FXI減低；肝臟疾病時可見FIX、FXI減少，口服抗凝劑時可見FIX減少等。但是，F(xiàn)XII、激肽釋放酶原和HMWK缺陷時，臨床可無出血表現(xiàn)。第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

APTT正常伴PT延長

多數(shù)是由外源性凝血途徑缺陷所引起的出血病。如遺傳性和獲得性FⅦ缺乏癥，獲得性者常見于肝臟疾病、DIC、血循環(huán)中有抗FⅦ抗體存在和口服抗凝劑等。

APTT和PT都延長

多數(shù)是由共同途徑凝血缺陷所引起的出血病。如遺傳性和獲得性FX、FV、凝血酶原和纖維蛋白原缺乏癥，獲得性者主要見于肝臟疾病和DIC，口服抗凝劑時可出現(xiàn)FX和凝血酶原減低。此外，血循環(huán)中有抗FX、抗FV和抗FII抗體存在時，其也相應延長。臨床應用肝素治療或有類肝素抗凝物質(zhì)存在時，APTT和PT也都相應延長。第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天用PT、APTT作篩選試驗凝血因子促凝活性和抗原含量測定作表型診斷；然后用RFLP/AS-PCR驗證突變作基因診斷；Western印跡、免疫熒光染色、生物代謝標記及PCR等方法判斷突變基因異常蛋白的合成和功能。用這一優(yōu)化組合的技術(shù)平臺對11種遺傳性出血病，134個家系，447例患者和451名家族成員作檢驗診斷，準確率達100％，無漏診和誤診現(xiàn)象。（瑞金醫(yī)院資料）第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天３、對病例１思維的缺陷在哪里？

發(fā)病（自幼、反復）

出血表現(xiàn)（皮下、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟、）止血、凝血檢查血管血小板凝血系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)（現(xiàn)有檢查正常）（現(xiàn)有檢查正常）（現(xiàn)有檢查正常）

思維的缺陷在哪里？第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（1）本病例的最后診斷

通過ＦⅩⅢ篩選實驗和ＦⅩⅢ測定（ＦⅩⅢ＜１％），本例的最后診斷是先天性ＦⅩⅢ缺乏癥。

先天性ＦⅩⅢ缺乏癥特點：幾乎都有臍帶殘端出血，皮下出血、血腫多見，亦可見關(guān)節(jié)、內(nèi)臟出血，創(chuàng)傷性出血表現(xiàn)為遲發(fā)性，可見顱內(nèi)出血，有報道可達３０％，女性可表現(xiàn)為不孕、反復自發(fā)性流產(chǎn)，男性可表現(xiàn)為少精和不育。輸血漿、全血有效。

繼發(fā)ＦⅩⅢ缺乏晚期胃腸道腫瘤和手術(shù)后可繼發(fā)ＦⅩⅢ缺乏，出血常是致命性的。有報道過敏性紫癜病情惡化時，伴有獲得性ＦⅩⅢ缺乏，可能與腹痛和便血有關(guān)。

第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

（2）本例的診斷學思維缺陷：

①未抓住主要線索

②盲目進行大量的檢查

③未對止血缺陷篩選項目進行認真分析。即便對ＦⅩⅢ缺乏癥的表現(xiàn)不熟悉，如能對篩選項目的結(jié)果進行分析，也可發(fā)現(xiàn)重要線索，從而考慮到本病。第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（二）易漏診誤診惡性腫瘤（包括血液學腫瘤）的診斷學思維要點

某些惡性腫瘤的發(fā)病常常較隱匿,各系統(tǒng)特征指向有時不明顯,臨床表現(xiàn)較復雜,易照成漏診誤診。對惡性腫瘤的診斷要遵循前述的診斷學思維基本過程和方式。同時，將以下元素融入到診斷學思維中，可減少漏診誤診的發(fā)生。常以發(fā)熱伴／不伴血液學改變?yōu)楸憩F(xiàn)。

第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天1、建立“惡性腫瘤是常見病”的思維

近年來，多種惡性腫瘤的發(fā)病率上升，給社會帶來了很大的壓力，也給臨床醫(yī)生帶來了壓力。惡性腫瘤就是常見病。強調(diào)建立這一思維并非多余。以NHL為例，近20多年來NHL發(fā)病率上升了70%，而漏診誤診比率也非常高，原因之一就是未把它作常見病看待。第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2、在診斷思維過程中重視以下線索的分析（1）貧血貧血和體重減輕

——貧血和體重減輕常見于惡性腫瘤貧血、骨痛和腎功能改變

——提示多發(fā)性骨髓瘤貧血和大便潛血實驗陽性

——提示消化道腫瘤貧血和黃疸

——提示轉(zhuǎn)移性癌貧血和淋巴結(jié)腫大（腫塊）

——提示白血病、淋巴瘤等血液學腫瘤及其他腫瘤貧血和發(fā)熱

——是腫瘤中最常見的表現(xiàn)之一

第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（2）淋巴結(jié)腫大（或其他腫塊）

腫塊是什么：淋巴結(jié)？腫瘤？囊腫？先天性殘留物？

局部淋巴結(jié)腫大可由病毒性感染、上呼吸道感染、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性癌、結(jié)核病、近期的免疫接種、牙周膿腫、貓抓傷病以及引流區(qū)域淋巴結(jié)中的任何部分感染所引起。

全身淋巴結(jié)病常提示淋巴瘤、白血病、SLE、結(jié)節(jié)病、布氏菌病、IM、梅毒、脂質(zhì)沉積、HIV、用乙內(nèi)酰尿抗驚厥類藥物等第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

特別注意無痛性淺表淋巴結(jié)腫大，即便無癥狀和其他體征；

——HL和NHL常以頸和鎖骨上淋巴結(jié)無痛性腫大為首見表現(xiàn)；

——要考慮上呼吸道、消化道惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶

——一般表面無紅熱，呈中等硬度特別注意檢查鎖骨上窩是否有淋巴結(jié)腫大；

——該位置較深的淋巴結(jié)腫大最易被忽略對可疑病例不要忽略對深部淋巴結(jié)腫大的探查；

——縱隔和腹腔淋巴結(jié)腫大常與惡性腫瘤，尤其是淋巴瘤有關(guān)

——查體中注意縱隔上淋巴結(jié)腫大可阻塞靜脈導致靜脈擴張，以及頸部、手臂和面部腫脹。同樣要注意單側(cè)下肢的腫脹。

——CT等影象資料對縱隔、肺門腫塊性質(zhì)?？商峁┨厥鈳椭詈萌⊥暾牧馨徒Y(jié)送檢，多作切片；

——

針吸活檢常不能提供足夠的材料以作出全面的分析

——活檢取材深度不夠及病理觀察不細致是誤診的常見原因

——不能以一次病理報告的結(jié)果就排除腫瘤的診斷

——對淋巴結(jié)活檢病理報告為“反應性增生”的判讀要特別慎重

對不明原因的淋巴結(jié)腫大常規(guī)作骨髓細胞學檢查

第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（3）不明原因發(fā)熱（FUO）

FUO定義：①患病時間超過3周；②有數(shù)次發(fā)熱體溫超過38.5℃；③一周住院檢查后未確定診斷目前，多數(shù)病例在1-2周內(nèi)就能查清病因，確診所需要的時間與醫(yī)生的診斷學思維能力、病例的復雜性和患者的依次性有關(guān)。少數(shù)病例確診困難。惡性腫瘤是FUO的常見原因之一，診斷學思維要求對FUO的病因有基本了解。第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天FUO“三大病因”

依次是感染、惡性腫瘤、風濕性疾病依血液科醫(yī)生的經(jīng)驗，惡性腫瘤可能是最重要原因。病因

出現(xiàn)率（%）感染40惡性腫瘤20風濕性疾病15其他15沒發(fā)現(xiàn)病因10第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天FUO“三大病因”感染：結(jié)核?。ㄓ绕浞瓮饨Y(jié)核）、細菌性心內(nèi)膜炎、局部且隱伏的感染（如腎周、膈下、前列腺、輸卵管卵巢和肝膿腫等）、傷寒、副傷寒、瘧疾、巨細胞病毒疾病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、布氏桿菌病、萊姆病、附紅細胞體病、HIV感染和愛滋病、慢性腦膜炎球菌血癥、淋球菌血癥等。第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天FUO“三大病因”腫瘤：最常見原因是淋巴瘤，其次是惡性組織細胞?。▽υ摬∧壳坝行碌恼J識）、腎細胞癌、肝細胞癌和肝臟轉(zhuǎn)移癌等第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天FUO“三大病因”風濕性疾病：SLE、多發(fā)性肌炎及皮肌炎、Sti