關(guān)于三種髓內(nèi)固定治療股骨粗隆下骨折的比較

關(guān)于三種髓內(nèi)固定治療股骨粗隆下骨折的比較

【摘要】目的觀察國產(chǎn)PFN、Gamma釘、加長型PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的臨床效果及適應(yīng)證和并發(fā)癥分析。方法回顧性分析采用國產(chǎn)PFN、Gamma釘、加長型PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者的臨床資料。結(jié)果術(shù)后平均隨訪16個(gè)月，骨折愈合時(shí)間平均8.5個(gè)月?；贾δ馨碨anders髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率87.9%。國產(chǎn)PFN組有1例術(shù)后4周發(fā)生主釘斷裂，Gamma釘組1例切割股骨頭而行PFN固定，1例發(fā)生術(shù)中股骨干全長劈裂，加長型PFNA組1例發(fā)生髖內(nèi)翻畸形。4例加鋼絲環(huán)扎和植骨，所有病例無感染發(fā)生。結(jié)論髓內(nèi)固定是治療股骨粗隆下骨折最佳選擇，尤其是內(nèi)側(cè)皮質(zhì)復(fù)位不佳者。根據(jù)術(shù)前骨折分型合理選擇內(nèi)固定物治療股骨粗隆下骨折，有利于骨折患者早期盡可能好的恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能?！娟P(guān)鍵詞】股骨粗隆下骨折;國產(chǎn)PFN;Gamma釘;加長型PFNA[Abstract]ObjectiveToanalyzetheclinicaleffectivenessofthedomestic-proximalfemoralnail(PFN)，Gamma-nail，proximalfemoralanti-rotationnail(PFNA)inthetreatmentoffemoralintertrochantericfracturepatients.MethodsFromOctober2005toDecember2010，33patientswithfemoralintertrochantericfractureweretreatedwithintramedullaryfixation.Therewere21menand12womenwithaverageageof45.5yearsold(range：21to79).18casesofroadaccident，11casesoffallingtraumaand4casesofcrashtrauma.Allthesecaseswereclosuretrauma.AccordingtoSeinsheimerclassification，8casesintotypeⅡ，13intotypeⅢ，9intotypeⅣand3intotypeⅤ.ResultsThemeanfollow-updurationwas16months.Fracturemeanhealingtimewere8.5months.Sandersscaleofthehipfunctionof19patientsweregradedinexcellentand10good.ConclusionIntramedullary-fixationismorecomfortableforhuman'sbiomechanismandmorefavorableforthehealingoffractureaswellastherecoveryofthehipfunction.[Keywords]femoralintertrochantericfracture;domestic-proximalfemoralnail(PFN);Gamma-nail;proximalfemoralanti-rotationnail(PFNA)股骨粗隆下骨折是指發(fā)生在小粗隆下緣以遠(yuǎn)5cm內(nèi)的骨折，約占所有髖部骨折的10%~15%。其發(fā)病存在兩個(gè)高峰：1/3為高能損傷的年輕患者，2/3為低能損傷的老年骨質(zhì)疏松患者[1]。Boyd等[2]報(bào)道該骨折在損傷后起初3個(gè)月死亡率占16.7%，并認(rèn)為該骨折是一種嚴(yán)重的損傷，故臨床上宜選擇一種操作簡便、創(chuàng)傷小、固定牢靠、早期下床活動(dòng)鍛煉的手術(shù)固定方法。筆者自2005年以來采用髓內(nèi)固定(PFN/Gamma釘/PFNA)治療股骨粗隆下骨折33例，臨床觀察及隨訪結(jié)果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本組33例，男21例，女12例;年齡21~79歲，平均45.5歲。交通事故傷18例，摔傷4例，墜落傷11例;Seinsheimer分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型13例，Ⅳ型9例，Ⅴ型3例。受傷到手術(shù)時(shí)間為6h~3天。手術(shù)使用骨科牽引床和C型臂X線機(jī)，手術(shù)時(shí)間40~100min。1.2手術(shù)方法硬膜外麻醉或全麻下，患者伸直位仰臥于骨科牽引床上。C型臂觀察骨折復(fù)位滿意后，將患肢內(nèi)旋10°~15°維持牽引，于大粗隆頂點(diǎn)上方做長5~8cm切口，顯露大粗隆頂點(diǎn)處梨狀窩為進(jìn)釘點(diǎn)，開口不擴(kuò)髓插入髓內(nèi)釘。透視位置滿意后，在大粗隆下，經(jīng)定位器和套管于透視下沿股骨頸方向置入鎖釘，直至股骨頭下0.5cm。同法固定遠(yuǎn)端2枚鎖釘，沖洗切口后置引流，逐層關(guān)閉切口，術(shù)后24h拔除引流。4例粉碎性骨折內(nèi)側(cè)皮質(zhì)復(fù)位不佳者切開復(fù)位加鋼絲環(huán)扎和植骨，術(shù)后不需要任何外固定，1周后逐漸不負(fù)重扶拐下地行走。對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及骨皮質(zhì)較薄的患者，應(yīng)適當(dāng)延長術(shù)后下床負(fù)重時(shí)間。術(shù)后2周出院。本組病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6~24個(gè)月，平均隨訪16個(gè)月。骨折均為骨性愈合，平均愈合時(shí)間為8.5個(gè)月?；贾δ馨碨anders髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)19例，良10例，優(yōu)良率87.9%。國產(chǎn)PFN組有1例術(shù)后4周發(fā)生主釘斷裂;Gamma釘組1例切割股骨頭而行PFN固定，1例發(fā)生術(shù)中股骨干全長劈裂;加長型PFNA組1例發(fā)生髖內(nèi)翻畸形。所有病例無感染發(fā)生。3討論股骨粗隆下骨折是股骨近端骨折中比較常見同時(shí)也是比較難于處理的骨折類型，以往治療此類骨折多可見骨折延遲愈合、不愈合，患側(cè)旋轉(zhuǎn)畸形、髖內(nèi)翻以及患肢縮短等多種并發(fā)癥。Fielding[3]在分析了股骨粗隆下骨折的生物力學(xué)后指出，放置在外側(cè)的內(nèi)固定物比中心型內(nèi)固定物受到的折彎應(yīng)力更高，這是使用鋼板從外側(cè)固定股骨粗隆下骨折失敗的主要原因。目前各種髓內(nèi)固定治療股骨粗隆下骨折已成為趨勢(shì)。髓內(nèi)固定能夠更加均勻地傳導(dǎo)應(yīng)力，使得內(nèi)植物所受的應(yīng)力較釘板系統(tǒng)大大減少。對(duì)于股骨粗隆下骨折，頭髓型髓內(nèi)釘固定較其他髓內(nèi)固定方式好[4]。因股骨粗隆下骨折1/3為高能損傷的年輕患者，2/3為低能損傷的老年骨質(zhì)疏松患者，所以使用Gamma釘治療時(shí)通過髓內(nèi)釘和拉力螺釘?shù)慕Y(jié)合，使股骨上段和股骨頸牢固結(jié)合成一體，通過遠(yuǎn)端自鎖釘固定髓內(nèi)釘，可防止旋轉(zhuǎn)和短縮移位，固定可靠。缺點(diǎn)：(1)外翻角度過大有明顯應(yīng)力集中，容易出現(xiàn)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨干骨折及鎖釘斷裂。(2)股骨頭壞死的發(fā)生及并發(fā)癥率高。(3)骨質(zhì)疏松、過早負(fù)重及拉力螺釘偏離股骨頭中心等情況下拉力螺釘容易從股骨頭頸切出。(4)Gamma釘主釘粗大的尾端(17mm)要求對(duì)近端進(jìn)行充分?jǐn)U髓，對(duì)股骨頸的血運(yùn)的影響較大。(5)SeinsheimerV型累及大粗隆劈裂骨折，Gamma釘容易將大粗隆骨塊頂開移位;本組1例發(fā)生術(shù)中股骨干全長劈裂，術(shù)中遠(yuǎn)端鎖釘時(shí)下肢要放在中立位，不要內(nèi)收內(nèi)旋，否則鎖定后再復(fù)位極易股骨干劈裂，此屬操作不當(dāng)。PFN(股骨近端髓內(nèi)釘)是AO/ASIF系統(tǒng)對(duì)Gamma釘?shù)母牧迹?1)釘體直徑較小(一般為9mm)，可以不擴(kuò)髓打入(優(yōu)于Gamma釘粗大的尾端——17mm)。(2)PFN的近端有一個(gè)大概是6度的外傾角，外翻角度減小，牽引時(shí)不必強(qiáng)內(nèi)收。(3)上端可置入2枚螺釘進(jìn)入股骨頭，增加了防旋螺釘，股骨頸內(nèi)雙釘承載，抗疲勞能力增大?？捎糜谥委焽?yán)重股骨近端粉碎性骨折。(4)遠(yuǎn)端鎖孔與主釘遠(yuǎn)端(錐形延長)距離較長，可減少股骨干應(yīng)力集中，避免造成遠(yuǎn)端鎖釘骨交界的骨折。并發(fā)癥大大降低。(5)是一種微創(chuàng)手術(shù)。大粗隆比較完整，粗隆下和粗隆間粉碎骨折，建議使用PFN固定。缺點(diǎn)：輻射量大，對(duì)外科醫(yī)生的技術(shù)要求較高;PFN的自攻股骨頸螺釘直徑11.0mm，自攻髖螺釘直徑6.5mm，總直徑l7.5mm，這對(duì)于股骨頸最峽窄部約25.0mm的直徑留給手術(shù)操作者的空間僅有不到1cm，增加了手術(shù)的難度。同時(shí)，植入2枚大直徑螺釘導(dǎo)致股骨頭內(nèi)骨量大幅度減少，同樣易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗;由于釘體直徑小，粉碎性骨折內(nèi)側(cè)皮質(zhì)復(fù)位不佳者如果不做復(fù)位容易斷釘。PFNA治療股骨粗隆下骨折，復(fù)位滿意、固定牢靠、有利于骨折愈合，有效避免股骨縮短、旋轉(zhuǎn)畸形，具有療效好、創(chuàng)傷小、康復(fù)快、功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點(diǎn)，特別是對(duì)于骨質(zhì)疏松的中老年患者，這種新型交鎖方式有效地減少了交鎖釘周圍的骨量丟失，增加了骨與內(nèi)植物的接觸界面，提供了更加理想的成角穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。但PFNA頸螺旋刀是敲擊進(jìn)去的，在中青年患者骨折愈合后取釘術(shù)中會(huì)碰到因?yàn)槁菪杜c骨質(zhì)緊密結(jié)合拔不出的危險(xiǎn);SeinsheimerⅤ型內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不穩(wěn)定敲擊螺旋刀片容易髖內(nèi)翻。目前，國外大多采用的是Seinsheimer分型法[5]，根據(jù)大骨片的數(shù)量，骨折線的形狀與位置，將骨折分為五種類型：Ⅰ型，無移位的骨折或移位<2mm。Ⅱ型，兩塊骨折：(A)橫形;(B)螺旋形，小粗隆與近側(cè)斷端相連;(C)螺旋形，小粗隆與遠(yuǎn)側(cè)斷端相連。Ⅲ型，三塊螺旋形骨折：(A)小粗隆形成一單獨(dú)骨片;(B)股骨近端形成一單獨(dú)的蝶形骨片，但不包括小粗隆。Ⅳ型，粉碎骨折，四塊以上骨片者。Ⅴ型，粗隆下-粗隆間骨折：任何粗隆下骨折伸展到大粗隆者。在粗隆下骨折治療中最難處理的是內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨粉碎骨折(SeinsheimerⅢ型、Ⅳ型)，這種骨折由于內(nèi)支撐作用喪失，是固定器械失敗的主要原因。多數(shù)學(xué)者建議，此類骨折應(yīng)行附加固定或植骨來恢復(fù)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨的支撐作用，以穩(wěn)定骨斷端，減少因內(nèi)固定器械不牢引起的并發(fā)癥。本組4例粉碎性骨折內(nèi)側(cè)皮質(zhì)復(fù)位不佳者切開復(fù)位加鋼絲環(huán)扎和植骨。筆者對(duì)長螺旋形骨折閉合牽引復(fù)位不成功的病例，首先小切口切開，將骨折解剖復(fù)位鋼纜或鋼絲捆綁，然后再做加長型PFN或Gamma釘或PFNA固定?！?BoydHB，GrifinLL.Classificationandtreatmentoftrochantericfractures.Archsurg，1949，58(6)：853.3榮國威，王承武，王滿宜，等.骨折.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：973.4RusselTA