風濕性心臟病課件

風濕性心臟病術后的護理徐筱倩風濕性心臟病疾病相關知識風濕性心臟病概念指風濕性心臟瓣膜病，即風濕性心臟病風濕性病變使瓣環(huán)腫脹、炎癥侵及瓣葉，在心臟瓣膜上遺留下瘢痕。是我國最常見的心臟病，占心血管疾病發(fā)病的50%左右。風濕性心臟病本病多發(fā)生于20～40歲青中年，其中2/3為女性，多有風濕熱史。最常受累的瓣膜為二尖瓣，其次為主動脈瓣。風濕性心臟病二尖瓣狹窄二尖瓣關閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關閉不全三尖瓣少見風濕性心臟病風濕性心臟病體循環(huán) 左心房→左心室→主動脈→主動脈大小動脈及分支→微血管→小靜脈→上、下靜脈肺循環(huán)：上、下靜脈→右心房→右心室→肺動脈及其分支→肺泡→肺靜脈→左心房風濕性心臟病二尖瓣狹窄病理改變：二尖瓣狹窄（2cm2）→左心房壓力升高→肺靜脈壓力升高→肺淤血、肺血管阻力升高*→肺動脈高壓→右心室負擔增加→右心室肥厚→三尖瓣關閉不全→右心衰風濕性心臟病患者稍一活動即感到明顯的呼吸困難、心悸、咳嗽。體力活動時可出現咯血，表現為痰中帶血絲或大口咯血?？诖桨l(fā)紺，顴骨及面頰部潮紅風濕性心臟病二尖瓣關閉不全病理改變:二尖瓣關閉不全→左心房擴大→左心房壓力升高→肺淤血→肺動脈壓力升高→右心衰風濕性心臟病手術方式二尖瓣直視成形術二尖瓣置換術風濕性心臟病術前準備改善心功能，充分休息，間斷吸氧;應用強心（DA/XDL）、利尿治療.同時注意補鉀。預防及治療呼吸道疾病。血管擴張藥的應用：卡托普利、單硝酸異山梨酯等，減輕心臟前后負荷，降肺動脈壓，有利于改善心功能。術前宣教。（心理護理、一般準備）風濕性心臟病術后護理二尖瓣直視成形術后護理二尖瓣替換術后護理風濕性心臟病術后護理血容量的補充心功能的維護（多巴胺）擴血管藥物問題呼吸支持（同步間歇指令性通氣+壓力支持simv+psv)維持電解質的平衡（鉀，鈉，氯，鈣）注意心率、心律的變化（60～100）抗凝治療風濕性心臟病血容量的補充（失血、血液稀釋、利尿、滲血）患者回ICU后血容量往往不足，在監(jiān)護中要嚴密監(jiān)護，術后出血多時要復查激活全血凝固時間（ACT），必要時追加魚精蛋白或用止血藥治療，血容量不足時首先表現的是心率增快，而不是血壓下降，快速輸血后心率會逐漸減慢，血容量不足很嚴重時才會引起血壓下降，要及時補足血容量，而不是等到血壓降低時再補充。患者CVP在10cmH2O以上，心率100次/分以下，平均動脈壓75mmHg，末梢溫暖，尿量充足，一般表示血容量補足。風濕性心臟病心功能的維護：術中應用多巴胺和/或多巴酚丁胺3-5ug（kg.min）增強心肌收縮力：患者應用多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二脂酶抑制劑（米力農、氨力農）、洋地黃（西地蘭、地高辛）2ug/（kg.min)等，主要起到強心作用，等待24-48小時心臟水腫期過后再慢慢撤藥，維持收縮壓于80～lOOmmHg，機體有尿、血乳酸不高、內環(huán)境穩(wěn)定即可。風濕性心臟病擴血管藥物問題常規(guī)應用硝普鈉、硝酸甘油，以前硝普鈉用的較多，現在應用的越來越少，主要原因為硝普鈉擴血管作用極強（烈性降壓藥），量少者無明顯作用，量大者血壓不穩(wěn)定，稍多一點就會引起血壓驟降。換瓣術后用此藥擴張了血管床，更加重了血容量不足，使輸血量增加。一般應用硝酸甘油，通過微量泵入0.5-3ug/（kg.min）風濕性心臟病呼吸的支持患者術后常規(guī)應用呼吸機治療，潮氣量8-12ml/kg，呼吸頻率10-15次/min，呼吸模式為同步間歇指令性通氣+壓力支持（simv+psv)在病情穩(wěn)定、神志清醒、握手有力、能夠做指令性動作，無嚴重心律失常、胸液過多、氣胸等重要問題時，可逐步減少呼吸機的支持，符合拔管條件時，拔除氣管插管。風濕性心臟病維持電解質的平衡（鉀、鈉、鈣、鎂）換瓣術后要密切注意電解質的變化，特別是血鉀，當尿多時，不僅變化快，而且對心率、心律的影響極大，術后當天要每四小時化驗血氣、電解質，術后3天內每日最少化驗一次，要保證血鉀在4.5-5.0mmoL/L，血鈣的變化一般不大，成人的在血清鈣2.25-2.75mmoL/L，游離鈣在1.15-1.35mmoL/L小于正常值時應從靜脈補充，每次0.5-1g，術后當天的血清鈉一般正常，由于尿的大量排出，鈉隨著尿排出體外，若不注意補鈉，次日出現低鈉血癥，故應及時補充。風濕性心臟病心率1．心率80～110次／分為宜。對二尖瓣狹窄，術前左心室相對較小，術后應適當限制容量，心率相對快些。盡可能讓患者從原來基礎上慢慢適應。2．心率太慢,如果認為需要,可用654—2，極個別應用異丙腎提高心率。3．有起搏器時，可調在80～100次／分。對心率太慢而藥物治療無效時，置入臨時心臟起搏器也是一種較好的方法。風濕性心臟病心律失常首先檢查呼吸、容量、電解質、泵入的血管活性藥是否是導致心律失常的原因，沒有問題之后，考慮應用抗心律失常藥物。1．室性心律失常：偶發(fā)室性心律失常，心電圖無心肌缺血，心臟完全代償，暫不需要處理。風濕性心臟病心律失常2．如頻發(fā)室早，心電圖不提示有心肌缺血，應先用利多卡因1mg／kg靜推，有效后改為0.5----1mg／kg*h靜脈泵入，持續(xù)3-~20個小時不等，注意利多卡因的麻醉和精神作用。3．頻發(fā)室性心律失常伴短陣室速，在利多卡因效果不佳時，應加用胺碘酮，第1小時150～300mg，之后按照每天600～2500mg的量持續(xù)泵入。3～6小時后會有比較明顯的效果。部分需要口服胺碘酮維持，維持劑量0．2g，每日3次～4次。風濕性心臟病心律失常6．轉復房顫：胺碘酮600～1200mg／24h持續(xù)泵入，3～6小時后，部分患者就會轉為竇性心律，可再維持2----3小時。如4～5小時還沒有轉為竇律，可增加胺碘酮劑量到1500mg／24h，多用一段時間還會有部分轉變過來。治療無效時，往往都合并有其他病變，此時不必再轉復，而改用洋地黃降低心室率。風濕性心臟病抗凝1．抗凝指標以靜脈血的INR（正常凝血酶原時間的倍數）作為常規(guī)監(jiān)測指標。2．INR比值：機械瓣1.8～2.5之間：生物瓣在1.5～2.0之間3．華法林術后第1天(首劑)用量：體重>60kg→6mg：體重45～60kg→5mg；體重<45kg一4.5mg。風濕性心臟病抗凝4．術后第1天建立抗凝記錄，3～5天達到預期數值，根據INR比值調整華法林用量。5．房顫(即使在術前)也應按以上抗凝標準應用華法林。6．帶管或無法口服華法林時，可暫時用肝素抗凝，能夠口服后改為口服華法林抗凝。7．華法林抗凝過度，用Vk中和。風濕性心臟病預防術后并發(fā)癥1.心力衰竭

2.血栓栓塞

3.瓣周漏

4.左室破裂

5.心內膜炎

6.室性心律失常

7.出血風濕性心臟病心力衰竭原因術前準備不足。液體入量過多。術后心肌阻隔時間長。強心利尿不夠。處理：充分吸氧。強心利尿治療。血管活性藥物輔助?？刂埔后w入量。風濕性心臟病血栓栓塞原因：Af心率。抗凝不當。有血栓栓塞史。處理：術后早期抗凝。術后糾正Af心率。風濕性心臟病瓣周漏原因：瓣環(huán)組織因素?？p合技術因素。心內膜炎。處理：無癥狀可隨診觀察。有心慌、氣短、胸悶伴貧血、血紅蛋白尿等，診斷明確應及早二次手術。風濕性心臟病左室破裂原因：過度清除瓣環(huán)的鈣化灶，導致瓣環(huán)損傷。置換的瓣環(huán)過大，壓迫心肌及瓣環(huán)。在較小的左室植入過大的高支架人工瓣損傷心肌。左室中心部內膜被剪刀、硬質吸引器、人工瓣膜支架或手術器械損傷。一次大量注入正性肌力藥物，心臟劇烈收縮。風濕性心臟病左室破裂表現：心包腔內有大量血液；血壓劇降。心包引流液增多，色鮮紅，溫暖。處理：迅速建立體外循環(huán)，行左室破裂修補術。風濕性心臟病心內膜炎原因：長期患病身體衰弱、消瘦、抵抗力低。術中、術后感染。不合理應用抗菌素。表現：長期發(fā)熱、厭食、消瘦、WBC↑、血培養(yǎng)陽性，可形成贅生物。風濕性心臟病心內膜炎預防及治療注意無菌操作。術后10天仍有發(fā)熱，經換抗菌素后無效，做血培