醫(yī)院三甲評審應(yīng)知應(yīng)會手冊

“三甲復審”應(yīng)知應(yīng)會第一章如何迎接“三甲復審”……………1一、三級綜合醫(yī)院評審的基本概念二、員工如何應(yīng)對檢查第一部分：基礎(chǔ)知識第二部分：重要制度與規(guī)范第三章“三甲復審”對各部門人員掌握內(nèi)容的要求…63一、所有相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)掌握或了解的內(nèi)容第一章如何迎接“三甲復審”一、三級綜合醫(yī)院評審的基本概念(一)評審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達方式。A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”,必須先符合“B-良好”檔的要求。(二)標準條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循PDCAA即action,通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。ABCD優(yōu)秀良好合格不合格達標率≥80%完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅P或全無(三)標準條款的通過要求類別第一章至第六章標準條款其中核心條目C級B級A級或10分C級B級A級或10分甲等乙等1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問3.在回答問題前應(yīng)謹慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢4.必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、海報、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說5.回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的6.在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回7.在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強調(diào)你個人8.要有正面的態(tài)度：即認為評審專家是來幫我們改進的，要將他9.科主任在非必要時不可搶先回答問題，應(yīng)引導員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工1.科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3.檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件4.在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其(三)、評審工作中對全院職工的十點要求3.知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。4.了解突發(fā)事件處置和應(yīng)急預案的內(nèi)容。5.儀表端正、掛牌規(guī)范、文明用語、準時上班、保持通訊暢通。7.全部醫(yī)護人員正確掌握心肺復蘇技術(shù)。8.全部醫(yī)護人員正確掌握六步洗手法。9.全部醫(yī)護人員應(yīng)掌握相關(guān)核心制度。10.熟悉“三甲復審”應(yīng)知應(yīng)會題集并記憶相關(guān)內(nèi)容第二章“三甲復審”應(yīng)知應(yīng)會題集第一部分：基礎(chǔ)知識3、握住出粉皮管，將皮管朝向火點；4、距著火點4—6米處用力壓下把手，選擇上風位置或者側(cè)風方向接近火點，將干粉射入火焰基部。5、和水帶并跑向起火點；3、另一人接好水帶和閥門；4、逆時針轉(zhuǎn)動閥門二、科室質(zhì)量與安全管理小組的職責是什么?院感監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士組成，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量第一負責人。制工作，定期召開議會，討論并組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進任工作制度并落實；制定本科室質(zhì)量與安全管理培訓計劃并實施。5、每月對科室質(zhì)量與安全進行檢查(不少于一次),對相關(guān)質(zhì)控指標進行分析，提出整改意見并在全科通報。答：臨床路徑(Clinicalpathway)是指針對某一疾病建立的一套標準以規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效率，控制不合理醫(yī)療費用為主要目的。相對于臨床診療指南而言，臨床路徑針對特定疾病的診療全流程，重點關(guān)注診療過程中診療行為的規(guī)范性和時間順序是醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制、促進科室協(xié)作的重要手段。四、質(zhì)量管理工具的常用工具有哪些?(試列五種)程圖、趨勢圖、柱狀圖、散點圖、直方圖答：根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級：二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。六、病人的合法權(quán)益主要包括哪些內(nèi)容?答：(一)病人的健康權(quán)和醫(yī)療權(quán)(二)病人的自主權(quán)(三)知情同意權(quán)(四)保密權(quán)(五)人格權(quán)(六)肖像權(quán)(七)名譽權(quán)(八)隱私權(quán)七、什么叫突發(fā)公共事件?答：突發(fā)公共事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒、嚴重水災、火災、特大車禍、爆炸事故以及其他嚴重影響公眾健康的事凡住院死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一天內(nèi)召開，最遲在死亡后1周內(nèi)進行；特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論(當日完成),并報醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導。答：醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。九、如何開展多重耐藥菌的監(jiān)測?答：(1)開展多重耐藥菌的目標性監(jiān)測。如：耐甲氧西林金黃色葡萄球多重耐藥鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌等。(2)早期檢出帶菌者、嚴密監(jiān)測高危人群十、如何進行多重耐藥菌醫(yī)院感染的預防和控制?(2)加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理(3)加強抗菌藥物合理使用管理(4)嚴格遵循手衛(wèi)生規(guī)范(7)培訓宣教十一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則是什么?答：1.診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物2.應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌的藥敏結(jié)果選用抗菌藥物；按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥；抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂；住院病人盡可能在開始抗菌治療前留取相應(yīng)標本進行細菌學檢查，以盡早明確病原菌和藥敏。住院病人做到有樣必采。3.抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征。4.嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用。可以將氟喹諾酮類藥物作為腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染的經(jīng)驗性治療；其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用。十二、發(fā)生銳器傷后如何積極采取補救措施?(2)立即用流動水沖洗，向傷口部位方向持續(xù)推擠，擠出傷口部位的污血，注意不要一擠一松，避免將污血倒吸入血液循環(huán)；其他處理病人HIV(+)(1)發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早服用雙汰芝，最好在4小時內(nèi)實施，最遲不得超過24小時；即使超過24小時，也應(yīng)當實施預防性用藥(2)醫(yī)務(wù)人員抽血檢查Anti-HIV,并于暴露后4周、12周、6月定期追蹤(1)醫(yī)務(wù)人員HbsAg(+)或Anti-HBs(+):不需要注射疫苗或HBIG;病人Anti-HCV(+)(2)醫(yī)務(wù)人員Anti-HCV(-):注射干擾素3天，暴露后3個月、6個月、3、每天可通過凈化自控系統(tǒng)進行機組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時4、每月對非潔凈區(qū)域局部凈化送、回風口設(shè)備進行清潔狀況的檢5、每月對各級別潔凈手術(shù)室手術(shù)室至少進行1間靜態(tài)空氣凈化效6、每半年對潔凈手術(shù)室進行一次包括塵埃粒子、高效過濾器的使用狀況、測漏、零部件的工作狀況等在內(nèi)的綜合性能全面評定，監(jiān)控并7、每半年對潔凈手術(shù)室的正負壓力進行監(jiān)測并記錄。粘膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；去除殘留消毒劑；滅菌后的附件應(yīng)當按無菌物品儲存要求進行儲存，儲鏡柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔5、禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進行清洗；使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設(shè)備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定；6、注水瓶及連接管采用高水平以上化學消毒劑浸泡消毒(如有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000mg/L的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘),消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內(nèi)的7、每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行再次消毒；每日診療工作結(jié)束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行消毒，刷凈、干燥備用；消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗；工作臺面、地面每日用消毒液擦拭并進行空氣消毒；8、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)加強個人防護，穿戴專用工作服、十五、如懷疑急性溶血引起的輸血不良反應(yīng)應(yīng)按哪些措施和程序處理?答：a.護士懷疑發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血b.護士應(yīng)立即核對患者及血液制品數(shù)據(jù)，若發(fā)現(xiàn)錯誤立即通知值班醫(yī)生處理，并通知輸血科；輸血科馬上追查另一血袋是否錯輸給別的患c.護士用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告給上級醫(yī)生，積極治療搶救，同時上報輸血科、醫(yī)務(wù)科。d.護士應(yīng)立即抽取輸血后血標本2ml置短紫頭管(血常規(guī)用)、5ml直接抗人球蛋白試驗等用)、3ml置長綠頭管(肝素抗凝劑，供觀察患者輸血后血漿顏色用)、3ml置另一長綠頭管(肝素抗凝劑，供測定血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量等用);留取反應(yīng)后第一次尿液。e.護士或護工將5ml長粉紅色頭管、3ml長綠頭管和血袋送輸血科、2ml短紫頭管和反應(yīng)后第一次尿液送檢驗科臨檢室、另一3ml長綠頭管用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄),整個發(fā)配血、輸血環(huán)節(jié)有無差錯(如：查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯；查看患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的g.輸血科觀察血袋內(nèi)血液有無溶血現(xiàn)象。h.輸血科肉眼觀察患者輸血前后血漿顏色：輸血反應(yīng)后患者3ml長綠頭管標本和輸血前患者標本同時離心，對比輸血前后血漿顏色，判斷型、抗體篩檢、直接抗球蛋白試驗、交叉配血試驗(包括鹽水法和凝聚胺法、抗人球蛋白法試驗)。若抗體篩檢發(fā)現(xiàn)抗體，要做抗體鑒定。若非免疫造成溶血，要調(diào)查輸血的技術(shù)。j.檢驗科臨檢室檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白(留反應(yīng)后第一次尿送檢)。k.檢驗科生化室測定血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量及血漿結(jié)合珠1、《安徽省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2012年版)》共設(shè)置6章技組。5、省級以上衛(wèi)生行政部門在對轄區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)進行評審時可以對部頒評審標準進行適當調(diào)整，但調(diào)整原則是：內(nèi)容只增不減、標準只升不降。不合格；整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當直接判定再次評審結(jié)論為不合格_;再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別_。7、追蹤評價方法學是對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進行追蹤。8、患者死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當經(jīng)死者近親屬同意并簽字。9、醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需要進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定。非正常醫(yī)療目的的傷害的權(quán)利，以及維護自己的精神心理免受惡性傷害血管外科、骨科、內(nèi)分泌科、兒科、婦產(chǎn)科八個科室。12、突發(fā)事件應(yīng)急工作應(yīng)當堅持“預防為主、常備不懈”的方針。13、我院將突發(fā)性公共事件設(shè)定為兩個級別的預警及相應(yīng)級別的應(yīng)急響應(yīng)。僅影響醫(yī)院部分區(qū)域或部分科室且危害較小的突發(fā)性公共事件，定為黃色預警，應(yīng)急響應(yīng)為相關(guān)部門及人員；影響醫(yī)院整體工作或危害較大的突發(fā)性公共事件，定為紅色預警，應(yīng)急響應(yīng)為全院所有部門及人員。14、傳染病防治工作實行預防為主的方針，防治結(jié)合，分類管理，堅持依法管理，分級負責，做到快速準確，安全高效。15、責任報告人在首次診斷傳染病病人后，立即詳細填寫傳染病登記簿和傳染病報告卡，將傳染病報告卡送交防?？剖湛ㄈ?，雙方認真校對卡片，做好簽收工作。16、醫(yī)院管理的永恒主題是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全_。17、根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)的要求對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。即根據(jù)年齡.疾病診斷.合并癥.并發(fā)癥.治療方式.病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的評價方法。19、患者滿意度是反映患者對醫(yī)療服務(wù)的直接體驗和親身體會的晴雨表，率必須達到100%,不合格物品不得進入臨床使用。毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測；使用中的戊二醛應(yīng)加強監(jiān)測，常規(guī)監(jiān)測每周不少于一次。用于內(nèi)鏡消毒32、對消毒、滅菌物品應(yīng)同時進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度監(jiān)測一次，不得檢出致病性微生物，滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出33、環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須做到每鍋進行工藝監(jiān)測，無菌包包內(nèi)、外進行化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測，每年對滅菌間環(huán)境進行環(huán)氧乙烷濃度日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間和使用人簽名；對新燈管和35、各種消毒后的內(nèi)鏡(如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等)及其消毒物40、各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限：住院和主治醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具類抗菌藥物處方；需要應(yīng)用“限制使用”類抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意；需要應(yīng)用“特殊使用”類抗菌藥物，應(yīng)具有嚴格臨床用藥指征或診斷依據(jù)，必須由感染專家會診同意，由副主任及以上職稱的醫(yī)師開具處方后方可使用。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，要做好相關(guān)病歷記錄，事后必須報告上級醫(yī)師在病程記錄上補簽名。41、感染專家會診辦法：需要應(yīng)用“特殊使用”類抗生素時由專家及時進行會診。會診情況應(yīng)及時按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求做好會診記錄。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況。42、臨床在使用抗菌藥物過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時上報藥劑科。43、臨床科室應(yīng)積極控制耐藥菌的流行，發(fā)現(xiàn)感染或攜帶耐甲氧西林金黃色葡萄球菌“MRSA”、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌“VRSA”及耐萬古霉素腸球菌“VRE”的患者，應(yīng)及時采取隔離措施，防止院內(nèi)傳播。44、手衛(wèi)生為洗手，手消毒和外科手消毒的總稱。45、重點部門如ICU、血液病病房、血透室、手術(shù)室、產(chǎn)房、急診室、消毒供應(yīng)室、口腔科以及內(nèi)鏡室，必須安裝非手觸式水龍頭開關(guān)。46、醫(yī)務(wù)人員手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。47、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進行檢查，治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。48、無菌包應(yīng)注明無菌名稱，消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以便取用，放在固定的地方。無菌包在未被污染的情況下，可保存7天，49、無菌物品一經(jīng)打開，應(yīng)在24小時內(nèi)使用，超過24小時重新滅菌處50、抽出的藥液、開啟的無菌溶液須注明時間，超過2小時不得使用，各種溶媒要注明開啟時間，超過24小時不可使用。51、一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管，物品存放于陰涼52、傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當使用雙層包裝53、用于盛裝血液、體液標本、病理組織的玻璃容器等使用后必須用1500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘或高壓滅菌處理后方可回收再利用。54、禁止將使用后的一次性針頭復套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。55、醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染暴發(fā)事件報告的主要責任部門。56、臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當于第一時間上報醫(yī)務(wù)科、護理部及醫(yī)院感染管理科；并立即向分管院長匯報；分管院長上報院長(法人代表)。57、在醫(yī)院感染暴發(fā)中，相關(guān)臨床科室醫(yī)院感染控制小組(科主任、護士長)是科室報告責任人。在醫(yī)院感染委員會的指導下開展醫(yī)院感染暴發(fā)控制具體工作。58、感染性疾病病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經(jīng)消毒處理后方可排放；感染性疾病病區(qū)產(chǎn)生的生活垃圾均視為醫(yī)療垃圾，置雙層黃色塑料袋中，進行有效封口后由專人密閉運送。嚴格做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、無害化處理和交接、登記等工作；59、分娩室最多設(shè)兩張產(chǎn)床，每張產(chǎn)床使用面積不少于16平方米。室內(nèi)墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。60、新生兒使用的吸痰管等，應(yīng)一嬰一用一滅菌，吸痰用生理鹽水一嬰 瓶，不得共用。61、感染嬰兒使用一次性尿布，用后焚燒，其它物品如衣物等應(yīng)及時清洗、消毒處理。母嬰出院后，其床單元、保溫箱等應(yīng)徹底清潔、消毒。62、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱等器材必須每日清潔對冰箱內(nèi)壁進行生物學監(jiān)測，不得檢出致病微生物和霉菌。按醫(yī)療廢物管理的有關(guān)規(guī)定密閉轉(zhuǎn)運、無害化處置。65、對口腔診療器械消毒與滅菌的效果進行監(jiān)測，包括工藝監(jiān)測、化學測。新滅菌設(shè)備和維修后的設(shè)備在投入使用前，應(yīng)當確定設(shè)備滅菌操作程序、滅菌物品包裝形式和滅菌物品重量，進行生物監(jiān)測合格后，方可霧化器及其管道、面罩等應(yīng)做到一人一用一消毒；呼吸機管路避免頻繁更換(一般情況下每周更換1~2次，如有明顯分泌物污染則應(yīng)及時更換);集水器應(yīng)處于低位，冷凝水要及時傾倒，避免倒流入肺。67、對擇期手術(shù)的病人術(shù)前住院日應(yīng)少于3天，若無禁忌癥，術(shù)前應(yīng)使用抗菌皂洗澡。68、腸道疾病流行期間(每年5月1日—10月1日)應(yīng)開設(shè)腸道疾病?？崎T診和腸道疾病專用的輸液、觀察、治療室；對患有腸道感染病人、產(chǎn)婦及其嬰兒進行隔離，直到感染性病因被排除，連續(xù)3次大便培養(yǎng)(至少間隔24小時以上)陰性時，方能解除隔離；對易感者，特別是剛出生的新生兒進行保護性隔離。69、者經(jīng)我院醫(yī)囑使用自備藥品，我院病區(qū)用藥醫(yī)囑單或門診病歷、門70、原則上不允許“患者使用自備藥品”,特殊情況須相關(guān)臨床科室科主任或醫(yī)務(wù)科批準，并簽署“患者使用自備藥品責任(自愿)書”后方可按醫(yī)囑使用。71、護理人員根據(jù)病區(qū)用藥醫(yī)囑單或門診治療單確定是否是者自備藥品，配制和使用患者自備藥品前，除按常規(guī)進行查對、注意配伍禁忌外，還應(yīng)查對責任書是否簽署完成，沒有簽署責任書不得配制和使用。72、患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時，應(yīng)當要求患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量73、臨床申請用血時間超過24小時后，仍需繼續(xù)用血時，須重新填寫輸血申請單及抽取配血標本。74、臨床用血要嚴格掌握適應(yīng)癥，遵循科學、合理原則，嚴禁浪費和濫患者血紅蛋白大于100克/升，紅細胞壓積(HCT)大于30%的，不予輸血。失血患者(貧血患者除外)失血量在600毫升以下或失血量低于或等于血液總量20%、紅細胞壓積(HCT)大于35%以上者，原則上不輸血。75、備血量在2000ml及以上須經(jīng)科主任審核簽字，報醫(yī)務(wù)科審批后送輸血科備案。特殊成分，如血小板、白細胞、洗滌紅細胞、新鮮紅細胞等因保存時間較短，必須注明輸注的確切時間，不得隨意更改。特殊成分一經(jīng)制備，患者須承擔相應(yīng)的費用，經(jīng)治醫(yī)師需告知患者簽字同意后謹慎申請。76、科室因故更改臨床用血計劃，應(yīng)及時通知輸血科，以便更改用血日期；科室對領(lǐng)取的血液要妥善保管，因故未使用的，應(yīng)在2小時內(nèi)退回輸血科，并講明原因。輸血科對退回的血液要詳細登記，妥善處理。77、臨床用血發(fā)生輸血反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血；保留剩余的血液、血袋及輸血器，送輸血科查明原因，并及時上報醫(yī)務(wù)科，必要時報市中心78、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。輸血后，用血科室必須將用過的血袋送回輸血科至少保留一天，以備查對，輸血科應(yīng)按規(guī)定統(tǒng)一銷毀送回的血第二部分：重要制度與規(guī)范10、分級護理制度；11、會診制度；12、手術(shù)分級管理制度；13、臨床用血審核制度；14、醫(yī)療新技術(shù)臨床準入與管理制度；15、病歷書寫基(1)急診查房由急診二線專業(yè)組長或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房，每日常規(guī)查房2次。項檢查結(jié)果，盡快明確診斷，決定治療方案。對診斷不明確，危重和需(4)每晚值班二線必須進行晚查房，掌握留觀患者情況，及時收治患者。三、我院手術(shù)病人查對制度的主要內(nèi)容是什么?(一)手術(shù)室接病人時，應(yīng)查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左右)及其標志。(二)手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。(三)有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標，手術(shù)器械是否齊全，各種(四)凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物遺漏體腔內(nèi)。手術(shù)四、特級護理的確定標準是什么?(一)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；(二)重癥監(jiān)護患者；(三)各種復雜或者大手術(shù)后的患者；(四)嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；(五)使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；(六)實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；(七)其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患答：根據(jù)風險性、難易程度和各?？剖中g(shù)的要求不同，手術(shù)分為四類：是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；Ⅲ類手六、簡述我院各級主刀醫(yī)師手術(shù)范圍。答：1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握I類答：備血量在2000ml及以上須經(jīng)科主任審核簽字，報醫(yī)務(wù)科審批后送輸血科備案。特殊成分，如血小板、白細胞、洗滌紅細胞、新鮮紅細胞等因保存時間較短，必須注明輸注的確切時間，不得隨意更改。特殊成分一經(jīng)制備，患者須承擔相應(yīng)的費用，經(jīng)治醫(yī)師需告知患者簽字同意后謹?shù)谝活愥t(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，各科室通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要加以嚴格控制管理的醫(yī)療應(yīng)當在電子病歷中完成，以保證電子病歷與紙質(zhì)病歷內(nèi)容的一致性。錄人應(yīng)當同時采用打印簽名和手寫簽名兩種形式)。達3級、易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、伴有1個或以上重要器官(心臟、肝臟、腎臟、肺臟)或系統(tǒng)(血液、免疫、神經(jīng))嚴重功能不全、嚴重營養(yǎng)不良、80周歲以上高齡患者等手術(shù)，包括經(jīng)醫(yī)院科學技術(shù)委員會準入許可十一、簡述I類切口預防性使用抗菌藥物的給藥方法。局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml),可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，十二、現(xiàn)場外傷救護的四項基本技術(shù)和原則是什么?答：四項基本技術(shù)：止血、包扎、固定、搬運。答：(一)非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。(二)限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。(三)特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物。1.具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；答：1、醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查(驗)者首先要確認儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認檢查(驗)過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床主班護士或值班護士“危急值”結(jié)果，并在《危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。必要時應(yīng)保留標本備查。2、臨床主班護士或值班護士在接到“危急值”報告電話后，應(yīng)在臨床科室《危急值報告登記本》上做好登記記錄，同時及時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，必要時通知科主任。被通知醫(yī)生應(yīng)當及時在危急值登記本4、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師需6小時內(nèi)在病程中記錄接收3、護理查房每周進行1次，由護士長組織護理人員檢查護理質(zhì)量，結(jié)合全，注重患者治療效果，提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，同時開展培訓切聯(lián)系相關(guān)的基礎(chǔ)理論，臨床知識和國內(nèi)外進展，做到解決實際問題與治醫(yī)師就所查患者的病史特點、診斷、治療及存在的問題做較系統(tǒng)的發(fā)鮮明，各抒己見，最后由主持人集中大家意見做總結(jié)發(fā)言。7、入院記錄當于患者入院24小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成；主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成；手術(shù)記錄應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成；出院(死亡)記錄當在患者出院(死亡)后24小時內(nèi)完成。8、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤，必須實施“三步安全核查”,即麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前。9、對重大、疑難或新開展的手術(shù)，必須嚴格進行術(shù)前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項以及護理要求等。討論情況詳細記入病歷。一般手術(shù)，也要求進行相應(yīng)術(shù)前病例討論。10、臨床病例討論是解決臨床疑難病人的診斷、治療難題和以臨床教學獨討論(當日完成),并報醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導。人(嚴禁患者家屬遞交)將會診申請單送往受邀科室。會診申請單應(yīng)當14、對于致殘手術(shù)、高新技術(shù)和危險性較大手術(shù)等，應(yīng)經(jīng)科室討論，科主任簽字同意，報醫(yī)務(wù)科批準后方可實施。15、在患者入手術(shù)室前，手術(shù)科室醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)部位用專用記號筆畫上“十”字標號。麻醉實施前經(jīng)過手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護士、麻醉醫(yī)師共同17、患者血紅蛋白大于100克/升，紅細胞壓積(HCT)大于30%的，不予輸血。失血患者(貧血患者除外)失血量在600毫升以下或失血量低于或等于血液總量20%、紅細胞壓積(HCT)大于35%以上者，原則上不輸血18、各類醫(yī)療技術(shù)審核批準前均需報醫(yī)務(wù)科初審合格后，對第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的能力技術(shù)審批由我院科學技術(shù)委員會負責，對第二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的能力技術(shù)審批由醫(yī)務(wù)科分別上報省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核機構(gòu)審批。為丙級病歷。三甲復審要求甲級病案率達到90%,不能出現(xiàn)丙級病歷。 20、申請獨立開展其它Ⅱ類手術(shù)或Ⅲ、IV類手術(shù)的權(quán)限，申請醫(yī)師須完成已獲得手術(shù)類別的手術(shù)量連續(xù)3年不低于本科室同級別醫(yī)師完成量平均值的1.5倍，且在上級醫(yī)師指導下完成30例其他Ⅱ類手術(shù)或Ⅲ、IV類手術(shù)。21、我院要求I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預防使用率不高于30%。22、急診手術(shù)范圍包括1、急診科收治的急危重癥患者需緊急施行的手術(shù)：2、住院患者因病情變化可能在短時間內(nèi)危及生命，需立即施行的手術(shù)；3、急診介入治療按照急診手術(shù)進行管理。23、抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級。24、因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當詳細記錄用藥指證，并應(yīng)當于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。25、醫(yī)療安全(不良)事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。26、“危急值”是指當某種檢驗或檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗或檢查結(jié)果，迅速給予患者有效的干預措施或治療，以獲得最佳搶救機會，及時有效挽救患者生命。第三章“三甲復審”評審員手冊對各部門人員掌握內(nèi)容的要一、所有相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)掌握或了解的內(nèi)容1、突發(fā)事件處置和應(yīng)急預案2、質(zhì)量管理基本知識3、核心制度4、醫(yī)院對每個手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)制度5、重大手術(shù)報告審批管理制度與流程6、I類切口手術(shù)預防性使用抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度與規(guī)范7、急診手術(shù)管理制度與流程8、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益9、三基知識17、傳染病防控19、院感知識(主要包括：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標準、本醫(yī)院感染及爆發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、醫(yī)療廢棄物分類及20、藥品知識(主要包括：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及患者自備藥品管理制度的知曉。)21、輸血知識(主要包括輸血相關(guān)制度、輸血適應(yīng)證、輸血治療同意書、、部分醫(yī)護人員應(yīng)掌握的內(nèi)容：2、藥物配伍禁忌表掌握情況(護士)3、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解和預案(手術(shù)醫(yī)師),手術(shù)部位感染預防與控制相關(guān)知識及崗位職責(主刀醫(yī)生和手術(shù)室護士)4、醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(各科院感監(jiān)控醫(yī)師、護士)與急救流程、相關(guān)急救知識、院前急救(與120聯(lián)系協(xié)作情況)、急診病人轉(zhuǎn)運、多學科協(xié)作情況(急診科醫(yī)護人員)基本理論、基本知識、基本技術(shù)操作；對醫(yī)院感染相關(guān)知識的知曉率、部位醫(yī)院感染預防控制措施。多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施(重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員)7、重癥醫(yī)學的基本理論、基本知識、基本技術(shù)操作(小兒重癥監(jiān)護室的護士)肺復蘇、急診介入診療工作的開展、醫(yī)院感染防控知識(介入科醫(yī)護人崗位職責。血液凈化室各種質(zhì)量監(jiān)測(環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等)方法及結(jié)果判定、一次性用品管理的相關(guān)知識(血液凈化室相關(guān)人員)10、傳染病防控法律法規(guī)和相關(guān)知識(感染病科醫(yī)護人員)11、康復治療計劃(方案)制定與實施的規(guī)范與程序，康復治療訓練人員理論與技能現(xiàn)場考核，康復醫(yī)療文書書寫規(guī)范和質(zhì)控標準、康復意外緊急處置預案和流程，康復治療訓練記錄規(guī)范、診斷標準與流程和綜合作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法規(guī)定與流程及康復患者、家屬滿意度評價制度與流程，定期康復治療與訓練效果評定標準與程序(4個方面),康復醫(yī)學科質(zhì)量與安全培訓計劃、核心制度、崗位職責、診療規(guī)定技術(shù)操作規(guī)范(康復理療科人員)評價考核制度(中醫(yī)科醫(yī)護人員)13、放射基本技術(shù)、本崗位職責、治療過程中調(diào)整放療計劃程序與內(nèi)容以及如何履行“知情同意”程序，醫(yī)療管理制度、心肺復蘇、對放射治療裝置操作維護維修和檢測制度及放射治療機器操作指南規(guī)范等知識，放射治療應(yīng)急預案及預防意外的措施(放療科相關(guān)人員)腦梗死的臨床路徑護理文本和單病種質(zhì)量管理標準(心血管科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科護士)15、新生兒病房床位數(shù)與人員配備、環(huán)境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清洗消毒方法、空氣凈化管理和維護(新生兒科相關(guān)人員)16、口腔器械消毒滅菌方法，職業(yè)暴露防護及防護用品使用(口腔科相關(guān)人員