上肢筋傷-骨傷科

上肢筋傷骨傷科教研室凍結(jié)肩凍結(jié)肩是一種以肩痛、肩關(guān)節(jié)活動障礙為主要特征的筋傷，又稱“肩周炎”、“五十肩”、“肩凝癥”、“漏肩風(fēng)”等。病理改變?yōu)榧珀P(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱和滑膜囊的慢性非特異性炎癥。

應(yīng)用解剖肩關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩甲胸壁關(guān)節(jié)應(yīng)用解剖肩肩部韌帶應(yīng)用解剖肩部滑囊病因病機氣血虛弱、血不榮筋外傷勞損風(fēng)寒濕邪侵襲肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱和滑膜囊的慢性非特異性炎癥

臨床表現(xiàn)早期肩周疼痛，其特點是疼痛范圍廣，活動時加劇，夜間尤甚，伴有肩關(guān)節(jié)各方向活動受限。后期肩臂部肌肉萎縮，尤以三角肌明顯最后因肩關(guān)節(jié)周圍軟組織廣泛粘連而致肩部堅硬，形成“凍結(jié)肩”。臨床表現(xiàn)病程急性疼痛期粘連僵硬期緩解恢復(fù)期診斷依據(jù)病史：多見于中老年人，慢性發(fā)病，少數(shù)有外傷史。癥狀：肩周疼痛，活動時加劇，夜間尤甚，肩關(guān)節(jié)活動受限。體征：肩周壓痛，肩部肌肉痙攣或萎縮，肩關(guān)節(jié)活動受限。輔助檢查：X線檢查多無異常，病程較長者可見骨質(zhì)疏松，岡上肌腱鈣化，或大結(jié)節(jié)處有密度增高的陰影。肩關(guān)節(jié)造影則有肩關(guān)節(jié)囊收縮，關(guān)節(jié)囊下部皺褶消失等改變。

辨證論治理筋手法：患者端坐位、側(cè)臥位或仰臥位，術(shù)者主要是先運用滾法、揉法、拿捏法作用于肩前、肩后和肩外側(cè)，用右手的拇、食、中三指對握三角肌束，作垂直于肌纖維走行方向的撥法，再撥動痛點附近的岡上肌、胸肌以充分放松肌肉；術(shù)者左手扶住肩部，右手握患手，作牽拉、抖動和旋轉(zhuǎn)活動，幫助患肢作外展、內(nèi)收、前屈、后伸等動作，解除肌腱粘連，幫助功能活動恢復(fù)。手法治療時，會引起不同程度的疼痛，要注意用力適度，以患者能忍受為度，隔日治療1次，10次為1個療程。治療治療藥物治療內(nèi)服藥：治宜補氣血、益肝腎、溫經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)濕為主，內(nèi)服獨活寄生湯或三痹湯等。體弱血虧較重者，可用當(dāng)歸雞血藤湯加減。外用藥：急性期疼痛、觸痛敏感，肩關(guān)節(jié)活動障礙者，可選用海桐皮湯熱敷熏洗或寒痛樂熱熨，外貼傷濕止痛膏等。治療物理療法采用超短波、磁療、蠟療、光療、熱療等，以減輕疼痛，促進恢復(fù)。對老年患者，不可長期電療，以防軟組織彈性更加減低，反而有礙恢復(fù)。

治療練功活動早期患者肩關(guān)節(jié)的活動減少，主要是由于疼痛和肌肉痙攣所引起，此時可加強患肢的外展、上舉、內(nèi)旋、外旋等功能活動。粘連僵硬期，患者可在早晚反復(fù)作外展、上舉、內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸、環(huán)轉(zhuǎn)等功能活動，如“內(nèi)外運旋”、“叉手托上”、“手拉滑車”、“手指爬墻”等動作。鍛煉必須酌情而行，循序漸進，持之以恒，久之可見效果。否則，操之過急，有損無益。預(yù)防與調(diào)護中老年人平時肩部要注意保暖，勿受風(fēng)寒濕邪侵襲，并經(jīng)常進行肩關(guān)節(jié)的自我鍛煉活動。急性期以疼痛為主，肩關(guān)節(jié)被動活動尚有較大范圍，應(yīng)減輕持重，減少肩關(guān)節(jié)活動；慢性期關(guān)節(jié)已粘連，關(guān)節(jié)被動活動功能嚴(yán)重障礙，肩部肌肉萎縮，要加強功能鍛煉。肩周炎病程長、療效慢，部分病人雖可自行痊愈，但時間長，痛苦大，功能恢復(fù)不全。因此要鼓勵患者樹立信心，配合治療，加強自主練功活動，以增進療效，縮短病程，加速痊愈。預(yù)防與調(diào)護中老年人，尤其是平時缺乏鍛煉者，在肩部活動時要避免突然、強力的動作，特別是在大角度的外展、后伸、上舉等動作時更要注意，以防止本病的發(fā)生。發(fā)病后肩部疼痛明顯時，應(yīng)避免上肢外展、外旋等用力動作。中后期肩痛緩解后，逐步開始功能鍛煉。肩部注意避風(fēng)寒。肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎是指肘關(guān)節(jié)外側(cè)前臂伸肌起點處肌腱的無菌性炎癥，因網(wǎng)球運動員較常見，故又稱網(wǎng)球肘。

應(yīng)用解剖肱骨外上髁是前臂腕伸肌的起點，起于肱骨外上髁部的有橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、肱橈肌、指伸肌、小指伸肌、尺側(cè)腕伸肌等，主要功能為伸腕、伸指以及使前臂旋后。病因病機多因慢性勞損引起肱骨外上髁是前臂腕伸肌的起點，由于肘、腕關(guān)節(jié)的頻繁活動，長期勞累，使腕伸肌的起點反復(fù)受到牽拉刺激，引起肌腱變性、退化和撕裂。網(wǎng)球、羽毛球運動員較常見，家庭主婦、磚瓦工、木工等長期反復(fù)用力做肘部活動者，也易患此病。臨床表現(xiàn)起病緩慢，初起時在勞累后偶感肘外側(cè)疼痛，延久逐漸加重，疼痛甚至可向上臂及前臂放散，影響肢體活動。作擰毛巾、掃地、端壺倒水等動作時疼痛加劇，前臂無力，甚至持物落地。肱骨外上髁有明顯的壓痛點。腕伸肌緊張試驗（Mill征）陽性：將患側(cè)肘伸直，腕部屈曲，作前臂旋前時，外上髁處出現(xiàn)疼痛。X線攝片檢查多屬陰性，偶見肱骨外上髁處骨質(zhì)密度增高的鈣化陰影或骨膜肥厚影像。臨床表現(xiàn)腕伸肌緊張試驗（Mill征）診斷依據(jù)病史：多見于成年人，多數(shù)慢性發(fā)病。癥狀：肘外側(cè)疼痛，疼痛可向上臂及前臂放散，影響肢體活動。作擰毛巾、掃地、端壺倒水等動作時疼痛加劇，前臂無力，甚至持物落地。體征：肱骨外上髁有明顯壓痛，腕伸肌緊張試驗（Mill征）陽性。X線攝片檢查多屬陰性，偶見肱骨外上髁處骨質(zhì)密度增高的鈣化陰影或骨膜肥厚影像。辨證論治理筋手法：患者正坐，術(shù)者先用拇指在肱骨外上髁及前臂橈側(cè)痛點處作彈撥、分筋法；然后術(shù)者一手由背側(cè)握住腕部，另一手掌心頂托肘后部，拇指按壓在肱橈關(guān)節(jié)處，握腕部之手使橈腕關(guān)節(jié)掌屈，并使肘關(guān)節(jié)作屈、伸的交替動作，同時另一手于肘關(guān)節(jié)由屈曲變伸直時在肘后部向前頂推，使肘關(guān)節(jié)過伸，肱橈關(guān)節(jié)間隙加大，如有粘連時，可撕開橈側(cè)腕伸肌之粘連。治療藥物治療內(nèi)服藥：治宜養(yǎng)血榮經(jīng)、舒筋活絡(luò)，內(nèi)服舒筋湯等。外用藥：外敷定痛膏或用海桐皮湯熏洗。治療小針刀療法局部麻醉后患側(cè)伸肘位，術(shù)者左手拇指在橈骨粗隆處將肱橈肌撥向外側(cè)，將小針刀沿肱橈肌內(nèi)側(cè)緣刺入，直達肱橈關(guān)節(jié)滑囊和骨面，作切開剝離2～3針刀即可出針，無菌紗布覆蓋針孔后患肘屈伸數(shù)次。

治療物理療法可采用超短波、磁療、蠟療、光療、離子透入療法等，以減輕疼痛、促進炎癥吸收。針灸治療以痛點及周圍取穴，隔日1次?；蛴妹坊ㄡ樳荡蚧继?，再加拔火罐，3-4天1次。水針療法用1%鹽酸利多卡因2ml加醋酸潑尼松龍12.5mg作痛點封閉，每周1次，連續(xù)3次。或用當(dāng)歸注射液2ml作痛點注射，隔日1次，10次為1個療程。

預(yù)防與調(diào)護肱骨外上髁炎是由于肘、腕關(guān)節(jié)的頻繁活動，腕伸肌的起點反復(fù)受到牽拉刺激而引起，因此應(yīng)盡量避免其劇烈活動。疼痛發(fā)作期應(yīng)減少活動，必要時可作適當(dāng)固定，選擇三角巾懸吊或前臂石膏固定3周左右，待疼痛明顯緩解后應(yīng)及時解除固定并逐漸開始肘關(guān)節(jié)功能活動，但要避免使伸肌總腱受到明顯牽拉的動作。橈骨莖突狹窄性腱鞘炎由于拇指或腕部活動頻繁，拇短伸肌和拇長展肌腱在橈骨莖突部腱鞘內(nèi)長期相互反復(fù)摩擦，導(dǎo)致該處肌腱與腱鞘產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，局部出現(xiàn)滲出、水腫和纖維化，鞘管壁變厚，肌腱局部變粗，造成肌腱在腱鞘內(nèi)的滑動受阻而引起的臨床癥狀。解剖特點拇長展肌和拇短伸肌共同通過橈骨莖突部位的腱鞘，橈骨莖突腱鞘溝淺而狹窄，溝底面不平，溝面覆蓋有腕背韌帶，形成骨纖維性鞘管，兩肌腱出鞘管后折成一定角度分別止于第一掌骨及拇指。病因病機多為慢性積累性損傷所引起。拇長展肌及拇短伸肌的肌腱在共同的腱鞘中頻繁地來回磨動，日久勞損，即可使腱鞘發(fā)生無菌性炎癥，造成纖維管的充血、水腫、鞘壁增厚、管腔變窄，肌腱變粗，肌腱在管腔內(nèi)滑動困難而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。

臨床表現(xiàn)橈骨莖突處隆起、疼痛，可向前臂及拇指放射痛，活動腕及拇指時疼痛加重，不能提重物。橈骨莖突處明顯壓痛，有時可觸及硬結(jié)節(jié)。腕和拇指活動受限。握拳尺偏試驗(Finkelstein征)陽性診斷依據(jù)病史：起病緩慢，有拇指及腕部勞損史。好發(fā)于家庭婦女及長期手工操作者。癥狀：腕部橈側(cè)疼痛，持重時加重，活動受限。體征：橈骨莖突處壓痛，可摸到硬結(jié)節(jié)，握拳尺偏試驗陽性。輔助檢查：X線片多無明顯變化。

辨證論治手法治療：醫(yī)者一手托住患者患手，另一手于腕部橈側(cè)痛處及其周圍做上下來回的按摩及揉捏，然后按壓手三里、陽溪、合谷等穴，并彈撥肌腱4或5次。再用左手固定患肢前臂，右手握住患手在輕度拔伸下將患手緩緩旋轉(zhuǎn)及伸屈，最后用右手拇、示二指捏住患手拇指末節(jié)，向遠心端突然拉伸，可引起彈響，起舒筋作用。辨證論治藥物治療

內(nèi)服藥：治宜調(diào)養(yǎng)氣血、舒筋活絡(luò)為主，方用活血止痛湯等。外用藥：外用海桐皮湯熏洗。辨證論治小針刀療法：小針刀刀口線和橈動脈平行，在鞘內(nèi)縱行疏剝，病情嚴(yán)重者，亦可刺穿腱鞘使刀口接觸骨面，刀身傾斜，將腱鞘從骨面上剝離鏟起，出針，針孔按壓至不出血為止。注意勿傷橈動脈和神經(jīng)支。

辨證論治針灸治療：取陽溪為主穴，配合谷、曲池、手三里、列缺、外關(guān)等，得氣后留針15分鐘，隔日1次。

辨證論治腱鞘松解術(shù)：保守治療未見效果者，可在局麻下縱行切開腕背韌帶和腱鞘（不縫合），解除對肌腱的卡壓，縫合皮膚切口。預(yù)防與調(diào)護避免手腕部過于疲勞，少用涼水，以減少刺激。疼痛嚴(yán)重時，可用夾板或硬紙板將腕關(guān)節(jié)固定于橈偏、拇指伸展位3～4周，以限制活動，可緩解癥狀。

腕管綜合征腕管綜合征是由于正中神經(jīng)在腕管中受壓，而引起的以手指麻痛乏力為主的癥候群。解剖特點腕管系指腕掌側(cè)的掌橫韌帶與腕骨所構(gòu)成的骨-韌帶隧道。腕管中有正中神經(jīng)、拇長屈肌腱和4個手指的指深屈肌腱、指淺屈肌腱。正中神經(jīng)居于淺層，處于肌腱與腕橫韌帶之間。病因病機腕管容積減小：舟骨、月骨脫位或骨折，腕部骨折畸形愈合，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等均可使腕管內(nèi)腔縮小，腕橫韌帶的增厚亦可使腕管容積縮小，壓迫正中神經(jīng)。腕管內(nèi)容物增多：腕管內(nèi)腫物，如神經(jīng)瘤、脂肪瘤、腱鞘囊腫、多發(fā)性骨髓瘤等；滑膜肥厚，如腕部類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；腕管內(nèi)血腫，如血友病、抗凝治療、創(chuàng)傷等；肌腱、肌肉變異等。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為正中神經(jīng)受壓后，引起腕以下正中神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)的感覺、運動功能障礙?；颊邩飩?cè)3個半手指麻木、刺痛或燒灼樣痛、腫脹感?；际治樟p弱，拇指外展、對掌無力，握物、端物時偶有突然失手的情況。夜間、晨起或勞累后癥狀加重，活動或甩手后癥狀可減輕。寒冷季節(jié)患指可有發(fā)冷、紫紺等改變。病程長者大魚際萎縮，患指感覺減退，出汗減少，皮膚干燥脫屑。臨床表現(xiàn)屈腕壓迫試驗：即掌屈腕關(guān)節(jié)的同時壓迫正中神經(jīng)1分鐘，患指癥狀明顯加重者為陽性。叩擊試驗：即叩擊腕橫韌帶之正中神經(jīng)處，患指癥狀明顯加重者為陽性。診斷依據(jù)病史：慢性勞損或外傷史。癥狀：橈側(cè)3個半手指麻木、刺痛或燒灼樣痛、腫脹感。體征：屈腕試驗陽性，Tinel試驗陽性。輔助檢查：X線片多無明顯變化。肌電圖檢查可見大魚際出現(xiàn)神經(jīng)變性。辨證論治理筋手法先在外關(guān)、陽溪、魚際、合谷、勞宮及痛點等穴位處，施以按壓、揉摩手法；然后將患手在輕度拔伸下，緩緩旋轉(zhuǎn)、屈伸腕關(guān)節(jié)數(shù)次；將術(shù)者左手握于患手腕上，右手拇、食指捏住患手拇、食、中、環(huán)指遠節(jié)，向遠心端迅速拔伸，以發(fā)生彈響為佳。辨證論治內(nèi)服藥：治宜活血祛瘀，溫經(jīng)通絡(luò)方用舒筋活血湯或當(dāng)歸四逆湯加減。外用藥：外貼寶珍膏或萬應(yīng)膏，并用八仙逍遙湯或海桐皮湯熏洗。辨證論治針灸治療：取陽溪、外關(guān)、合谷、勞宮等穴，得氣后留針15分鐘，每日或隔日1次。

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