透析患者營養(yǎng)狀態(tài)評估及治療

關于透析患者營養(yǎng)狀態(tài)評估及治療血透患者營養(yǎng)不良大規(guī)模營養(yǎng)測定結果表明超過1/3血液透析患者存在著中度到重度營養(yǎng)不良同時血透患者營養(yǎng)不良與死亡危險性密切相關第2頁,共23頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良患者死亡率增加第3頁,共23頁，2024年2月25日，星期天血液透析患者營養(yǎng)評估第4頁,共23頁，2024年2月25日，星期天飲食調(diào)查和日記對患者蛋白質及能量攝入最直接評估方法推薦患者定期進行3天飲食記錄，然后經(jīng)由有經(jīng)驗醫(yī)師對其飲食蛋白質含量及能量攝入進行評估第5頁,共23頁，2024年2月25日，星期天蛋白質相當?shù)目偟尸F(xiàn)率PNA或蛋白質分解代謝率間接反映患者蛋白質攝入及分解狀況公式：PNA=C0/[25.8+1.15/(Kt/V)+56.4/(Kt/V)]+0.168只有氮平衡時PNA才能代表每日蛋白攝入量nPNA要求至少大于1.0第6頁,共23頁，2024年2月25日，星期天白蛋白血清白蛋白是臨床上有效的反應MD患者營養(yǎng)狀態(tài)的指標透析前或穩(wěn)定的白蛋白水平代表內(nèi)臟的蛋白質儲存透析開始時或維持性透析患者血清白蛋白水平可以預測患者死亡危險度目標水平：40g/L（2006KDOQI）慢性炎癥狀態(tài)使血白蛋白水平作為特異性營養(yǎng)指標受到限制第7頁,共23頁，2024年2月25日，星期天白蛋白預測死亡危險度第8頁,共23頁，2024年2月25日，星期天血肌酐水平血肌酐也是臨床上有效的反應MD患者蛋白質、能量營養(yǎng)狀態(tài)的指標透前血肌酐=攝入食物所含肌酐+骨骼肌肌酐+內(nèi)生肌酐-尿肌酐-透析清除肌酐-內(nèi)源性肌酐降解小于10mg/dl時需進行營養(yǎng)不良評估當內(nèi)源性肌酐不能被大量清除時，低水平肌酐提示飲食蛋白質攝入減少和/或骨骼肌中量減少第9頁,共23頁，2024年2月25日，星期天血肌酐預測死亡危險度第10頁,共23頁，2024年2月25日，星期天血清膽固醇水平透析前或穩(wěn)定的膽固醇水平是判斷透析患者蛋白質能量營養(yǎng)不良的有用指標當患者膽固醇水平小于150-180mg/dl時，需要全面評估患者營養(yǎng)狀態(tài)血清膽固醇是MHD患者死亡率的獨立預測因子與死亡率關系呈“U”型曲線（5.2-7.8mmol/l）第11頁,共23頁，2024年2月25日，星期天其他評估指標SGA：主觀綜合性營養(yǎng)評估法，通過體重、飲食變化，消化道癥狀，皮下脂肪、肌肉情況來判定患者營養(yǎng)等級雙能X線皮褶厚度上臂周徑第12頁,共23頁，2024年2月25日，星期天透析患者營養(yǎng)不良機制透析不充分，尿毒癥毒素蓄積系統(tǒng)性炎癥反應胃排空障礙代謝性酸中毒透析過程中丟失過多其他：蛋白尿、咀嚼障礙等第13頁,共23頁，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)性炎癥引起胃腸蠕動減少、胃液分泌減少、味覺改變，以至影響食欲蛋白分解增加蛋白質能量消耗增加胰島素抵抗使蛋白質合成下降第14頁,共23頁，2024年2月25日，星期天代謝性酸中毒導致支鏈氨基酸氧化增加、蛋白質降解、蛋白質合成減少糾正目標值：HCO3-大于22mmol/l第15頁,共23頁，2024年2月25日，星期天透析過程丟失過多每次透析游離氨基酸丟失約10-12g左右每次透析葡萄糖丟失約12-26g左右每次透析蛋白質丟失0.6-1.4g高通量透析器丟失氨基酸及葡萄糖量越大復用透析器由于膜通透性增加，將丟失更多蛋白第16頁,共23頁，2024年2月25日，星期天透析患者營養(yǎng)推薦量每日攝入量蛋白質（g/kg標準體重）1.2能量（kcal/kg標準體重）年齡<60:35;年齡≥60：30-35能量來源50%來自碳水化合物；25-35來自脂肪鉀（mmol/kg標準體重）如果高鉀血癥1.0鈉（mmol）80-100磷（mg）10-17mg/kg維生素補充B族維生素、葉酸及維生素C第17頁,共23頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良干預對策充分透析糾正代謝性酸中毒改善炎癥狀態(tài)營養(yǎng)指導增加營養(yǎng)物質補充適當使用胃腸動力藥左旋肉堿的使用第18頁,共23頁，2024年2月25日，星期天飲食指導第19頁,共23頁，2024年2月25日，星期天常見食品蛋白質含量表名稱含量名稱含量名稱含量米8葉菜類2海帶8面粉10紅薯2花生24玉米8馬鈴薯2葵花子30小米9山藥2核桃16干黃豆36蘿卜0.6瘦豬肉16干綠豆24南瓜0.3瘦羊肉17干赤豆21西葫蘆0.5牛肉20干豌豆24冬瓜0.4雞肉20鮮毛豆13黃瓜0.6雞蛋12黃豆芽11西瓜1.2牛奶3綠豆芽3甜瓜0.4羊奶4豆?jié){4茄子1草魚17豆腐5番茄0.8鯽魚21豆腐干20鮮蘑菇3帶魚17腐竹50干蘑菇38黃魚17干粉條3干銀耳5海蝦18水果類0.5干木耳10河蝦17單位：克/100克第20頁,共23頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)物質補充對于長時間不能依靠攝食來滿足蛋白質及能量的MD患者需接受營養(yǎng)支持治療在給予營養(yǎng)支持治療前，應充分評估患者營養(yǎng)狀況口服營養(yǎng)補充制劑如口服營養(yǎng)制劑仍不充分時可考慮鼻飼透析過程中胃腸外營養(yǎng)第21頁,共23頁，2024年2月25日，星期天左旋肉堿透析患者體內(nèi)游離左旋肉堿減少補充左旋肉堿可起以下作用：糾正血脂異常，起雙向調(diào)節(jié)作用降低蛋白質和肌肉分解改善貧血，降低