阿片類藥物的滴定策略

關(guān)于阿片類藥物的滴定策略時間阿片劑量疼痛完全緩解所需劑量疼痛程度副作用Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定過程就是發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛劑量的過程！滴定的概念第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天藥物劑量滴定的目的迅速進(jìn)行疼痛控制確定藥物的治療窗避免高藥物濃度的副作用確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡全程掌握疼痛的解救量符合GPM-WARD診療規(guī)范要求第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天準(zhǔn)確滴定的前提：科學(xué)全面的評估第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天疼痛的評估（強(qiáng)度）June20111根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS）2數(shù)字分級法（NRS）3視覺模擬法（VAS）4疼痛強(qiáng)度評分Wong-Baker臉評分法2024/3/27第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1患者主訴簡易分級法（VRS法）0級：無痛；Ⅰ級(輕度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動體位2024/3/27第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天2數(shù)字分級法（NRS）2024/3/27013245678910無痛劇痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)：0：無痛1－3：輕度疼痛4－6：中度疼痛7－10：重度疼痛用0～10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛應(yīng)詢問患者：你的疼痛有多嚴(yán)重？或讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛的數(shù)字第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天3視覺模擬評分法(VAS)劃一長線（一般長為10cm），一段代表無痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線無痛劇痛由評估者根據(jù)患者劃×的位置測算其疼痛程度2024/3/27第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天4Wong-Baker面部表情疼痛分級量表

無痛稍痛有點(diǎn)痛痛得較重非常痛最痛該評分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者2024/3/27第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（一）嗎啡的半衰期是3.5~4小時解救量（全天總量10%~20%）靜脈注射15分鐘時評估皮下注射30分鐘時評估口服60分鐘時評估第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）輕度疼痛（VSA1~3）阿片藥物加量10~25%中度疼痛（VSA4~6）阿片藥物加量25~50%重度疼痛（VSA7~10）阿片藥物加量50~100%第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（三）口服嗎啡：非口服方式給藥=3:1美施康定：奧施康定=1.5-2:1第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天按美國FDA標(biāo)準(zhǔn)，阿片耐受是指：

1.已經(jīng)按時服用阿片類藥物至少1

周以上

2.每日阿片總量至少是：口服嗎啡60

mg羥考酮30

mg

氫嗎啡酮8

mg羥嗎啡酮25

mg

判斷耐受是選擇起始劑量的依據(jù)！阿片耐受的定義第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天阿片藥物滴定方法

口服速效嗎啡片靜脈注射嗎啡緩釋片（奧施康定片）第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天NCCN阿片滴定策略阿片未耐受者：嗎啡起始劑量5-15mg/2-5mg(口服/靜脈)60/15min評估疼痛程度≥4分PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻給原劑量即刻增量50-100%24h內(nèi)按需給予2-3次評估及治療后如疼痛仍不緩解，考慮疼痛會診或改變給藥途徑阿片耐受者：嗎啡起始劑量前24小時阿片總量的10%-20%第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天Ifmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.2011

ESMO指南提出：如果每天處理爆發(fā)痛超過4次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物。第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天2010成人癌痛指南(中國版)提出：推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。對疼痛程度相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量。第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天起效快、半衰期短的藥物更適合滴定奧施康定起效快速，半衰期短，與即釋嗎啡接近，適合滴定芬太尼透皮貼劑，由于起效慢且半衰期過長，不適合滴定芬太尼透皮貼劑僅用于阿片耐受患者，不適用于疼痛不穩(wěn)定患者h(yuǎn)h第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天約38%的藥物快速釋放，吸收半衰期為37分鐘，1小時快速起效約62%的藥物緩慢釋放，吸收半衰期為6.2小時，12小時持久鎮(zhèn)痛鹽酸羥考酮AcroContin?技術(shù)奧施康定?片MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-56第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天奧施康定進(jìn)行滴定的依據(jù)奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，起效時間和達(dá)峰時間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡單，實(shí)用，迅速首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7~7.6mg，符合國際指南規(guī)定的即釋嗎啡5~15mg起始劑量要求用奧施康定滴定，步驟簡單，容易掌握，便于普及適用于慢性輕、中度癌痛患者，24-36小時達(dá)穩(wěn)態(tài)，同時有多種劑量規(guī)格，更易劑量滴定第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天使用奧施康定如何滴定？CompanyLogo第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天奧施康定劑量滴定的方法（第一步）疼痛評分≧4（見疼痛強(qiáng)度評分PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)計算前24小時所需阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定再除以2口服奧施康定10mg/20mg（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至1~3增加50%~100%的速釋嗎啡重復(fù)相同劑量的速釋嗎啡12小時后重復(fù)相同劑量的奧施康定如果2~3個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療奧施康定劑量滴定的方法（第二步）疼痛評分控制至1~3第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量之后以日劑量的10-20%處理爆發(fā)痛奧施康定劑量滴定的方法（第三步）第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天奧施康定滴定效果國內(nèi)滴定研究表明：90%的患者僅需1-2輪滴定至完全無痛，沒有患者滴定超過4輪（4小時）第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天三種滴定方法的比較1、不推薦靜脈給藥滴定2、即釋嗎啡滴定時，需要護(hù)士的積極配合，每4小時密切觀察及評估，并做好記錄3、羥考酮緩釋片因?yàn)橛?8%的即釋成份，而且可以降低醫(yī)護(hù)人員工作量，已經(jīng)得到廣大臨床醫(yī)護(hù)工作者的認(rèn)可第26頁,共29頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物常見不良反應(yīng)的處理1、便秘預(yù)防措施預(yù)防性用藥：刺激性瀉藥±大便軟化劑，中醫(yī)藥阿片類藥物加量時，瀉藥劑量也應(yīng)增加維持足夠液體和膳食纖維攝入，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘評估便秘原因和嚴(yán)重程度除外腸梗阻，并治療其他病因根據(jù)需要調(diào)整大便軟化劑或?yàn)a藥劑量給予輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類藥物的用量如果便秘持續(xù)存在重新評估，排除腸梗阻，檢查是否存在糞便嵌塞增加胃腸動力藥或其他藥物，灌腸考慮神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)來減少阿片類的劑量專家建議：處方阿片類藥物，請同時處方緩瀉劑！第27頁,共29頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物常見不良反應(yīng)的處理2、惡心強(qiáng)調(diào)預(yù)防對于有阿片類藥物引起惡心病史的患者，推薦預(yù)防性給止吐藥若惡心加重評估惡心的其他原因(如便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、化療、高鈣血癥）使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果應(yīng)用prn無好轉(zhuǎn)，應(yīng)按時給予止吐藥，1周后改為prn加用5-HT3