高尿酸血癥腎臟的沉默殺手

關(guān)于高尿酸血癥腎臟的沉默殺手紅、腫、熱、痛第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天高尿酸血癥的定義和診斷60倍換算關(guān)系第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天中華內(nèi)科雜志.1999,22434中華風濕病學雜志.1998;（2）我國高尿酸血癥（HUA）患病率呈上升趨勢第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1.國際檢驗醫(yī)學雜志.2011;32(12):1322-13252.實用老年醫(yī)學.2006;20(1):6-8頁3.實用臨床醫(yī)學.2007;8(10):28-31代謝綜合征患者合并HUA患病率較高代謝綜合征患病率（%）100%80%60%40%20%0%HUA患病率39.7%82%25%35%第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天高尿酸與多個重要靶器官損害密切相關(guān)第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天高尿酸血癥和痛風的發(fā)病機制第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天高尿酸成因第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天高尿酸血癥的發(fā)病機制和痛風的疾病性質(zhì)第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腎臟損害痛風性腎?。郝蚤g質(zhì)性腎炎，結(jié)晶在髓質(zhì)沉積是皮質(zhì)的8倍以上（乳頭部Na+高，易形成尿酸鈉），尿酸鹽腎病是嚴重痛風的后期表現(xiàn)。急性尿酸性腎?。杭毙怨Ｗ栊阅I病，尿酸與尿酸鹽相比更不溶于水，pH改變可引起飽和度改變，急性高尿酸血癥時尿酸結(jié)晶可在腎集合系統(tǒng)及輸尿管沉積。尿酸性腎結(jié)石：發(fā)生率是正常人的200倍，84%為單純性尿酸結(jié)石，持續(xù)酸性尿使尿酸結(jié)石易于形成。第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天高尿酸血癥增加腎衰風險第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天含高嘌呤的食物各種動物內(nèi)臟（如腦、肝、腎、心)、肉湯和啤酒等嘌呤含量極高，每100克中含150~1000毫克嘌呤。第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天飲食的注意點第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天治療第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天控制高尿酸血癥，藥物干預治療必不可少第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天18

英國風濕病協(xié)會(BSR)2007年痛風治療指南：控制血尿酸<360μmol/L，能有效防止痛風的發(fā)生及復發(fā)血尿酸維持在<300μmol/L，痛風石能逐漸被吸收，可預防關(guān)節(jié)破壞及腎損害歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR)2006年對痛風治療的12項建議：降尿酸治療的目標是促進晶體溶解和防止晶體形成，這就需要使血尿酸水平低于尿酸單鈉的飽和點：<360μmol/l 血尿酸控制目標《英國痛風治療指南》2007,EULAR2006降尿酸治療是連續(xù)、長期的,甚至需終生接受治療，必須使血尿酸維持在穩(wěn)定狀態(tài)！

<360μmol/L第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天高尿酸血癥的藥物治療起點與控制目標第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

尿酸的腎臟處理氯沙坦增加排泄腎小球排泄近端小管100%重吸收50%分泌40%重吸收

0%50%10%X氯沙坦阻斷尿酸重吸收濾過100%第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天氯沙坦促尿酸排泄的作用機理

1.氯沙坦的促尿酸排泄作用與拮抗AT1受體無關(guān):

氯沙坦須經(jīng)肝臟代謝轉(zhuǎn)化為Exp3174后才具有AT1受體拮抗劑作用。但Burniner等發(fā)現(xiàn)，尿酸的排泄率與血漿母體氯沙坦水平呈顯著正相關(guān)，而與Exp3174水平無關(guān)

2.氯沙坦對尿酸的合成及降解等過程沒有影響:Margurite等研究表明，氯沙坦及代謝產(chǎn)物Exp3174對大鼠黃嘌呤氧化酶和尿酸酶的活性無明顯影響

3.氯沙坦降低血尿酸的作用位點為腎小管上皮細胞的尿酸/陰離子交換系統(tǒng)第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天目前市場上降尿酸藥物的不足抑制尿酸合成的藥物（別嘌醇）促尿酸劑（苯溴馬?。┠I功能損害++腎結(jié)石的風險+需要1日多次服用+藥物相互作用++尿酸值達標率不高++致命性的副作用，過敏等+非選擇性的酶抑制作用+第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天別嘌醇片

【注意事項】

1.本品不能控制痛風性關(guān)節(jié)炎的急性炎癥癥狀，不能作為抗炎藥使用。因為本品促使尿酸結(jié)晶重新溶解時可再次誘發(fā)并加重關(guān)節(jié)炎急性期癥狀。

2.本品必須在痛風性關(guān)節(jié)炎的急性炎癥癥狀消失后（一般在發(fā)作后兩周左右）方開始應(yīng)用。

3.服藥期間應(yīng)多飲水，并使尿液呈中性或堿性以利尿酸排泄。

4.本品用于血尿酸和24小時尿尿酸過多，或有痛風石、或有泌尿系結(jié)石及不宜用促尿酸排出藥者。

5.本品必須由小劑量開始，逐漸遞增至有效量維持正常血尿酸和尿尿酸水平，以后逐漸減量，用最小有效量維持較長時間。

6.與排尿酸藥合用可加強療效。不宜與鐵劑同服。

7.用藥前及用藥期間要定期檢查血尿酸及24小時尿尿酸水平，以此作為調(diào)整藥物劑量的依據(jù)。

8.有腎、肝功能損害者及老年人應(yīng)謹慎用藥，并應(yīng)減少一日用量。

9.用藥期間應(yīng)定期檢查血象及肝腎功能。

【禁忌】對本品過敏、嚴重肝腎功能不全和明顯血細胞低下者禁用。第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天促尿酸劑：苯溴馬隆不良反應(yīng)有時會出現(xiàn)腸胃不適感，如惡心，嘔吐，胃內(nèi)飽脹感和腹瀉等現(xiàn)象。

極少出現(xiàn)蕁麻疹(風疹)。

在個別情況下還會出現(xiàn)眼結(jié)膜發(fā)炎(結(jié)膜灸)，短時間的陽痿，變態(tài)性的局部皮膚濕疹(皮疹)，頭疼和尿意頻增感。

在有些情況下還要觀察是否加重了肝病(細胞溶解性肝炎)。這種病有一些是急性發(fā)作，比較難以控制。

據(jù)報道，服用苯溴馬隆有瘙癢感，顏面發(fā)紅，紅斑，光過敏癥，浮腫，心窩部不適感等不良反應(yīng)發(fā)生。第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天促尿酸劑：苯溴馬隆第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天痛風治療史上的突破第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天非布司他第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2012ACR首選抑制尿酸合成藥物2012ACR指南推薦首選降尿酸藥物——黃嘌呤氧化酶抑制劑

-非布司他（非布索坦，febuxostat）（A）

-別嘌呤醇（A）2012，ACR痛風臨床診治指南第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

作用機制同時抑制氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶(XO)→高效抑制，具有強力降低尿酸的作用；

小劑量即可發(fā)揮較高活性，相對安全?！鷮p中度腎功能不全者安全有效，無需調(diào)整劑量，且耐受性良好→對于不適合于別嘌呤醇治療的患者療效確切，且安全，耐受性良好不同于別嘌呤醇的、新型的黃嘌呤氧化酶抑制劑還原型XO氧化型XO黃嘌呤氧化酶XO非布司他(-)(-)別嘌醇(-)鉬蝶呤中心自氧化第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天藥代動力學

吸收：生物利用度47%。食物不影響其降尿血酸效果

分布：血漿蛋白結(jié)合率99.2％

半衰期：5～8h

代謝：藥物主要經(jīng)肝臟代謝

排泄：非布司他通過肝臟和腎臟途徑進行消除。代謝后的非活性物質(zhì)49%通過腎臟排泄、45%經(jīng)過糞便排泄，屬于多途徑排泄第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天合并有腎功能不全患者治療思考抑制尿酸生成藥（非布司他）抑制尿酸生成藥別嘌醇促進尿酸排泄藥別嘌醇和苯溴馬隆合用輕中度腎功能不全患者通常無需減少劑量，重度腎功能不全患者慎重給藥使用劑量減量避免重度不良反應(yīng)事件*效果減弱因為腎功能低下輕中度腎功能不全患者通常無需減少劑量，重度腎功能不全患者慎重給藥*骨髓抑制（粒細泡減少癥、再生不良性貧血、皮膚過敏反應(yīng)，肝功能損害？根據(jù)腎功能，別嘌醇的使用劑量參考Ccr＞50ml/分100-300/日30ml/分＜Ccr≤50ml/分100mg/日Ccr≤30ml/分50mg/日血液透析患者透析結(jié)束時100mg腹膜透析患者50mg/日血液中羥基嘌呤安全濃度范圍≤20ug/ml日本高尿酸血癥.痛風治療指南（第2版）第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天別嘌呤醇肝臟代謝肝臟代謝非布司他腎臟尿中排泄糞中排泄尿中排泄腎臟排泄路徑：別嘌呤醇是在肝臟代謝后成為活性產(chǎn)物-羥基嘌呤，只通過腎臟排泄，是單途徑排泄。所以，腎功能不全的患者需要調(diào)整劑量。排泄路徑：非布司他是在肝臟代謝后成為非活性產(chǎn)物，通過膽汁和腎臟排泄，是多途徑排泄。包括糞便和尿，所以輕、中度肝、腎功能不全患者，無需調(diào)整劑量。非布司他——輕、中度腎功能不全患者無需調(diào)整劑量第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天FOCUS的事后分析：非布司他治療的患者，sUA每降低1mg/dL，eGFR相對于未治療情況下，能改善1mL/min。WheltonA,MacdonaldPA,ZhaoL,HuntB,GunawardhanaL.Renalfunctioningout:long-termtreatmenteffectsoffebuxostat.Journalofclinicalrheumatology:practicalreportsonrheumatic&musculoskeletaldiseases.2011;17(1):7-13.Epub2010/12/21.非布司他：腎臟保護作用第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天歐洲指南推薦非布司他是治療痛風的新選擇非布司他，也是一種黃嘌呤氧化酶抑制劑，具有不同于別嘌醇的作用機制，對于輕中度腎臟或肝臟損害的患者來說，劑量不需改變非布司他40mg對80mg和120mg均有長效HamburgerM,etal.PostgradMed.2011Nov;123(6Suppl1):3-36.2011年EULAR指南建議：第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2012ACR指南ULT治療方案選擇降尿酸藥物治療方案一線：XOI包括別嘌醇及非布司他促尿酸排泄藥聯(lián)合用藥尿酸酶普瑞凱希(peglotiease)2012年美國風濕病學會（ACR）ArthritisCareRes2012，64（10）：1431&1447第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天●優(yōu)立通榮獲“國家仿制藥重大專項”基金●優(yōu)立通擁有“非布司他的晶型及制備方法”的發(fā)明專利40年來FDA首個批準用于治療高尿酸血癥痛風的新藥作用機制新穎全新高效的選擇性XO抑制劑抗痛風療效更強大樣本臨觀證明療效優(yōu)于別嘌醇，安全性高患者依從性高一天一次、服用方便非布司他-高尿酸血癥.痛風治療首選

國際指南推薦非布司他作為痛風患者藥物治療一線用藥第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)立通?—高尿酸血癥、痛風患者治療方案不受進餐和食物限制溫開水送服增加劑量每次一般間隔1~2周調(diào)整一次根據(jù)需要，可根據(jù)血尿酸監(jiān)測結(jié)果增加劑量秋水仙堿或非甾體類藥物聯(lián)合預防治療6-8周第38頁,共42頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)立通?（非布司他片）簡明處方資料【藥品名稱】通用名稱：非布司他片英文名稱：FebuxostatTablets

【適應(yīng)癥】適用于痛風患者高尿酸