心血管診治與搶救標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）

1、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院診治與搶救標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）目 錄休克搶救標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）1過敏性休克診斷及搶救標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)3輸液反應(yīng)和急性過敏診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）5輸液反應(yīng)和急性過敏診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）6心肺復(fù)蘇術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）7消化道出血的搶救標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）10心律失常的診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）16急性心肌梗死診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）23中毒搶救標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)29急性肺水腫的治療標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)30休克搶救標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）引起休克的病因很多，可歸納為心原性、中毒性、過敏性、出血性及創(chuàng)傷性。(因藥物臨床試

2、驗(yàn)易出現(xiàn)過敏性休克，故另附過敏性休克診斷及治療，見后)緊急處理如下：1.快速而重點(diǎn)的進(jìn)行病史詢問、體檢、盡早明確休克的病因。進(jìn)行病因治療。2.吸氧，如出現(xiàn)喉梗阻，需作氣管切開。3.靜脈補(bǔ)液，以復(fù)方氯化鈉溶液或5葡萄糖液為宜，重者靜脈切開，需插管監(jiān)測中心靜脈壓測定，決定輸血及補(bǔ)液量與速度。4.觀察尿量，每小時(shí)測定排尿量、了解內(nèi)臟器官血流。5.休克伴有體溫低下者，必須注意保暖，高熱者作物理或藥物降溫。6.縮血管與擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用：（1）在休克早期應(yīng)用縮血管藥物，適用于因動脈小血管功能變化引起的循環(huán)衰竭。因血容量不足、在輸血、補(bǔ)液過程中，可作為暫時(shí)的升血壓以改善心、腦等臟器血循環(huán)的急救措施。但休克后

3、期多選用擴(kuò)血管藥物，改善微循環(huán)、改變組織缺氧狀態(tài)，但使用前必須先補(bǔ)足血容量。（2）常用縮血管藥物： 重酒石酸間羥胺、多巴胺、去甲腎上腺素、新福林、升壓素等加入5%葡萄糖液中靜滴，每l22小時(shí)一次。（3）常用擴(kuò)血管藥物：異丙上腺素、阿托品、6542、苯芐胺、氯丙嗪等。7.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 激素對改善機(jī)體的反應(yīng)能力，抑制機(jī)體對炎癥的反應(yīng)等有一定價(jià)值，較常用于感染性、過敏性及創(chuàng)傷性休克等。常用氫化考的松200500mg日加入補(bǔ)液中，或用地塞米松2040 mg日加入補(bǔ)液中。一般療程3天。8.糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)、臨床上常見的低鈉、低鉀、高鉀、代謝性酸中毒。9.糾正血容量：根據(jù)出血性休克及

4、非出血性休克分別補(bǔ)充血容量，同時(shí)參考中心靜脈壓的變化決定補(bǔ)液量。10.高壓氧療法：增加組織的獲氧量，減輕由于血液灌注量不足所造成的缺氧。11.動脈輸血：適用于大出血引起的嚴(yán)重休克，在靜脈輸血無效時(shí)。附：過敏性休克診斷及搶救標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)1.臨床表現(xiàn) 本病大都猝然發(fā)生；約半數(shù)患者在接受病因抗原(如接受藥物等)5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀，僅10%患者癥狀起于半小時(shí)后，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過程中出現(xiàn)本癥。過敏性休克有兩大特點(diǎn)：一是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到80/50mmHg以下，病人出現(xiàn)意識障礙；二是在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)，常有一些與過敏相關(guān)的癥狀。列述如下： (1)皮膚粘膜表現(xiàn) 往往是過敏性休克最早

5、且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和(或)血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、聲啞、甚而影響呼吸。(2)呼吸道阻塞癥狀 是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加、加上喉和(或)支氣管痙攣，患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以至因窒息而死亡。(3)循環(huán)衰竭表現(xiàn) 病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。 (4)意識方面的改變 往往先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦血缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識不清或完全喪失；還可以發(fā)生抽搐、肢體強(qiáng)直等。2.診斷 本病發(fā)生很

6、快，因此必須及時(shí)作出診斷。凡在接受(尤其)其他癥狀 比較常見的有刺激性咳嗽，連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。是注射后)抗原性物質(zhì)或某種藥物，或蚊蟲叮咬后立即發(fā)生全身反應(yīng)，而又難以藥品本身的藥理作用解釋時(shí)，就應(yīng)馬上考慮本病的可能。3.治療 必須當(dāng)機(jī)立斷，不失時(shí)機(jī)地積極處理。腎上腺素(adrenaline)是救治本病首選藥物。(1)立即停止進(jìn)入可疑的過敏原或致病藥物。結(jié)扎注射或蟲咬部位以上的肢體以減緩吸收，也可在注射或受蜇的局部以0.005%腎上腺素2-5ml封閉注射。(2)立即給0.1%腎上腺素，先皮下注射0.3-0.5，l，緊接著作靜脈穿刺注入0.1-0.2ml，繼以5

7、%葡萄糖液滴注，維持靜脈給藥暢通。在病程中可重復(fù)使用數(shù)次。一般經(jīng)過1-2次腎上腺素注射，多數(shù)病人休克癥狀在半小時(shí)內(nèi)均可逐漸回復(fù)。反之，若休克持續(xù)不見好轉(zhuǎn)，乃屬嚴(yán)重病例，應(yīng)盡早靜注地塞米松(dexamethasone)10-20mg，琥珀酸氫化可的松(hydrocortisone)200-400mg或甲基強(qiáng)的松龍(methylprednisolone)120-240mg靜滴。也可酌情選用藥效持久、副作用較小的抗休克藥物如去甲腎上腺素(norepinephtine)、阿拉明(aramine，間羥胺metaraminol)等，并及時(shí)補(bǔ)充血容量，首劑補(bǔ)液500ml可快速滴入，成人首日補(bǔ)液量一般可達(dá)30

8、00ml。(3)抗過敏及其它對癥處理，常用的是撲爾敏(chlorphrnamine)10mg或異丙嗪(promehazine，非那根phenergan)25-50mg，肌肉注射，平臥、吸氧，保持呼吸通暢。附：流程1 平臥或下肢抬高30度，保暖2 靜脈穿刺或切開輸液3 CVP或PEWP，BP監(jiān)測SaO24 吸氧5 留置導(dǎo)尿管6 鎮(zhèn)靜、止痛7 驗(yàn)血、止痛8 調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡9 必要時(shí)氣管切開血壓收縮壓12Kpa，脈壓2.7 Kpa，血壓下降20%脈搏細(xì)數(shù)循環(huán)改變（1）四肢濕冷 （2）尿量<25ml/h (3) 面色蒼白或紫紺煩躁，意識障礙補(bǔ)充血容量，706代血漿抗感染大劑量廣譜聯(lián)合應(yīng)用

9、抗生素清除感染灶腎上腺皮質(zhì)激素短期大劑量應(yīng)用氫化考的松糾正代謝性酸中毒，5%碳酸氫鈉縮血管藥物，腎上腺素和地塞米松，靜推血管活性藥物多巴胺阿拉明阿托品低右或706代血漿低右或706代血漿或平衡鹽，必要輸血急癥處理按照不同病因?qū)ΠY處理補(bǔ)充血容量抗過敏治療準(zhǔn)備手術(shù)靜脈輸液心源性過敏性感染性創(chuàng)傷性失血性明白原因病史體檢必要時(shí)腹腔或胸腔穿刺輸液反應(yīng)和急性過敏診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）1.致熱原反應(yīng)1.1診斷要點(diǎn)：臨床癥狀輕重不一，患者表現(xiàn)為寒戰(zhàn)，發(fā)熱，體溫可達(dá)39以上，伴有疲勞，常在輸液中1560分鐘內(nèi)發(fā)生，于半小時(shí)內(nèi)減輕。1.2治療：（1）停止輸該液體或減慢輸液速度；（2）異丙嗪25mg肌內(nèi)注

10、射；（3）必要時(shí)靜脈內(nèi)注射氫化可的松；（4）較嚴(yán)重者給以10%葡萄糖酸鈣10ml加入10%葡萄糖液100ml中靜滴；（5）保留原液體備檢；（6）必要時(shí)查血常規(guī),血培養(yǎng)等排除急性感染；2.過敏性皮疹2.1診斷要點(diǎn)：臨床表現(xiàn)各不相同，一般表現(xiàn)為蕁麻疹樣反應(yīng)或猩紅熱樣皮疹，多為I型或III型變態(tài)反應(yīng)所致。2.2治療：（1）暫停輸液，給予苯海拉明或異丙嗪等抗組胺藥物；（2）如30分鐘不能緩解，需停止輸液或有細(xì)菌污染 的可能。心肺復(fù)蘇術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）因藥物中毒、過敏等原因致病人心臟驟停時(shí)，須立即采取心肺復(fù)蘇術(shù)，切忌觀望等待，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。心肺復(fù)蘇術(shù)按以下步驟進(jìn)行：1.判斷心臟驟停：病人有突然

11、的意識喪失、大動脈搏動消失、心音消失即可確定診斷，不必等待心電圖檢查。2.緊急處理，患者仰臥，抬高下肢，解開衣領(lǐng)、衣扣和褲帶，挖出口中污物及嘔吐物。3.連接心電監(jiān)護(hù)儀，通知麻醉科插管，通知上級醫(yī)師，注意須與下面的步驟同時(shí)進(jìn)行。4.心前區(qū)捶擊心臟驟停后1分鐘內(nèi)進(jìn)行，用握拳的拳底肌肉部分，距胸壁2030cm，高度捶擊胸骨中部，可重復(fù)23次。5.胸外心臟按壓。（1）先在病人的背部墊一塊木板；（2）按壓部位：胸骨中下1/3交界處；（3）按壓姿勢與方法：術(shù)者以一掌的根部置于上述按壓部位，另一掌重疊于此掌背之上，其手指不應(yīng)加壓于病人胸部；按壓時(shí)兩肘伸直，用肩背部力量垂直向下，使胸骨下壓34cm左右，然后放

12、松，使掌根不離開胸壁；（4）按壓次數(shù)：60-80次/min，頭2-3分鐘可達(dá)100次/min。6.人工呼吸?？?口人工呼吸：術(shù)者一手托起病入下頜使其頭部后仰，另一手捏緊病人鼻孔，深吸一口氣，緊貼病人口部用力吹入，使其胸廓擴(kuò)張，吹畢立即松開鼻孔，讓病人胸廓自行回縮而將氣排除，如此反復(fù)進(jìn)行，1618次/min；口-鼻人工呼吸：不宜行口-口人工呼吸者可采用口-鼻人工呼吸，向鼻孔吹氣時(shí)，應(yīng)將口閉住，步驟同口口人工呼吸。若現(xiàn)場僅一個(gè)搶救者，應(yīng)胸外心臟按壓15次，人工呼吸2次，如有2個(gè)搶救者，則一個(gè)行胸外心臟按壓，另一個(gè)施行人工呼吸。一旦有關(guān)人員到達(dá)現(xiàn)場，即應(yīng)作氣管插管，必要時(shí)氣管切開。7.藥物治療：腎上

13、腺素：每次0510mg靜脈注射或心內(nèi)注射，必要時(shí)每隔510分鐘重復(fù)1次：心三聯(lián)：可酌情選用；利多卡因：酌情選用。8.除顫和人工心臟起搏。室顫所致者，立即除顫，首次電能250300焦?fàn)枺翌澆?xì)小者先予腎上腺素051.0mg靜脈注射后再電擊；心室停搏、無效室性自主心律可采取人工起搏器治療。9.復(fù)跳后的處理：（1）治療原發(fā)病；（2）維持酸堿平衡；（3）維持有效循環(huán)；（4）維持呼吸功能，必要時(shí)可用呼吸機(jī)治療；（5）防止再度發(fā)生心臟驟停；（6）防治腦水腫、腦損傷；（7）防治急性腎功能衰竭；（8）防止繼發(fā)感染。附：流程有效瞳孔回縮有睫毛反射面色好轉(zhuǎn)大動脈可觸及，血壓可測出（60-80mmHg），ECG證

14、實(shí)，心律失常消失防止復(fù)發(fā)心律失常，起搏器恢復(fù)有效心跳起搏心室纖顫加強(qiáng)濕化負(fù)壓吸痰口腔護(hù)理記出入量呼吸節(jié)律腦壓監(jiān)測1 人工低溫30322硫噴妥鈉0.52.0IVQid3.地塞米松10mg iv st4體液平衡5甘露醇250ml iv st 或高糖100ml iv6.能量合劑ATP，細(xì)胞色素C7吸氧8碳酸氫鈉呼吸頻率呼吸深度皮膚色澤血?dú)夥治龀睔饬课鼩鈮毫Ψ乐垢腥咎幚須庑胤乐拐`吸氣管切開人工呼吸氣管插管機(jī)械通氣電除顫心外按壓心臟停跳血壓、脈搏心電圖留置導(dǎo)尿管中心靜脈壓監(jiān)測處理監(jiān)測處理監(jiān)測 腦 肺 心電圖建立靜脈通道心外按壓處理 心消化道出血的搶救標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）1.臨床表現(xiàn) 消化道出血的臨床癥

15、狀取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，與患者的年齡、心腎功能等全身情況有關(guān)。1.1貧血 慢性消化道出血可能僅在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)有原因不明的缺鐵性貧血。較嚴(yán)重的慢性消化道出血患者可能出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)，如：疲乏困倦、軟弱無力、活動后氣促心悸、頭昏眼花及皮膚粘膜、甲床蒼白等。急性大出血后血紅蛋白、紅細(xì)胞可惡變化。但大量組織液滲入血管補(bǔ)充血容量后，血紅蛋白和紅細(xì)胞因稀釋而降低。1.2嘔血、黑便和便血 為消化道出血特征性臨床表現(xiàn)。急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血，如出血后血液在胃內(nèi)潴留時(shí)間較長，因經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色；如出血速度快而出血量多，嘔血的顏色呈鮮紅色。小量出血表現(xiàn)為糞便隱血試驗(yàn)陽

16、性。黑便或柏油樣便常提示上消化道出血。但如十二指腸部位病變的出血速度過快時(shí)，在腸道停留時(shí)間短，糞便顏色會變成紫紅色。右半結(jié)腸時(shí)出血時(shí)，糞便顏色為暗紅色；左半結(jié)腸及直腸出血，糞便顏色為鮮紅色。在空回腸及右半結(jié)腸病變引起小量出血時(shí)，也可有黑便。1.3失血性周圍循環(huán)衰竭 大量出血可致急性周圍循環(huán)衰竭。臨床上可出現(xiàn)頭昏、心悸、惡心、口渴、黑蒙或暈厥；皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷；按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白，且經(jīng)久不見恢復(fù)、靜脈充盈差，體表靜脈往往塌陷。病人感到疲乏無力，進(jìn)一步可出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安，甚至反應(yīng)遲鈍、意識模糊。1.4氮質(zhì)血癥 可分為腸源性、腎性和腎前性氮質(zhì)血癥3種。腸源性氮質(zhì)血癥

17、之大量出血后，血液中蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，致血液中氮質(zhì)升高；腎前性氮質(zhì)血癥是由于循環(huán)衰竭造成腎血流量暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過率和腎排泄功能降低，致氮質(zhì)貯留；腎性氮質(zhì)血癥是由于嚴(yán)重而持久的休克造成腎小管壞死，或失血更加重了原有腎病的腎臟損害，臨床上可出現(xiàn)少尿或無尿。1.5發(fā)熱 大量出血后，多數(shù)病人在24h內(nèi)常出現(xiàn)低熱，可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。同時(shí)應(yīng)注意尋找其它因素，如有無并發(fā)肺炎等、2.診斷 2.1消化道出血的識別 一般情況下嘔血和黑便常提示有消化道出血。少數(shù)大出血患者在臨床上尚未出現(xiàn)嘔血、黑便而首先表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭。直腸指

18、檢有助于較早發(fā)現(xiàn)尚未排出的血便。2.2出血量的估計(jì) 主要根據(jù)血容量減少所致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，特別是對血壓、脈搏的動態(tài)觀察，根據(jù)病人的血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及血細(xì)胞比容測定，也可估計(jì)失血程度。出血量達(dá)到5ml時(shí)，糞隱血試驗(yàn)可呈陽性反應(yīng)。當(dāng)出血量達(dá)50-70ml以上，可表現(xiàn)為黑便。出血量達(dá)300-500ml時(shí)，可表現(xiàn)為嘔血。嚴(yán)重出血者可導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭。當(dāng)出血量超過500ml，失血又較快時(shí)，患者可有頭昏、乏力、心動過速和血壓過低直至休克、周圍循環(huán)衰竭等表現(xiàn)。2.3出血是否停止的判斷 有下列臨床表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血，須及時(shí)處理反復(fù)嘔血，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑便次數(shù)增多，糞便稀薄，

19、糞色呈暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)積極補(bǔ)液輸血后未見明顯改善，或雖有好轉(zhuǎn)而有惡化。經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動，或稍有穩(wěn)定后再下降；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定與血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。2.4出血病因和部位診斷 （1）內(nèi)鏡檢查：是消化道出血定位、定性診斷的首選方法，可解決90%以上消化道出血的病因診斷。（2）X線鋇劑檢查：僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者。（3）血管造影：選擇性血管造影對急性、慢性或復(fù)發(fā)性消化道出血的診斷及治療具有重要作用。對確定下消化道出血的部位（特別是小腸出血）及病因更有幫助。（4）放射

20、性核素顯像：可發(fā)現(xiàn)0.05-0.12ml/min活動性出血的部位。（5）剖腹探查：各種檢查均不能明確原因時(shí)應(yīng)剖腹探查。術(shù)中內(nèi)鏡是明確診斷不明消化道出血，尤其是小腸出血的可靠方法。另外，可在術(shù)中行選擇性血管造影或亞甲藍(lán)（美藍(lán)），以幫助明確診斷。3.治療3.1一般治療 臥床休息；觀察神色與肢體皮膚是濕冷或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時(shí)尿量；保持靜脈通路并維持中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)窒息。大量出血者禁食，少量出血者可適當(dāng)進(jìn)流食。插胃管可幫助確定出血部位，了解出血狀況并可用冰鹽水洗胃；及時(shí)吸出胃內(nèi)容物；預(yù)防吸入性肺炎；灌注鋁鎂合劑或其他止血?jiǎng)?；鼻飼營養(yǎng)液3.2補(bǔ)充血容量 及時(shí)補(bǔ)

21、充和維持血容量，改善周圍循環(huán)，防治微循環(huán)障礙引起臟器功能障礙。防治代謝性酸中毒是搶救失血性休克的關(guān)鍵。以輸入新鮮全血最佳，在配血同時(shí)可先用50-100ml右旋糖酐40或右旋糖酐20靜注，同時(shí)適量滴注5%葡萄糖鹽水及10%葡萄糖液。有酸中毒時(shí)可用碳酸氫鈉靜脈滴注。但應(yīng)避免輸液量過多而引起急性肺水腫，以及對肝硬化門靜脈高壓的患者門靜脈壓力增加誘發(fā)再出血，輸入大量庫存血誘發(fā)肝性腦病的可能。3.3上消化道大出血的止血處理 （1）胃內(nèi)降溫 通過胃管以10-14水反復(fù)灌洗胃腔而使胃降溫。（2）口服止血?jiǎng)?采用血管收縮劑如去甲腎上腺素8mg加于生理鹽水或冰鹽水150ml分次口服，可使出血的小動脈收縮而止血。

22、此法不主張?jiān)诶夏耆耸褂?。?）抑制胃酸分泌和保護(hù)胃粘膜 H2受體拮抗劑入西米替?。╟imetidine）和質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑（omeprazole），對急性胃粘膜病變及消化性潰瘍出血具有良好的防治作用。西米替丁0.6g或法莫替丁（famotidine）20-40mg，每日1至2次靜滴，奧美拉唑40mg每日1至2次靜注。3.4內(nèi)鏡直視下止血 局部噴灑5%Monsell液（堿式硫酸鐵溶液），或1%腎上腺素液、凝血酶500-1000U經(jīng)內(nèi)鏡直視下局部噴灑，也可在出血病灶注射1%無水乙醇、高滲鹽水、腎上腺素或立止血。內(nèi)鏡直視下高頻點(diǎn)灼血管止血適用于持續(xù)性出血者。近年已廣泛開展內(nèi)鏡下激光治療，可適用

23、于各種原因的上消化道出血。3.5食管靜脈曲張破裂出血的非外科治療（1）氣囊壓迫：是一種有效的，但僅是暫時(shí)控制出血的非手術(shù)治療方法，可為進(jìn)一步搶救、治療贏得時(shí)間。（2）降低門脈壓力的藥物治療：可選用的藥物有血管收縮劑和血管舒張劑兩種血管加壓素及其衍生物，以垂體后葉素（pituitrin）應(yīng)用最普遍。劑量為0.2-0.4U/min。止血后每12小時(shí)堿0.1U/min，應(yīng)與硝酸甘油（nitroglycerin）聯(lián)合使用。本品衍生物有八肽加壓素、甘氨酰賴氨酸加壓素。生長抑素及其衍生物，人工合成的奧曲肽（善得定，sandostatin）靜脈緩慢推注100g，繼而每小時(shí)靜滴量為25g；或以0.6mg/d劑

24、量，分靜推、肌肉或皮下注射。另一種14肽生長抑素(施他寧，stilamin)先靜推250g，以后以250g/h連續(xù)靜滴維持。血管擴(kuò)張劑：不主張大量出血時(shí)用，與血管收縮劑合用或止血后預(yù)防再出血時(shí)用較好。常用硝苯吡啶（硝苯地平，nifedipine）與硝酸鹽類如硝酸甘油（nitroglycerin）等，有降低門脈壓力的作用。（3）內(nèi)鏡下硬化劑注射和圈扎術(shù)：既可控制急性出血，又可以治療食管靜脈曲張。4.下消化道大量出血的處理 基本措施是輸血、輸液、糾正血容量不足引起的休克，再針對下消化道出血的定位及病因診斷而作出相應(yīng)治療。5.手術(shù)處理5.1食管胃底靜脈曲張出血 經(jīng)非手術(shù)治療仍不能控制出血者，應(yīng)做緊急

25、靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，如能同時(shí)作門體靜脈分流手術(shù)或斷流術(shù)可能減少復(fù)發(fā)率。擇期門腔分流術(shù)的手術(shù)死亡率低，有預(yù)防性意義。由嚴(yán)重肝硬化引起者亦可考慮作肝移植術(shù)。5.2潰瘍病出血 當(dāng)上消化道持續(xù)出血超過48h仍不能停止；24h內(nèi)輸血1500ml仍不能糾正血容量、血壓不穩(wěn)；保守治療期間發(fā)生再次出血者；內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)有動脈活動出血而止血無效者，中老年患者原有高血壓、動脈硬化、出血不易控制者應(yīng)盡早行外科手術(shù)。心律失常的診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）1.診斷 心律失常性質(zhì)的確診大多要靠心電圖，但相當(dāng)一部分病人可根據(jù)病史和體征作出初步診斷。心律失常發(fā)作時(shí)的心電圖記錄是確診心律失常的重要依據(jù)。動態(tài)心電圖通過24h連續(xù)心電

26、圖記錄可能記錄到心律失常的發(fā)作、自主神經(jīng)系統(tǒng)對自發(fā)心律失常的影響、自覺癥狀與心律失常的關(guān)系，并評估治療效果。有創(chuàng)性電生理檢查，包括心臟激動程序圖的繪制和程序電刺激，能記錄到心電圖不能顯示的希氏束或旁束，測試正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)和房室的電生理性能顯示房室活動間關(guān)系，確定心律失常性質(zhì)及其起源部位。有創(chuàng)性電生理檢查已被公認(rèn)為大多數(shù)快速心律失常診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于心電圖不能肯定其臨床意義的任何心律失常。2.治療 心律失常的治療應(yīng)包括發(fā)作時(shí)治療與預(yù)防發(fā)作。除病因治療外，尚可分為藥物治療和非藥物治療兩方面。2.1病因治療 包括糾正心臟的病理改變、調(diào)整異常病理生理功能（如冠狀動脈狹窄、泵功能不全、自主神經(jīng)張力改

27、變等），以及去除導(dǎo)致心律失常發(fā)作的其他誘因（如電解質(zhì)失調(diào)、藥物不良副作用等）。2.2藥物治療 治療緩慢心律失常一般選用增強(qiáng)心肌自律性和（或）加速傳導(dǎo)的藥物，如交感神經(jīng)藥（異丙腎上腺素等）、迷走神經(jīng)抑制藥（阿托品）或堿化劑（乳酸鈉或碳酸氫鈉）。治療快速心律失常則選用減慢傳導(dǎo)和延長不應(yīng)期的藥物，乳迷走神經(jīng)興奮劑（新思的明、洋地黃制劑）、擬交感神經(jīng)藥間接興奮迷走神經(jīng)（甲氧明、苯福林）或抗心律失常藥物。2.3非藥物治療 包括機(jī)械方法興奮迷走神經(jīng)、心臟起搏器、電復(fù)律、電除顫、射頻消融和冷凍或激光消融以及手術(shù)治療。反射性興奮迷走神經(jīng)的方法有壓迫眼球、按摩頸動脈竇、捏鼻用力呼氣和摒住氣等。心臟起搏器多用于治

28、療緩慢心律失常，亦用于治療折返性快速心律失常和心室顫動。直流電復(fù)律和電除顫分別用于終止異位快速心律失常發(fā)作和心室顫動，同步電復(fù)律適用于心房撲動、心房顫動、室性和室上性心動過速的轉(zhuǎn)復(fù)；治療心室撲動或心室顫動時(shí)則用非同步直流電除顫。導(dǎo)管消融（catheter ablation）術(shù)已被公認(rèn)是無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的陣發(fā)性室上性心動過速、預(yù)激綜合征、單一形室性心動過速患者首選治療方法之一；植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter-defibrillator；ICD）經(jīng)改良后，除電復(fù)律和除顫外尚具有抗心動過速起搏終止室性心動過速與雙腔起搏功能，對心臟驟停和（或）持續(xù)發(fā)作性室性心

29、動過速的二級預(yù)防，ICD的療效明顯優(yōu)于抗心律失常藥物，也是被公認(rèn)為不可逆病因所致心臟驟?；颊叩氖走x治療。附： 各型心律失常診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）一、過早搏動 1.診斷要點(diǎn)（1）有心悸、心前區(qū)不適、心跳停歇感。（2）心臟聽診有心搏提前，其后有較長的間歇。（3）功能性早搏，運(yùn)動可消失；器質(zhì)性早搏，運(yùn)動可使早搏增多。（4）心電圖檢查：P波提前出現(xiàn)，其后跟隨QRS波群及T波，并重疊于前一個(gè)心動T波之上，房性QRS波群及T波提前出現(xiàn)且前無竇性P波，此QRS波群寬大畸形，T波與主波句相反，QRS時(shí)間大于0.12秒，此為室性早搏。2.治療要點(diǎn)2.1房室早搏 （1）心得安10mg，每日3次。（2）地

30、高辛0.25mg，每日1次。（3）安定2.5mg，每日3次。2.2室性早搏（1）慢心律100mg，每日3次。（2）心律平100mg，每日3次。（3）低鉀者用氯化鉀口服或靜點(diǎn)。二、陣發(fā)性室上性心動過速1.診斷要點(diǎn)（1）突然發(fā)生，突然消失，心率可達(dá)160-220次/分。（2）有心悸，眩暈，嚴(yán)重者可引起心衰。（3）心電圖檢查：心室率160-220次/分。心律規(guī)則； QRS形態(tài)為室上性，與竇性下傳者相同；P'波形態(tài)異常。2.治療要點(diǎn)（1）壓迫頸動脈或眼球，有效應(yīng)立即停止，但老年人不宜用。（2）西地蘭0.4-0.3mg稀釋于25%葡萄糖20ml中靜脈緩慢注射，無效時(shí)，1-2時(shí)后再給0.4mg。（

31、3）異搏停10mg稀釋于25%葡萄糖液40ml中靜脈緩慢注射。三、陣發(fā)性室性心動過速1.診斷要點(diǎn)（1）突然發(fā)生，突然消失，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克，心前區(qū)疼痛。心率可達(dá)150-200次/分。（2）心電圖檢查：心室率105-200次/分；心律大致規(guī)則；QRS形態(tài)畸形，時(shí)間>0.12秒，T波與主波方向相反。P波為竇性與QRS之間無固定關(guān)系。2.治療要點(diǎn)（1）利多卡因：首劑50mg稀釋后緩慢靜注，如無效，5-10分鐘可重復(fù)，共2-3次。1-4mg分靜滴。（2）胺碘酮；5-10mg/kg稀釋后靜脈緩注。四、心房纖維顫動1.診斷要點(diǎn)（1）有心悸，胸悶，嚴(yán)重者有心力衰竭癥狀。（2）心電圖檢查無P波，代之以一

32、系列不規(guī)則的小“f”波，頻率為350-700次/分；QRS呈室上性波形，心室率完全不規(guī)則。2.治療要點(diǎn)（1）如心房顫動而心室率不快無心力衰竭者不需要治療，反之應(yīng)予洋地黃治療，使心率減為70-80次/分。（2）如有預(yù)激綜合癥伴發(fā)房顫則禁用洋地黃，可試用利多卡因靜注。五、心房撲動1.診斷要點(diǎn)（1）有心悸，氣急，心前區(qū)悶感，個(gè)別病人可有暈厥。（2）心電圖檢查無P波，代之以鋸齒樣“F”波，波形大小相同，頻率規(guī)則，約250-350次/分；QRS波形呈室上性波形，F(xiàn)與QRS往往呈2:1，3:1，4:1等傳導(dǎo)。2.治療要點(diǎn)（1）用西地蘭靜注，首劑0.4mg-0.8mg，以后每4小時(shí)0.4mg，總量1.2mg

33、-1.6mg。（2）病情輕時(shí)用口服地高辛，首劑0.5mg，以后每4小時(shí)0.25mg，3-4次。（3）有條件者可用電擊。六、房室傳導(dǎo)阻滯1.診斷要點(diǎn)（1）度無自覺癥狀。（2）度有心悸，乏力，頭暈。（3）度有眩暈，乏力或暈厥，心衰，心搏慢而規(guī)則，每分鐘20-40次。（4）心電圖檢查度為P-R間期延長超過0.20秒以上，無心室脫落。度：型（莫氏型）：P-R間期隨每一次心跳逐漸延長，直至心室搏動脫落一次為止，隨后P-R間期又行縮短，再逐跳延長，如此周而復(fù)始進(jìn)行，稱為文氏現(xiàn)象。型（莫氏型）：P-R間期正常或延長與QRS波沒有固定關(guān)系，擔(dān)有間斷的室脫落（呈21，32傳導(dǎo)阻滯）。度：心房，心室各自激動，彼此

34、無關(guān)，心房率較心室率快，心室率每分鐘在40次或40次以下，QRS波時(shí)間可正?；蛟鰧?，至0.12秒以上。2.治療要點(diǎn)（1）心率在50次/分以上，無自覺癥狀者，可不進(jìn)行特殊治療。（2）無心力衰竭時(shí)不宜洋地黃，禁用異搏停，奎尼丁及鉀鹽。（3）心率低下每分鐘50次，可選用以下加速心室率及預(yù)防阿一斯綜合癥。麻黃素：每次25mg，每日3-5次，口服。阿托品：每次0.6mg，每日3-5次，口服。異丙腎上腺素：舌下含用10mg每2-6小時(shí)一次，或1mg溶于5%葡萄糖液中每分鐘10-20滴。藥物治療無效時(shí)，可用人工心臟起搏器治療啊一斯綜合癥發(fā)生。急性心肌梗死診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）1.診斷 根據(jù)典型的臨

35、床表現(xiàn)、特征性的心電圖改變和實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，診斷本病并不困難。無痛的病人，診斷較困難。凡老病人突發(fā)休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、上腹脹痛或嘔吐等表現(xiàn)而原因未明者，或原有高血壓而血壓突然降低且無原因可尋者，手術(shù)后發(fā)生休克但排出出血等原因者，都應(yīng)想到心肌梗死的可能。此外年老病人有較重而持久的胸悶或胸痛者，即使心電圖無特征性改變，也應(yīng)考慮本病的可能。都宜先按急性心肌梗死處理，并在短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行心電圖觀察和血清心肌酶譜或肌鈣蛋白等測定，以確定診斷。2.治療 2.1預(yù)防冠心病 心肌梗死病人長期口服小劑量的阿司匹林（asipirin）0.05-0.6g/d或雙嘧達(dá)莫（dipyridamole）50mg，3

36、次/d或噻氯匹啶（ticlopidine）250mg/d對抗血小板的凝集和黏附，被認(rèn)為有預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)的作用。2.2及時(shí)而積極地治療先兆癥狀 先兆癥狀的出現(xiàn)可能為心肌梗死瀕臨的表現(xiàn)，宜建議病人祝愿，及時(shí)而積極地按治療不穩(wěn)定型心絞痛的措施處理，可減少這些病人發(fā)生心肌梗死的機(jī)會。2.3心肌梗死急性期的治療（1）休息（2）吸氧：最初2-3天內(nèi)，間斷或持續(xù)地通過鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。（3）監(jiān)測措施：進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測，必要時(shí)還監(jiān)測血流動力變化5-7天。（4）護(hù)理措施nitroglycerin）1mg溶于5%葡萄糖100ml中靜滴10-50g/min，或二硝酸異山梨醇（isosorbide di

37、nnitrate）10mg溶于5%葡萄糖液100ml中靜滴30-100g/min，但均需監(jiān)測血壓變化。中藥可用蘇冰滴丸、蘇合香丸、冠心蘇合丸或?qū)捫赝韬没蚩诜?，或?fù)方丹參注射液2-4ml加入50%葡萄糖液40ml中靜注，或8-16ml加入50%葡萄糖液或低分子右旋糖酐500ml中靜滴。發(fā)病6h，相鄰兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV，年齡70歲，而無近期活動性出血、中風(fēng)、出血傾向、糖尿病視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重高血壓和嚴(yán)重肝腎功能障礙等禁忌癥者。（1）溶解血栓療法 先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間和血型，配血備用。常用尿激酶（UK）在30min內(nèi)靜滴100萬U-150萬U；或冠狀動脈內(nèi)注入4萬U，繼以

38、0.4萬U-0.8萬U/min的速度注入，血管再通后用量減半，繼續(xù)注入30-60min，總量50萬U左右。鏈激酶或重組鏈激酶（SK或rSK）150萬U靜滴，在30-60min內(nèi)滴完；或冠脈內(nèi)給藥先注入2萬U，繼以0.2萬U-0.4萬U/min的速度注入共30min，總量25萬U40萬U。用藥前半小時(shí)宜用異丙嗪25mg肌注，并用地塞米松5mg同時(shí)滴注以防寒戰(zhàn)發(fā)熱反應(yīng)。重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue-type plasminagen activator；rtPA）在90min內(nèi)靜脈注入100mg，先靜脈注入15mg，繼而30min內(nèi)靜滴50mg，其后60min再滴入

39、35mg；冠狀動脈內(nèi)用藥量減半。單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑（SCUPA）先靜推20mg，繼而60mg靜滴60min滴完。甲氧苯基化纖溶酶原鏈激酶復(fù)合物（APSAC）一次靜推30mg。還有rPA、nPA、TNK-tPA、SAK（葡激酶）等用藥前服阿司匹林300mg/d，3天后改為50mg/d長期服用。溶栓后每4-6h測凝血時(shí)間和血纖維蛋白原，當(dāng)凝血時(shí)間恢復(fù)至正常對照值的1.5-2.0倍和血纖維蛋白原1000mg/L時(shí)，給予肝素5000U肌注，繼而500-1000U/h靜滴，并調(diào)節(jié)劑量保持凝血時(shí)間在正常值的2倍，5-7天后停用。臨床上如出現(xiàn)：2h內(nèi)胸痛解除，2h內(nèi)抬高的ST段恢復(fù)或每半小時(shí)比較ST

40、段回降50%，血清心肌酶CPK-MB峰值提前于發(fā)病后14h內(nèi)出現(xiàn)，2h內(nèi)出現(xiàn)室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯時(shí)，間接提示心肌已得到再灌注。（2）經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù) 經(jīng)溶栓治療，冠狀動脈再通后又再堵塞，或雖再通但仍有重度狹窄者，可緊急施行本術(shù)擴(kuò)張病變血管或隨后再安置支架。（1）一般處理和監(jiān)護(hù)：吸氧、保暖，密切注意血壓、尿量、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管壓和心排血量的變化，隨時(shí)調(diào)整治療措施。（2）補(bǔ)充血容量（3）應(yīng)用血管收縮藥 經(jīng)補(bǔ)液后收縮壓仍低于80mmHg，而肺毛細(xì)血管壓和心排血量正常時(shí)，可使用本類藥物如多巴胺（dopamine）、多巴酚丁胺（dobutamine）、間羥胺（metaraminol）、

41、去甲腎上腺素（norepinephrine）等。（4）應(yīng)用血管擴(kuò)張藥 應(yīng)在血流動力學(xué)嚴(yán)密監(jiān)測下謹(jǐn)慎使用，可選用硝酸甘油（nitroglycerin）或二硝酸異山梨醇（isosorbide dinnitrate）、硝普鈉（sodium nitroprusside）、酚妥拉明（phentolamine）等。（5）強(qiáng)心甙和腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 （6）糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂、避免腦缺血和保護(hù)腎功能（7）輔助循環(huán)和介入或外科手術(shù)pethidine）和利尿劑為主，亦可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的后負(fù)荷或用多巴酚丁胺（dobutamine）治療。（1）促進(jìn)心肌代謝藥物：維生素C（3-4g）、輔酶A（50-100U）、維生素B6